陳新桃，魏淑英

(郾城區(qū)人民醫(yī)院 麻醉科，河南 漯河 462000)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)指用人工生物材料置換膝關(guān)節(jié)中已被破壞的骨和軟骨，是目前臨床上解決嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)病變的常用手術(shù)，主要用于經(jīng)保守治療效果不顯著或無效、日常生活活動(dòng)受限及嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、疼痛、畸形者[1]。但手術(shù)具有一定的創(chuàng)傷性，會(huì)引起一系列機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，造成免疫功能下降，增加術(shù)后感染或腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[2]。本研究旨在探討超聲引導(dǎo)下持續(xù)股神經(jīng)阻滯在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月至2019年1月在郾城區(qū)人民醫(yī)院接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的70例患者，采用抽簽法將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組35例。對(duì)照組：男19例，女16例；年齡60～78歲，平均(68.38±3.67)歲；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)23～26 kg·m-2，平均(24.56±0.52)kg·m-2。觀察組：男20例，女15例；年齡62～75歲，平均(68.26±3.08)歲；BMI 24～26 kg·m-2，平均(24.68±1.06)kg·m-2。兩組患者性別、年齡、BMI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)?；颊咦栽竻⑴c本研究并簽署知情同意書。本研究經(jīng)郾城區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《骨關(guān)節(jié)炎診療指南(2018年版)》[3]診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)無絕對(duì)手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)連續(xù)使用鎮(zhèn)痛藥物4周以上；(2)合并免疫系統(tǒng)疾病；(3)心肝腎功能不全；(4)合并精神疾病。

1.3 鎮(zhèn)痛方法兩組患者均接受喉罩下全身麻醉。對(duì)照組接受靜脈自控鎮(zhèn)痛：手術(shù)進(jìn)行到縫皮操作時(shí)，首先靜脈給予負(fù)荷劑量為0.05 g芬太尼(國(guó)藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123298)，術(shù)后連接電子自控鎮(zhèn)痛泵，2 mL·h-1為背景劑量，15 min為鎖定時(shí)間，PCA為每次2 mL。觀察組接受超聲引導(dǎo)下持續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛：采用超聲對(duì)患者進(jìn)行股神經(jīng)定位和標(biāo)記，在超聲引導(dǎo)下刺入穿刺針，當(dāng)?shù)诌_(dá)股神經(jīng)附近后，注入3.75 g·L-1的鹽酸羅哌卡因(河北一品制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113463)20 mL，邊回抽邊注藥，然后將穿刺針針芯拔除，置入導(dǎo)管，超聲引導(dǎo)下注入少量生理鹽水，以明確導(dǎo)管位于股神經(jīng)周圍，并固定好導(dǎo)管；術(shù)后連接電子自控鎮(zhèn)痛泵，5 mL·h-1為背景劑量，30 min為鎖定時(shí)間，PCA為每次5 mL。

1.4 觀察指標(biāo)(1)疼痛程度：采用視覺模擬評(píng)分量表(visual analogue scale，VAS)[4]評(píng)估患者術(shù)后1、24、48 h的靜息疼痛程度和動(dòng)態(tài)(伸屈膝)疼痛程度，滿分為10分，分值越高表明疼痛越嚴(yán)重。(2)血清炎癥因子：于術(shù)前1 d、術(shù)后6、24、48 h收集患者清晨空腹靜脈血5 mL，離心(3 000 r·min-1，10 min)，取上清液保存于-20 ℃溫度中待測(cè)，采用全自動(dòng)生化分析儀和試劑盒(深圳晶美生物技術(shù)有限公司)、酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清C反應(yīng)蛋白(C reactive protein，CRP)和白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)水平。(3)不良反應(yīng)：包括頭暈頭痛、呼吸抑制、皮膚瘙癢、惡心嘔吐、胸悶。

2 結(jié)果

2.1 疼痛程度術(shù)后1、24、48 h觀察組同時(shí)間同狀態(tài)下VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間VAS評(píng)分比較分)

