楊彥平，李海燕，劉國

（陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院 1.腎內(nèi)科，2.老年病科，陜西 咸陽 712000）

終末期腎病被稱為腎功能衰竭尿毒癥期，腎臟不能進(jìn)行有效濾過、重吸收等代謝過程，導(dǎo)致機(jī)體電解質(zhì)、水、酸堿平衡紊亂等[1-2]。有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球終末期腎病患者基數(shù)增長迅速[3]，其中人口老齡化的改變導(dǎo)致老年終末期腎病患病率不斷升高[4]。持續(xù)腎臟替代治療是治療終末期腎病最有效的手段，其中腹膜透析（peritoneum dialysis,PD）、血液透析（Hemodialysis,HD）是最常用的治療方式。PD 選取患者自身腹膜做為透析膜進(jìn)行持續(xù)超濾，操作方式簡單、費(fèi)用較低，且更符合患者生理狀態(tài)，還能改善機(jī)體細(xì)胞免疫功能及貧血狀態(tài)[5]。而目前HD 技術(shù)臨床更傾向高通量血液透析(high flux hemodialysis,HFHD)，其具有更大的透析膜孔徑，提高了透析膜的透水性；并利用反超濾原理，HFHD 可更好地清除大、中分子毒素，從而更有利于清除炎癥介質(zhì)[6]。老年終末期腎病患者存在各種生理病理因素，常合并氧化應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體免疫功能下降，而PD、HFHD 做為終末期腎病患者長期治療的手段，目前該方面的研究較少。為有效改善老年終末期腎病患者氧化應(yīng)激狀態(tài)、機(jī)體免疫功能，本研究旨在比較PD、HFHD 的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2018年6月在陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院腎內(nèi)科血液凈化中心進(jìn)行規(guī)律透析治療的維持性透析患者140 例作為研究對象。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為PD 組和HFHD 組，每組70 例。PD 組男性37 例，女性33 例；年齡60 ～82 歲，平均（66.33± 6.92） 歲；體重指數(shù)（BMI）24.16 ～30.04 kg/m2，平均（25.37±1.99）kg/m2；腎小球腎炎腎病21 例，糖尿病腎病19 例，高血壓腎病17 例，其他13 例。HFHD 組男性36 例，女性34 例；年齡61 ～78 歲，平均（64.61±8.53）歲；BMI 24.09 ～29.75 kg/m2，平均（25.54±2.06）kg/m2；腎小球腎炎腎病19 例，糖尿病腎病20 例，高血壓腎病19 例，其他12 例。納入標(biāo)準(zhǔn)： ①年齡≥60 歲；②確診為終末期腎病，維持性透析治療≥3 個月；③愿意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①合并嚴(yán)重肝、腎功能衰竭，嚴(yán)重的心腦血管、感染性疾??；②合并惡性腫瘤，進(jìn)行放化療影響機(jī)體免疫功能；③中途退出；④存在嚴(yán)重精神疾患，無法進(jìn)行有效配合。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。兩組一般資料比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 材料與儀器采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定氧化應(yīng)激水平指標(biāo)，具體操作根據(jù)試劑盒說明書進(jìn)行。采用美國BD 公司FACS Calibur 流式細(xì)胞儀檢測相關(guān)細(xì)胞免疫功能指標(biāo)。

1.2.2 治療方法PD 組： 先實(shí)施手術(shù)留置PD 導(dǎo)管，再進(jìn)行非臥床PD，透析液選用生理鈣PD 液（美國百特公司生產(chǎn)），透析液濃度調(diào)整由患者超濾量決定。PD 更換4 次/d 透析液，每次2 L 透析液。HFHD 組： 先建立動靜脈內(nèi)瘺透析通路，透析器選取FX60 型聚砜膜中空纖維透析器（德國費(fèi)森尤斯公司），透析器膜面積為1.3 m2，超濾系數(shù)為40 ml/（mmHg·h·m2）。透析液選用碳酸氫鹽置換液，血流量一般為250 ～350 ml/min，透析液流量為500 ～600 ml/min，肝素抗凝，根據(jù)患者病情每周進(jìn)行1 ～3 次床旁透析，持續(xù)約4 h/次達(dá)到目標(biāo)脫水量。取透析治療前和治療后6 個月的動脈血5 ml，分離血清，置于-70℃冰箱保存?zhèn)錂z。

