屈愛英

(淮陽縣中醫(yī)院 婦產(chǎn)科，河南 周口 466700)

剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血是產(chǎn)科最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，常于胎兒娩出后2 h內(nèi)發(fā)生。近年來，我國剖宮產(chǎn)率逐漸升高，剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血發(fā)生風(fēng)險增加，從而導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡率升高[1]。臨床早期采用藥物止血而錯過最佳止血時間，最終進(jìn)行子宮切除術(shù)，雖止血效果顯著，但無法保留產(chǎn)婦生育能力。目前B-lynch縫合術(shù)是剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血的首選治療，其通過縫合壓迫宮腔血管殘端達(dá)到止血的目的，但對于中央性前置胎盤患者單用時效果欠佳，宮腔紗條填塞術(shù)進(jìn)行壓迫止血，效果顯著[2]。本研究觀察B-lynch縫合術(shù)聯(lián)合宮腔紗條填塞術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2018年2月至2019年4月淮陽縣中醫(yī)院收治的58例剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血患者，按照手術(shù)方案分為對照組和觀察組，各29例。對照組：年齡20～38歲，平均(28.78±4.29)歲；孕次1～4次，平均(2.21±0.57)次；孕周30～42周，平均(35.97±2.86)周；產(chǎn)次1～4次，平均(2.19±0.58)次；剖宮產(chǎn)史8例；出血原因為胎盤前置9例，宮縮乏力18例，胎盤植入2例。觀察組：年齡21～39歲，平均(29.83±4.31)歲；孕次1～3次，平均(1.99±0.49)次；孕周31～42周，平均(36.40±2.68)周；產(chǎn)次1～3次，平均(1.98±0.45)次；剖宮產(chǎn)史9例；出血原因為胎盤前置6例，宮縮乏力20例，胎盤植入3例。兩組患者年齡、孕周、產(chǎn)次、出血原因、剖宮產(chǎn)史比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)?；颊呒凹覍僮栽竻⑴c本研究并簽署知情同意書。本研究經(jīng)淮陽縣中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)婦術(shù)中出血量≥1 000 mL；②保守縮宮素治療效果不佳。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌；②嚴(yán)重傳染性疾??；③伴有嚴(yán)重心、肝、腎疾病；④嚴(yán)重心臟疾病；⑤嚴(yán)重凝血障礙；⑥臨床資料不完整。

1.3 手術(shù)方法兩組患者均接受抗生素治療，靜脈滴注10 U縮宮素，經(jīng)直腸置入400 μg米索前列醇加強宮縮。對照組接受B-lynch縫合術(shù)：下推子宮下段膀胱，探查宮腔并進(jìn)行清宮；將子宮拖出腹部切口，確定出血點，若為胎盤床大量出血，先以雙手加壓預(yù)測B-Lynch縫合成功機會；采用70 mm圓針穿刺子宮切口距右側(cè)3 cm的右下緣，2號腸線穿過宮腔至切口上側(cè)距側(cè)方4 cm進(jìn)針；牽拉腸線至宮底，加壓于宮底距宮角3～4 cm，腸線由宮底垂直繞向后壁，于前壁相同部位進(jìn)針至宮腔，水平進(jìn)針至左側(cè)后壁，將腸線垂直通過宮底至子宮前壁，如子宮右側(cè)的部位進(jìn)針于左側(cè)子宮切口上下緣；子宮體兩側(cè)的子宮表面從前壁至后壁可見兩條鉻制線；加壓無出血，結(jié)扎縫線，確認(rèn)止血后縫合子宮下段切口，生命體征穩(wěn)定后關(guān)腹。觀察組在對照組基礎(chǔ)上接受宮腔紗條填塞術(shù)：B-lynch縫合術(shù)方法同對照組，子宮體前后壁兩條B-lynch縫線，暫不打結(jié)；取4層紗條，用碘伏液浸濕擰干，利用卵圓鉗夾持紗條一端，自宮頸口置入陰道約3 cm，以“Z”字形折疊填塞紗條，且各紗條中間不留縫隙，子宮壁、紗條中間不留縫隙，于子宮下段填塞達(dá)子宮切口下緣，并壓緊壓實；修剪紗條至所需長度，左手握緊宮底以固定宮體，右手以卵圓鉗夾持紗條另一端，置入宮底，以同法填塞達(dá)子宮切口上緣；結(jié)束后縫合子宮切口，注意紗條、子宮壁不能一起縫合，繼續(xù)擠壓宮體，牽拉兩條B-lynch縫線，進(jìn)行結(jié)扎。