2.2 血清炎癥因子術(shù)前1 d，兩組CRP、IL-6水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；術(shù)后6、24、48 h兩組血清CRP水平均高于術(shù)前1 d，IL-6水平均低于術(shù)前1 d，且術(shù)后6、24、48 h觀察組CRP水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；術(shù)后6、24、48 h 兩組IL-6水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后炎癥因子水平比較分)

2.3 不良反應(yīng)對(duì)照組皮膚瘙癢1例，頭暈頭痛1例，惡心嘔吐1例，呼吸抑制1例，胸悶2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為17.14%；觀察組惡心嘔吐1例，頭暈頭痛1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.71%。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.270，P=0.133)。

3 討論

隨著對(duì)膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)研究的深入、假體材料的改進(jìn)以及手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為臨床較為成熟的一種手術(shù)，可解除關(guān)節(jié)疼痛，糾正畸形，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)的穩(wěn)定性及靈活性，改善患者生活質(zhì)量[5]。術(shù)后疼痛是急性傷害性疼痛，若不能得到有效的控制，將會(huì)引起一系列不良影響，可增加冠心病患者心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致肺通氣量減少，引起相關(guān)肺部并發(fā)癥等[6-7]。此外，術(shù)后急性傷害性疼痛還可轉(zhuǎn)變?yōu)樯窠?jīng)病理性疼痛等，導(dǎo)致感覺異常、疼痛高敏以及抑郁、焦慮等不良心理情緒，影響手術(shù)預(yù)期效果，故全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后多種模式的鎮(zhèn)痛已被廣泛應(yīng)用于臨床。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1、24、48 h觀察組同時(shí)間同狀態(tài)下VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，且不良反應(yīng)發(fā)生率較低，由此可見，連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于靜脈自控麻醉，且安全可靠，其原因在于靜脈自控鎮(zhèn)痛是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后最常用的鎮(zhèn)痛方式，通過靜脈連續(xù)輸注鎮(zhèn)痛藥物維持機(jī)體血藥濃度處于最低有效劑量，具有起效快、操作簡(jiǎn)單、效果可靠的優(yōu)點(diǎn)，但因個(gè)體差異，鎮(zhèn)痛藥物很難精確計(jì)算，從而使靜脈自控鎮(zhèn)痛過程中出現(xiàn)惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)，因此靜脈自控麻醉的應(yīng)用存在一定的局限性[8]。連續(xù)骨神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛可過阻斷上行傳導(dǎo)的疼痛，從而減輕疼痛應(yīng)激反應(yīng)，可以阻斷膝關(guān)節(jié)前方較大區(qū)域疼痛的上行傳導(dǎo)。CRP是一種急性反應(yīng)蛋白，主要由干細(xì)胞分泌而來，是機(jī)體炎癥反應(yīng)的重要標(biāo)志物，在感染發(fā)病早期水平會(huì)迅速升高，并在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到峰值，因此該因子水平可作為評(píng)定機(jī)體炎癥反應(yīng)的指標(biāo)[9]。IL-6是機(jī)體受到炎癥刺激后由T、B淋巴細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞等分泌的細(xì)胞因子，一旦機(jī)體受到感染后，3 h內(nèi)血循環(huán)中IL-6達(dá)到高峰，因此IL-6水平可用于評(píng)定患者炎癥反應(yīng)以及免疫功能狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后6、24、48 h CRP水平均較對(duì)照組低，表明超聲引導(dǎo)下持續(xù)股神經(jīng)阻滯麻醉對(duì)炎癥反應(yīng)有抑制作用，可減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)。但該方式為有創(chuàng)技術(shù)性操作，要求較高的操作水平和設(shè)備支持，容易出現(xiàn)穿刺部位血腫、感染情況[10]。由于本研究納入樣本量較少，結(jié)果存在一定的局限性，需加大樣本量進(jìn)一步證實(shí)結(jié)果的可靠性。

綜上所述，對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后采用超聲引導(dǎo)下持續(xù)股神經(jīng)阻滯效果確切，鎮(zhèn)痛效果顯著，可減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)患者快速康復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。