寧波大學(xué)附屬人民醫(yī)院 浙江 寧波 305040

子宮肌瘤是發(fā)病率較高的女性生殖系統(tǒng)良性腫瘤，臨床表現(xiàn)月經(jīng)異常、腹部腫塊、壓迫癥狀及繼發(fā)不孕等，嚴(yán)重危害女性的身心健康。既往，臨床上多采用子宮全切除術(shù)治療子宮肌瘤。隨著微創(chuàng)手術(shù)近年來的不斷發(fā)展和完善，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)在子宮肌瘤的治療中得到廣泛應(yīng)用，取得的治療效果滿意，但術(shù)后仍存在較高的臨床復(fù)發(fā)率，其對機體卵巢功能的影響亦尚未明確。因此，一般在子宮肌瘤剔除術(shù)后應(yīng)用藥物輔助治療，從而促進患者康復(fù)，但目前國內(nèi)外對此項研究報道較少。米非司酮是臨床上常用的治療子宮肌瘤的藥物，具有拮抗孕激素受體的作用，在子宮肌瘤切除術(shù)后的應(yīng)用不斷增多。筆者對子宮肌瘤術(shù)后患者，聯(lián)合應(yīng)用活血消瘕調(diào)經(jīng)湯與米非司酮治療，取得了顯著的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：將我院2016年1月～2017年6月收治的96例子宮肌瘤患者，隨機分為觀察組和對照組各48例。對照組年齡32～48（40.27±5.63）歲；病灶直徑2.7～8.73（5.39±0.62）cm；33例肌壁間肌瘤，15例其他肌瘤；31例單發(fā)，17例多發(fā)。觀察組年齡30～49（40.31±5.72）歲；病灶直徑2.65～8.52（5.43±0.64）cm；35例肌壁間肌瘤，13例其他肌瘤；34例單發(fā)，14例多發(fā)。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷符合《婦產(chǎn)科學(xué)》中子宮肌瘤的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[1]。中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)婦科學(xué)》[2]中癥瘕腎虛血瘀證的診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥：下腹部腫塊、質(zhì)硬、觸痛，腰膝酸軟；次癥：經(jīng)量增多、經(jīng)期延長、經(jīng)血黯有血塊，頭暈耳鳴，尿頻尿急，乳房脹痛，下腹墜脹等。舌脈：舌質(zhì)紫黯、甚至有瘀點或瘀斑，脈弦細(xì)或沉細(xì)。具備上述主癥及2項及以上的次癥，結(jié)合舌脈即可診斷。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述西醫(yī)及中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在20～50歲，未絕經(jīng)；③具有手術(shù)適應(yīng)癥；④簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①子宮內(nèi)膜惡性病變，或伴有宮頸、附件等病變者；②心、肝、腎功能嚴(yán)重不全者；③過敏體質(zhì)，或?qū)Ρ狙芯克幬镞^敏者；④妊娠、月經(jīng)期婦女。

1.4 治療方法：所有患者均行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)治療。術(shù)前3天及術(shù)后第1天，對照組口服米非司酮（上海漢殷藥業(yè)有限公司，批號：20130118），每次1片，每日1次，連續(xù)服用3個月。在對照組的基礎(chǔ)上，觀察組給予自擬活血消瘕調(diào)經(jīng)湯，方劑組成：莬絲子、淫羊藿、巴戟天、生龍骨（先煎）、生牡蠣（先煎）各15g，三棱、莪術(shù)、益母草各12g，香附9g，穿山甲6g。水煎300ml，每日1劑，早晚2次服用。1個月為1個療程，共治療3個療程。

1.5 觀察指標(biāo)：①中醫(yī)證候積分[3]：分別對腰膝酸軟、月經(jīng)量多、經(jīng)期延長、頭暈耳鳴、尿頻尿急、乳房脹痛、下腹墜脹等癥狀嚴(yán)重程度進行計分評價，無、輕、中、重分別記為0分、1分、2分、3分，計算總積分。②復(fù)發(fā)情況：術(shù)后前3個月每月隨訪1次，然后每3個月隨訪1次，1年后每年隨訪2次，連續(xù)隨訪2年，觀察子宮肌瘤有無復(fù)發(fā)。子宮肌瘤復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：通過陰式超聲檢查發(fā)現(xiàn)肌瘤瘤體直徑超過0.5cm、伴盆腔鄰近器官壓迫癥狀，月經(jīng)異常。③卵巢功能：檢測治療前后血清雌二醇（E2）、卵泡刺激素（FSH）及黃體生成激素（LH）水平。④不良反應(yīng)：觀察患者用藥期間有無不良反應(yīng)的發(fā)生。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理：數(shù)據(jù)分析處理使用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較：治療前兩組中醫(yī)證候積分經(jīng)統(tǒng)計無顯著性差異（P＞0.05），治療后兩組中醫(yī)證候積分均顯著降低（P＜0.05），且觀察組較對照組下降更顯著（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s，分)

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s，分)

注：與治療前比較，▲P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05。

治療后8.42±1.37▲△13.60±1.85▲組別觀察組對照組例數(shù)48 48治療前20.84±3.71 21.13±3.50

2.2 兩組復(fù)發(fā)情況比較：觀察組術(shù)后2年復(fù)發(fā)率以及總復(fù)發(fā)率均顯著低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組復(fù)發(fā)情況比較[例（%）]