1.4 觀察指標(biāo)(1)術(shù)中出血量、術(shù)后2、24 h出血量、輸血量。(2)第1次月經(jīng)恢復(fù)時間、總月經(jīng)量。(3)止血成功率。(4)出血性惡露時間、產(chǎn)褥病發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中出血量、術(shù)后2、24 h出血量、輸血量觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后2、24 h出血量、輸血量均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.001)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后2、24 h出血量、輸血量比較

2.2 第1次月經(jīng)恢復(fù)時間、總月經(jīng)量對照組術(shù)后第1次月經(jīng)恢復(fù)時間為(61.63±4.35)d，觀察組為(49.97±3.38)d，觀察組第1次月經(jīng)恢復(fù)時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)；對照組總月經(jīng)量為(723.25±23.47)mL，觀察組為(208.16±22.68)mL，觀察組總月經(jīng)量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。

2.3 出血性惡露時間、產(chǎn)褥病發(fā)生率對照組出血性惡露時間為(6.95±1.08)d，觀察組為(6.21±1.13)d，觀察組出血性惡露時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.549，P=0.014)；對照組發(fā)生產(chǎn)褥1例，產(chǎn)褥病發(fā)生率為3.45%，觀察組發(fā)生產(chǎn)褥0例，兩組產(chǎn)褥病發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血是分娩過程中最常見并發(fā)癥，其病情兇險，發(fā)展迅速，是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的最主要原因。臨床常給予子宮收縮藥物以緩解宮縮乏力，并采用紗布、雙手壓迫進(jìn)行止血，但因其易導(dǎo)致手術(shù)視野模糊，無法準(zhǔn)確、快速縫合血竇，且在縫合過程中易出現(xiàn)失血過量，如不及時處理，可導(dǎo)致產(chǎn)婦器官衰竭、凝血功能障礙，嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦生命[3]。多數(shù)產(chǎn)后出血問題可通過保守治療解決，但部分患者需結(jié)合手術(shù)治療，以降低子宮切除率。

B-lynch縫合術(shù)原理為快速壓迫宮腔肌層血管殘端，縮小胎盤剝離面積進(jìn)行止血；利用縫合對子宮血管床持續(xù)垂直加壓，可有效壓迫宮壁血管，進(jìn)一步降低血流灌注量，從而減少創(chuàng)面出血；縫合加壓后血流緩慢，有利于血液凝固，進(jìn)而達(dá)到止血目的。此外，在術(shù)前于子宮前后壁出血點采取“8”字縫合方式，可進(jìn)一步降低子宮內(nèi)出血風(fēng)險[4]。宮腔紗條填塞術(shù)具有操作簡單方便等特點，采用宮腔紗條填塞能通過機械方式壓迫出血點，刺激子宮體感受器，經(jīng)大腦皮質(zhì)傳遞促使子宮收縮；利用紗條壓迫胎盤剝離創(chuàng)面，有利于減慢出血速度，進(jìn)一步促進(jìn)凝血因子、血小板激活釋放，加速創(chuàng)面血管收縮，從而達(dá)到止血目的。研究顯示，前置胎盤伴子宮收縮乏力患者，娩出胎盤后血竇不易關(guān)閉而延誤止血，繼而并發(fā)宮縮乏力，壓迫縫合可減少子宮體出血量，紗條填塞可壓緊子宮體下段，且能反射性地促使子宮收縮，兩者結(jié)合可進(jìn)一步達(dá)到促進(jìn)子宮收縮和止血的目的[5]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者均未發(fā)生子宮切除，且觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后2、24 h出血量、輸血量均少于對照組，第1次月經(jīng)恢復(fù)時間短于對照組，總月經(jīng)量少于對照組，止血成功率高于對照組，提示B-lynch縫合術(shù)聯(lián)合宮腔紗條填塞術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血效果顯著，能有效改善手術(shù)情況，且能促進(jìn)患者月經(jīng)恢復(fù)。本研究結(jié)果也顯示，觀察組出血性惡露時間短于對照組，產(chǎn)褥發(fā)生率無明顯差異，主要原因與術(shù)后有效止血有關(guān)，通過縫合能促進(jìn)止血，降低產(chǎn)褥發(fā)生率。但仍需注意，B-lynch縫合術(shù)聯(lián)合宮腔紗條填塞術(shù)治療可進(jìn)一步提高止血效果，對胎盤前置、宮縮乏力導(dǎo)致的出血均有一定作用，但手術(shù)對術(shù)者操作要求較高。

綜上所述，B-lynch縫合術(shù)聯(lián)合宮腔紗條填塞術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血效果顯著，能有效改善手術(shù)情況，促進(jìn)月經(jīng)恢復(fù)。