呂思慧，趙 楠

社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia, CAP)是重癥監(jiān)護病房(ICU)常見的感染性疾病，病情危重，特別是老年患者，病死率較高[1]。有研究顯示，CAP若不及時治療可進展為重癥CAP，院內(nèi)病死率高達50%[2]。對于ICU醫(yī)護人員而言，準確、快速評估CAP嚴重程度，及時識別高?；颊?，對不同危險度患者進行分層管理，并采取不同的干預(yù)措施，是降低CAP患者院內(nèi)病死率、改善預(yù)后的關(guān)鍵。CURB-65評分是評估肺炎嚴重程度的可靠指標，廣泛用于CAP患者的預(yù)后評估[3]。急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分系統(tǒng)是應(yīng)用最廣泛的危重癥病情評估系統(tǒng)[4]。快速序貫器官衰竭評分(qSOFA)是評估膿毒癥患者預(yù)后常用的指標之一，且具有較高的預(yù)測效能，而CAP本質(zhì)上屬于膿毒癥[3]。目前， APACHEⅡ、qSOFA、CURB-65評分對CAP患者短期預(yù)后評估價值的相關(guān)研究較少。本研究旨在探討APACHEⅡ、qSOFA、CURB-65評分對老年CAP患者短期預(yù)后的預(yù)測作用。

1 對象與方法

1.1納入標準與排除標準 ①符合CAP診斷標準[5]；②年齡≥60歲；③均接受標準治療[5]。排除標準：①入院≤24 h死亡患者；②醫(yī)院獲得性肺炎者；③患肺部腫瘤、肺結(jié)核、肺栓塞、嗜酸粒細胞性肺炎等疾病者；④免疫缺陷或應(yīng)用免疫抑制劑者。

1.2對象及分組 選取2017年1月—2019年10月我院呼吸內(nèi)科診治的老年CAP患者196例，男134例，女62例；年齡60～85(73.2±7.6)歲。依據(jù)住院28 d生存結(jié)果將所有患者分為存活組126例和死亡組70例。

1.3研究方法 回顧分析兩組臨床資料，比較兩組入院時APACHEⅡ、qSOFA、CURB-65評分，不同危險程度入院APACHEⅡ、qSOFA、CURB-65評分患者院內(nèi)病死率，采用多因素Logistic回歸分析探討APACHEⅡ、qSOFA、CURB-65評分與老年CAP患者院內(nèi)死亡的關(guān)系，并應(yīng)用受試者工作特征(receiver operating characteristic， ROC)曲線分析APACHEⅡ、qSOFA、CURB-65評分預(yù)測老年CAP患者短期預(yù)后的價值。

1.3.1APACHEⅡ評分計算[6]：APACHEⅡ評分包括急性生理學(xué)評分(包括體溫、心率、呼吸、平均血壓等13項指標，每項得分0～4分)，年齡評分(據(jù)不同年齡，分為0～6分)，慢性健康狀況評分(包括既往健康狀況、手術(shù)方式、術(shù)后并發(fā)癥)。據(jù)患者轉(zhuǎn)入ICU 24 h內(nèi)臨床資料和實驗室指標的最差值計算APACHEⅡ評分，理論最高分為71分，評分越高提示病情越危重，0～10分為低危、10～20分為中危、≥20分為高危。

1.3.2qSOFA評分計算[7]：qSOFA評分內(nèi)容包括血壓、呼吸、意識狀態(tài)。收縮壓≤100 mmHg、意識改變、呼吸≥22/min時各計1分，最高為3分，其中0～1分為低危、2分為中危、3分為高危。

1.3.3CURB-65評分計算[8]：CURB-65評分內(nèi)容包括年齡、血壓、呼吸、血尿素及意識狀態(tài)，年齡≥65歲、收縮壓≤90 mmHg或舒張壓≤60 mmHg、呼吸≥30/min、尿素>7 mmol/L、意識改變各計1分，最高分為5分，其中0～1分為低危、2分為中危、≥3分為高危。