2.3 兩組治療前后卵巢功能指標(biāo)水平比較：治療前兩組血清E2、FSH、LH水平經(jīng)統(tǒng)計無顯著性差異（P＞0.05），治療后兩組 E2、FSH、LH水平均顯著降低（P＜0.05），且觀察組較對照組變化更顯著（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后卵巢功能指標(biāo)水平比較（±s）

表3 兩組治療前后卵巢功能指標(biāo)水平比較（±s）

注：與治療前比較，▲P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05。

組別L H（I U/L）時間E 2/（p m o l/L）F S H/（I U/L）觀察組（4 8例）對照組（4 8例）2 9.7 9±4.8 0 1 5.8 5±3.1 6▲△3 1.2 1±5.2 3 2 2.6 7±3.7 0▲治療前治療后治療前治療后2 7 9.1 0±3 4.3 1 1 2 5.8 2±1 4.4 8▲△2 8 3.8 1±3 5.2 3 1 6 9.3 6±1 8.5 0▲2 3.2 9±3.2 7 1 0.7 2±3.8 0▲△2 4.8 2±3.4 5 1 5.2 1±4.2 8▲

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況：觀察組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率為16.67%，對照組為12.50%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者不良反應(yīng)均輕微，經(jīng)對癥處理后均恢復(fù)，不影響治療。詳見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

手術(shù)是治療子宮肌瘤主要方式，目前常用的是腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)，具有對患者造成的創(chuàng)傷程度較小、術(shù)后恢復(fù)較快的特點，但由于未徹底清除瘤核，其在子宮的肌壁間持續(xù)生長，術(shù)后復(fù)發(fā)率亦較高，可達(dá)25%左右。因此，在腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后應(yīng)用藥物輔助治療，能夠抑制瘤核的活性，預(yù)防其繼續(xù)快速生長。米非司酮是P受體的新型拮抗劑，能夠拮抗機體的孕激素受體，并且對雌激素受體的激活起到協(xié)同抑制的作用，雌孕激素受體活性受到明顯抑制，導(dǎo)致平滑肌細(xì)胞DNA快速生長的風(fēng)險降低。米非司酮對平滑肌細(xì)胞的間質(zhì)纖維化有抑制作用，導(dǎo)致子宮肌瘤體積的萎縮，對臨近正常平滑肌細(xì)胞起到保護作用。但有臨床報道認(rèn)為，單用米非司酮作為術(shù)后輔助治療藥物，其治療時間長，長期服用副作用大，而且影響月經(jīng)周期，術(shù)后復(fù)發(fā)率控制仍不夠理想。

子宮肌瘤屬中醫(yī)學(xué)“癥瘕”“石瘕”等范疇，屬虛實夾雜之證，其發(fā)病的原因與血瘀密切相關(guān)，“瘀”貫穿癥瘕始末。腎虛血瘀證屬于癥瘕常見證型之一，腎為先天之本，氣血生化之根，由于女性患者腎陽虧虛，機體陰陽氣血失調(diào)，長期積累損及沖任，導(dǎo)致胞脈氣血不暢、瘀血內(nèi)停，形成有形之邪，則成癥瘕積聚。本研究所使用的消瘕方中，莬絲子、淫羊藿、巴戟天補腎助陽，促進腎臟功能恢復(fù)，三者共為君藥；三棱、莪術(shù)活血化瘀，破血行氣，二者共為臣藥；佐以益母草活血調(diào)經(jīng)，清熱消腫；穿山甲活血散結(jié)，消癰軟堅；香附疏肝解郁，調(diào)經(jīng)止痛；生龍骨平肝潛陽，固澀止帶；生牡蠣滋陰散結(jié)，斂精固澀。諸藥合用，共奏清熱解毒、溫陽益腎、活血散瘀之功，促進肌瘤消散和吸收。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者中醫(yī)證候積分明顯降低，術(shù)后2年復(fù)發(fā)率以及總復(fù)發(fā)率亦明顯降低。說明在子宮肌瘤剔除術(shù)后，給予自擬活血消瘕調(diào)經(jīng)湯聯(lián)合米非司酮輔助治療，可明顯助力臨床癥狀消除，預(yù)防肌瘤復(fù)發(fā)。

有研究報道，性激素水平與子宮肌瘤的發(fā)生與發(fā)展有著十分密切的關(guān)系。本研究結(jié)果顯示，與對照組比較，治療后觀察組血清E2、FSH、LH水平均明顯降低。提示在子宮肌瘤剔除術(shù)后，給予自擬活血消瘕調(diào)經(jīng)湯聯(lián)合米非司酮輔助治療，可調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-性腺軸，改善患者的內(nèi)分泌功能，使其形成一種無周期性激素模式，保持體內(nèi)的雌激素水平在早期濾泡狀態(tài)，內(nèi)源性孕激素不足，導(dǎo)致性激素水平不能夠激活瘤核的活性，從而達(dá)到防止其復(fù)發(fā)的目的。在治療過程中，觀察組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率稍高于對照組，但差異無顯著性。說明術(shù)后中藥輔助治療方案和單用西藥一樣，具有較高安全性。

綜上所述，在子宮肌瘤剔除術(shù)后，采用自擬活血消瘕調(diào)經(jīng)湯聯(lián)合米非司酮輔助治療，能明顯改善腎虛血瘀患者中醫(yī)證候積分，調(diào)節(jié)血清性激素水平，具有較高安全性，更有利于患者康復(fù)。