1.3 觀察指標(biāo)

①兩組患者透析前后氧化應(yīng)激狀態(tài)情況，包括血清超氧化物歧化酶（superoxide dismutase,SOD）、谷胱甘肽氧化物酶（glutathione peroxidase,GSH-Px）及血清丙二醛（Malondialdehyde,MAD）。②兩組患者治療前后免疫功能情況，包括CD+4、CD+3、CD+8 及CD+4/CD+8。③觀察兩組患者透析治療期間心血管意外、腦血管意外、感染及營養(yǎng)不良等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件.計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后氧化應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)的差值比較

兩組治療前后SOD、GSH-Px 及MAD 的差值比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），HFHD 組高于PD 組。見表1。

表1 兩組治療前后氧化應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)的差值比較（n=70，±s）

表1 兩組治療前后氧化應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)的差值比較（n=70，±s）

組別 SOD/（nU/ml） GSH-Px/（u/L） MAD/（nmol/ml）PD 組 6.01±1.01 26.33±1.09 0.71±0.08 HFHD 組 9.78±1.36 54.24±1.04 1.32±0.09 t 值 18.620 -154.997 -42.383 P 值 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組治療前后免疫功能相關(guān)指標(biāo)的差值比較

兩組治療前后CD+4、CD+3 及CD+4/CD+8 的差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），HFHD 組高于PD 組。兩組治療前后CD+8 的差值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后細(xì)胞免疫功能相關(guān)指標(biāo)的差值比較（n=70，%，±s）

表2 兩組治療前后細(xì)胞免疫功能相關(guān)指標(biāo)的差值比較（n=70，%，±s）

組別 CD+4 CD+3 CD+8 CD+4/CD+8 PD 組 9.78±1.36 4.48±0.75 1.08±0.28 0.28±0.01 HFHD 組 13.37±1.06 10.01±1.01 1.11±0.19 0.41±0.03 t 值 -17.419 -36.778 -0.742 -34.395 P 值 0.000 0.000 0.230 0.000

2.3 兩組患者治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較

透析治療期間，兩組患者心血管意外、腦血管意外、感染和營養(yǎng)不良的發(fā)生率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n=70，例（%）]

3 討論

終末期腎病患者腎功能明顯下降，尤其腎小球?yàn)V過率常＜15 ml/（min·1.73m2），導(dǎo)致機(jī)體大量毒素蓄積于體內(nèi)，患者可表現(xiàn)各種臨床癥狀，如顏面部水腫、皮膚色素沉著瘙癢、惡心嘔吐、納差及口氨臭味等，嚴(yán)重可出現(xiàn)腎性貧血、腎性腦病及腎肺綜合征等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量；若未得到系統(tǒng)治療，短期內(nèi)可導(dǎo)致患者死亡[7-8]。

