陳洪文，秦志均，趙石蓉，王宏

（雅安市中醫(yī)醫(yī)院 1.麻醉科，2.骨科，四川 雅安 625000）

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)因手術(shù)切口長(zhǎng)、部位較深，對(duì)患者具有較大的創(chuàng)傷性，加上術(shù)后往往需要盡早進(jìn)行功能鍛煉。因此，完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)這類患者意義重大；且對(duì)老年患者群體而言，由于其自身機(jī)體功能的減弱，在進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)，因大面積手術(shù)創(chuàng)傷和出血，更易引發(fā)術(shù)中并發(fā)癥[1]。因此除良好的手術(shù)麻醉外，有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛也十分重要。本文對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的老年患者進(jìn)行研究，探討連續(xù)腰叢阻滯用于這類患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2017年11月雅安市中醫(yī)醫(yī)院收治的48 例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的老年患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組，每組24 例。對(duì)照組采用靜脈自控鎮(zhèn)痛（patient-controlled intravenous analgesia,PCIA），研究組采用連續(xù)腰叢阻滯鎮(zhèn)痛[2]。對(duì)照組男性11 例，女性13 例；年齡60 ～82 歲，平均（63.2±4.2）歲。研究組男性14 例，女性10 例；年齡62 ～81 歲，平均（64.2±5.7）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)： ①年 齡≥60 歲；②無(wú)椎管內(nèi)麻醉（鞘內(nèi)伴有嗎啡）、全身麻醉禁忌證；③無(wú)語(yǔ)言交流障礙，有較好的理解能力；④積極配合醫(yī)院治療；⑤無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)疾??；⑥無(wú) 骨質(zhì)疏松；⑦自愿參與本研究并同意隨訪[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①有精神病史、風(fēng)濕、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史； ②心、肝、腎、肺等功能異常；③1 個(gè)月內(nèi)有感染病史；④理解能力存在嚴(yán)重障礙或依從性差；⑤因其他原因出現(xiàn)中斷治療視為無(wú)效[4]。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組年齡、性別等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組術(shù)前對(duì)患者行椎管內(nèi)麻醉，患者取側(cè)臥位，穿刺成功后送入麻醉針，麻醉針內(nèi)含無(wú)防腐劑的嗎啡，手術(shù)結(jié)束前30 min 停止對(duì)患者進(jìn)行注藥。術(shù)后采用PCIA 鎮(zhèn)痛。PCIA 鎮(zhèn)痛藥劑量共100 ml，其中芬太尼10μg/ml，曲馬多8 mg/ml，氟哌利多50μg/ml。 首次負(fù)荷劑量2 ml，維持量1 ml/h，鎖定時(shí)間11 min[5]。當(dāng)患者不能耐受疼痛時(shí)，按壓PCA 泵，1.8 ml/次[6]。

1.2.2 研究組連續(xù)腰叢阻滯鎮(zhèn)痛，術(shù)前麻醉方法同對(duì)照組。術(shù)中患者取側(cè)臥位，采用神經(jīng)刺激儀對(duì)連續(xù)腰叢或者股神經(jīng)阻滯進(jìn)行定位；然后采用神經(jīng)刺激儀和10 mm 長(zhǎng)針對(duì)患者進(jìn)行連續(xù)腰叢阻滯鎮(zhèn)痛，垂直進(jìn)針，進(jìn)針后觸及第4 腰椎橫突后再繼續(xù)進(jìn)針2 cm，調(diào)整針尖方向，電流選用1 mA[7]，對(duì)患者的股四頭肌進(jìn)行誘導(dǎo)，直到出現(xiàn)其收縮伴髕骨跳動(dòng)，再將電流調(diào)整至0.5 mA，若此時(shí)股四頭肌還有反應(yīng)，則將針頭偏向尾側(cè)置管。如若長(zhǎng)針穿刺過(guò)程中＞8 cm 仍然遇到骨質(zhì)，則可改變穿刺方向繼續(xù)進(jìn)行穿刺[8]。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 治療效果通過(guò)Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表[9]評(píng)價(jià)患者治療前后的關(guān)節(jié)功能情況，滿分為100 分： ≥90 分為優(yōu)；70 ～89 分為良；＜70 分為差。

1.3.2 不良反應(yīng)發(fā)生率不良反應(yīng)發(fā)生情況包括惡心、嘔吐、尿潴留、瘙癢及頭暈。不良反應(yīng)發(fā)生率=不良反應(yīng)例數(shù)/總例數(shù)×100%[10]。