進(jìn)入21世紀(jì)后，隨著透析技術(shù)的日漸成熟，其廣泛應(yīng)用于治療終末期腎病患者，可明顯改善終末期腎病患者的生存質(zhì)量，提高生存率，其中最為常見的為PD。PD 的透析膜為自身腹膜，其血液不直接接觸腹透液，而是通過腹膜毛細(xì)血管內(nèi)血漿有效成分與水、溶質(zhì)進(jìn)行交換，從而有效地清除血液中的代謝毒素，故PD 是通過動態(tài)更換透析液以達(dá)到進(jìn)行有效濾過的目的[9-10]。但是PD 在治療過程中一直面臨一個棘手的問題，極易導(dǎo)致腹膜炎的發(fā)生，從而限制了PD 的廣泛應(yīng)用，而是一直充當(dāng)補(bǔ)充、輔助性的治療方式用于臨床。另外在臨床PD過程中，隨著透析療程的延長，殘余腎功能明顯減少、腹膜濾過作用下降，導(dǎo)致患者容量負(fù)荷增加，可能出現(xiàn)難以控制的高血壓，進(jìn)一步可能引起左心功能、結(jié)構(gòu)的改變[11]。而HFHD 過程中，利用彌散、對流、吸附不同機(jī)制進(jìn)行血液透析治療，其中彌散可有效地清除體內(nèi)電解質(zhì)、肌酐及尿素氮等小分子物質(zhì)，從而有效維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、改善腎功能[12]。對流機(jī)制能清除部分中低分子蛋白；吸附機(jī)制能清除體內(nèi)炎癥因子，減輕患者氧化應(yīng)激炎癥狀 態(tài)[13]。老年終末期腎病患者進(jìn)行透析極易導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生，如并發(fā)血流動力學(xué)不穩(wěn)定、心腦血管事件，給患者心理、生理上帶來極大的影響；同時(shí)也極大地降低了患者的積極主動性、治療依從性，使透析治療的有效性明顯下降，也增加患者病死率[14]。

終末期腎病患者氧化應(yīng)激狀態(tài)的改變與體內(nèi)不斷蓄積的毒素明顯相關(guān)，其中氧化蛋白產(chǎn)物能誘導(dǎo)患者的氧化應(yīng)激反應(yīng)，并刺激炎癥因子的釋放。在透析過程中，血液與透析膜進(jìn)行接觸后，可激活機(jī)體氧代謝，釋放大量具有活性的氧族，同時(shí)導(dǎo)致大量谷胱苷肽、VitC 等物質(zhì)丟失，使機(jī)體氧化-還原系統(tǒng)失去動態(tài)平衡，機(jī)體抗氧化能力明顯下降。目前MDA 為臨床常見的氧化產(chǎn)物，其水平的高低可直接反映機(jī)體氧化應(yīng)激狀態(tài)。SOD 屬于清除氧自由基酶，有利于過氧化脂質(zhì)的鏈?zhǔn)椒磻?yīng)，盡可能地避免細(xì)胞受氧自由基的損傷。GSH-Px 屬于一種過氧化物分解酶，能有效還原過氧化物，生成羥基化合物，對細(xì)胞膜的功能、結(jié)構(gòu)具有很好的保護(hù)作用，維持細(xì)胞膜的完整性。SOD和GSH-Px 水平下降提示抗氧化能力的減低，意味著長期PD 會加重患者的氧化應(yīng)激水平，而HFHD 能改善患者氧化應(yīng)激狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，HFHD 組患者治療前后CD+4、CD+3 及CD+4/CD+8 的差值高于PD組，提示HFHD 能有效提高老年終末期腎病患者細(xì)胞免疫功能。分析原因?yàn)檠趸装Y因子、T 細(xì)胞亞群等細(xì)胞因子均屬于大、中分子物質(zhì)，HFHD 較PD 能通過吸附機(jī)制更有效地清除該部分物質(zhì)，有利于改善患者微炎癥狀態(tài)；同時(shí)其彌散機(jī)制可提高小分子物質(zhì)的清除率，使機(jī)體大、中、小分子物質(zhì)清除平衡，有利于控制氮質(zhì)血癥，故能更好地改善患者細(xì)胞免疫功能。

綜上所述，終末期腎病患者體內(nèi)普遍存在氧化應(yīng)激及組織損傷。相對于PD，HFHD 能更有效地降低老年終末期腎病患者的氧化應(yīng)激水平，提高機(jī)體免疫功能，為臨床選擇提供一定的參考價(jià)值。