1.3.3 膝關(guān)節(jié)臨床表現(xiàn)和功能采用美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分（American knee society knee score,AKS）[11]對(duì)患者治療前后膝關(guān)節(jié)的臨床表現(xiàn)和功能進(jìn)行評(píng)估，臨床表現(xiàn)包括疼痛、活動(dòng)度和穩(wěn)定性。功能評(píng)分主要為行走能力和上下樓梯。滿分為100 分： ＜60 分為差；60 ～69 分為中；70 ～84 分為良；85 ～100 分為優(yōu)。分別于術(shù)前及術(shù)后3、6 和12 個(gè)月進(jìn)行隨訪并記錄。

1.3.4 疼痛度采用視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale,VAS）進(jìn)行疼痛評(píng)估： ①0 分為無(wú)痛；②＜3 分 為有輕微疼痛，但患者能夠忍受；③4 ～6 分為患者疼痛，但在患者承受范圍內(nèi)，影響睡眠質(zhì)量；④7 ～10 分為患者疼痛強(qiáng)烈，難以忍受[12]。分別于術(shù)前及術(shù)后1、3 和6 個(gè)月進(jìn)行隨訪并記錄。

1.3.5 髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度主要檢測(cè)患者髖關(guān)節(jié)括屈曲、外展、內(nèi)收及外旋4 個(gè)指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料以等級(jí)表示，比較用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較

研究組與對(duì)照組治療后髖關(guān)節(jié)功能Harris 評(píng)分優(yōu)、良及差等級(jí)比較，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），研究組優(yōu)、良等級(jí)高于對(duì)照組。兩組髖關(guān)節(jié)功能Harris 評(píng)分優(yōu)良率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），研究組高于對(duì)照組。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療效果比較 （n =24）

2.2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

研究組與對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.400，P=0.020），研究組低于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

表2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 （n =24）

2.3 兩組治療前后AKS 評(píng)分比較

研究組與對(duì)照組術(shù)前及術(shù)后3、6 和12 個(gè)月的AKS 評(píng)分比較，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果： ①不同時(shí)間點(diǎn)AKS 評(píng)分有差別（F=15.842，P=0.000）；②兩組AKS評(píng)分有差別（F=6.124，P=0.025），研究組術(shù)后3、6 和12 個(gè)月 的AKS 評(píng)分較對(duì)照組高；③兩組AKS 評(píng)分變化趨勢(shì)有差別（F=15.024，P=0.000）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組治療前后VAS 評(píng)分比較

研究組與對(duì)照組術(shù)前及術(shù)后1、3 和6 個(gè)月VAS評(píng)分比較，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果： ①不 同時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分有差別（F=16.324，P=0.000）；②兩組VAS 評(píng)分有差別（F=8.412，P=0.018），研究組術(shù)后1、3 和6 個(gè)月的VAS 評(píng)分較對(duì)照組低；③兩組VAS 評(píng)分變化趨勢(shì)有差別（F=16.482，P=0.000）。見(jiàn)表4。

2.5 兩組髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

研究組與對(duì)照組髖關(guān)節(jié)屈曲、外展、內(nèi)收及外旋活動(dòng)度比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），研究組優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表5。

表3 兩組治療前后AKS 評(píng)分比較 （n =24，±s）

表3 兩組治療前后AKS 評(píng)分比較 （n =24，±s）

注： ①與術(shù)前比較，P ＜0.05；②與術(shù)后3個(gè)月比較，P ＜0.05；③與術(shù)后6個(gè)月比較，P ＜0.05。

組別 術(shù)前 術(shù)后3 個(gè)月 術(shù)后6 個(gè)月 術(shù)后12 個(gè)月對(duì)照組 48.6±10.1 55.3±4.3① 64.2±3.5①② 78.3±6.1①②③研究組 47.5±9.2 60.2±5.4① 77.5±6.2①② 92.2±7.5①②③

表4 兩組治療前后VAS 評(píng)分比較 （n =24，±s）

注： ①與術(shù)前比較，P ＜0.05；②與術(shù)后1個(gè)月比較，P ＜0.05；③與術(shù)后3 個(gè)月比較，P ＜0.05。

組別 術(shù)前 術(shù)后1 個(gè)月 術(shù)后3 個(gè)月 術(shù)后6 個(gè)月研究組 7.1±1.5 4.3±1.4① 1.1±0.3①② 0.6±0.2①②③對(duì)照組 7.0±1.3 6.0±1.2① 5.6±0.5① 4.8±0.8①③

表5 兩組髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 [n =24，（°），±s]

表5 兩組髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 [n =24，（°），±s]

組別 屈曲 外展 內(nèi)收 外旋對(duì)照組 90.6±15.9 15.4±13.0 17.2±9.6 21.1±9.6研究組 120.7±11.1 35.9±4.2 31.2±3.6 41.6±2.3 t 值 7.604 7.351 6.689 10.173 P 值 0.000 0.000 0.000 0.0000

3 討論

髖關(guān)節(jié)疾病屬于骨科疾病，隨著人口老齡化、老年人骨質(zhì)疏松等原因，近年來(lái)該病的發(fā)病率不斷上升，其臨床癥狀主要為局部疼痛、下肢畸形及髖關(guān)節(jié)前后脫位，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)盆腔內(nèi)大出血、骨盆環(huán)斷裂及神經(jīng)損傷等，對(duì)老年人的正常生活造成了巨大威脅[13]。所以一經(jīng)確診，應(yīng)當(dāng)及時(shí)治療，對(duì)于癥狀較輕的患者可以進(jìn)行保守治療，防止移位，避免股骨頭脫出；對(duì)于癥狀嚴(yán)重的患者，需要在骨折后3 ～10 d 內(nèi)行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，使關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，形成復(fù)位。雖然手術(shù)治療效果良好，臨床價(jià)值較高，但是手術(shù)后會(huì)出現(xiàn)強(qiáng)烈的疼痛，通常會(huì)對(duì)患者的精神和心理造成影響，尤其是老年患者，因其身體機(jī)能變?nèi)醯仍颍瑢?duì)疼痛往往較難承受；此外，由于疼痛導(dǎo)致患者在術(shù)后不敢鍛煉，容易出現(xiàn)肺血栓、靜脈血栓及關(guān)節(jié)強(qiáng)度變硬等并發(fā)癥。因此，有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛至關(guān)重要[14]。

本研究結(jié)果顯示，研究組治療后髖關(guān)節(jié)功能Harris 評(píng)分優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組，而不良反應(yīng)率明顯低于對(duì)照組。提示連續(xù)腰叢阻滯麻醉方法可以有效地提高髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床療效，且更為安全，這與左曉琳等[15]研究結(jié)果一致。兩組術(shù)后疼痛情況均較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，且采用連續(xù)腰叢阻滯的研究組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的疼痛度明顯低于對(duì)照組。提示與PICIA 鎮(zhèn)痛相比，連續(xù)腰叢阻滯麻醉的鎮(zhèn)痛效果更加顯著、持久和有效。其顯著的鎮(zhèn)痛效果主要是因?yàn)檫B續(xù)腰叢神經(jīng)阻滯了髖關(guān)節(jié)所支配的手術(shù)區(qū)域；同時(shí)椎管內(nèi)麻醉阻斷了神經(jīng)傳遞，從而有效地抑制患者的疼痛，使疼痛感大大降低[16]。兩組治療前AKS 評(píng)分無(wú)明顯區(qū)別，而兩組治療后評(píng)分均顯著提高且研究組不同時(shí)間點(diǎn)AKS評(píng)分顯著高于對(duì)照組，表明連續(xù)腰叢阻滯用于老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床效果較好，可以顯著提高患者的行動(dòng)能力。這可能是因?yàn)檫B續(xù)腰叢神經(jīng)阻滯可以降低老年患者對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷的內(nèi)分泌效應(yīng)，血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，從而達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果。由于患者的疼痛感降低，有利于患者進(jìn)行早期功能鍛煉，因此可進(jìn)一步改善患者術(shù)后的髖關(guān)節(jié)功能。本研究結(jié)果還顯示，研究組屈曲、外展、內(nèi)收及外旋活動(dòng)度明顯優(yōu)于對(duì)照組，也證實(shí)了這一點(diǎn)。

在實(shí)際臨床中，對(duì)于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者而言，除了要根據(jù)患者實(shí)際情況選擇合適的鎮(zhèn)痛方式外，還需要注意要小心開(kāi)展術(shù)后各種活動(dòng)，盡量保持外展、輕度屈曲位、外旋等?；颊咚X(jué)時(shí)盡量將梯形枕頭夾在雙下肢之間，最好固定3 ～6 個(gè)月。患者術(shù)后24 h內(nèi)禁止服用或注射抗生藥物；術(shù)后鎮(zhèn)痛完畢后，醫(yī)護(hù)人員要及時(shí)記錄患者的各項(xiàng)身體指標(biāo)，時(shí)刻觀察患者的生命體征。本研究存一些局限性，如研究樣本量較少，隨訪時(shí)間較短，觀察指標(biāo)有限等。因此后期需要繼續(xù)開(kāi)展大樣本、多中心的相關(guān)研究，以進(jìn)一步證實(shí)連續(xù)腰叢阻滯對(duì)于老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床效果。

綜上所述，連續(xù)腰叢阻滯用于老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好，臨床價(jià)值較高，值得臨床推廣。