2 結(jié)果

2.1兩組一般資料比較 兩組年齡、重癥CAP及入院時心率、呼吸、意識障礙、血肌酐、尿素、白細胞計數(shù)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、APACHEⅡ評分、qSOFA評分、CURB-65評分方面比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表1。

表1 入院28 d后存活或死亡的老年社區(qū)獲得性肺炎兩組一般資料比較

2.2不同危險程度入院APACHEⅡ、qSOFA、CURB-65評分患者院內(nèi)病死率比較 APACHEⅡ、qSOFA、CURB-65評分低危、中危、高危患者院內(nèi)病死率逐漸升高(P<0.05)。見表2。

表2 不同危險程度APACHEⅡ、qSOFA、CURB-65評分的老年社區(qū)獲得性肺炎196例院內(nèi)病死率[例(%)]

2.3入院APACHEⅡ、qSOFA、CURB-65評分與患者短期預(yù)后的關(guān)系 多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示：入院時APACHEⅡ評分≥19.0分、qSOFA評分≥2.0分、CURB-65評分≥3.0分是老年CAP患者院內(nèi)死亡的獨立危險因素(P<0.01)。見表3。

2.4入院APACHEⅡ、qSOFA、CURB-65評分預(yù)測老年CAP患者院內(nèi)死亡的效能分析 ROC曲線分析結(jié)果顯示，入院APACHEⅡ評分以21.0分為最佳截斷值，曲線下面積(AUC)為0.762(95% CI:0.733，0.790,P<0.001)，敏感度為82.86%，特異度為71.73%；qSOFA評分以1.5分為最佳截斷值，AUC為0.685(95% CI:0.656，0.723,P<0.001)，敏感度為78.57%，特異度為59.52%；CURB-65評分以3.0分為最佳截斷值，AUC為0.780(95% CI:0.758，0.812,P<0.001)，敏感度為90.00%，特異度為68.25%。見圖1。APACHEⅡ、CURB-65、qSOFA評分預(yù)測老年CAP患者院內(nèi)死亡的AUC比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=12.258,P<0.001)，其中APACHEⅡ、CURB-65評分預(yù)測的AUC高于qSOFA評分(Z=3.578,P=0.012；Z=4.260,P=0.005)，而APACHEⅡ評分與CURB-65評分預(yù)測的AUC比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=0.638,P=0.556)。

表3 老年社區(qū)獲得性肺炎患者院內(nèi)死亡多因素Logistic回歸分析

圖1 APACHEⅡ、qSOFA、CURB-65評分預(yù)測老年社區(qū)獲得性肺炎患者院內(nèi)死亡的受試者工作特征曲線圖

3 討論

近年來，雖抗生素不斷更新及臨床應(yīng)用廣泛，但部分CAP患者仍進展為重癥CAP，預(yù)后不佳。尤其是老年CAP患者由于合并基礎(chǔ)疾病多，導(dǎo)致CAP病情被掩蓋，若診治不及時，患者迅速出現(xiàn)呼吸衰竭、心力衰竭及感染性休克，院內(nèi)病死率較高[9]。既往文獻顯示，老年CAP患者住院病死率為13.5%～21.25%[3]。近年來有研究對330例CAP患者分析顯示，患者院內(nèi)病死率高達35.46%[10]。本研究納入196例老年CAP患者，住院28 d死亡70例，院內(nèi)病死率為35.71%，與王盛標等[10]報道相符，但高于文獻[1,3]的結(jié)果，可能與本組重癥CAP患者較多、病情較嚴重、病情進展迅速有關(guān)。提示及時識別病情危重患者，并對患者分層，進而采取個體化干預(yù)措施是降低CAP患者院內(nèi)病死率的關(guān)鍵。

CURB-65評分是評估肺部疾病嚴重程度的常用指標之一，其由年齡、血壓、呼吸、血尿素及意識狀態(tài)構(gòu)成，評分指標簡單且易獲得，臨床應(yīng)用廣泛。大量文獻證實，CURB-65評分越高，CAP病情越嚴重，患者短期死亡風險越高[11-12]。楊凌婧等[13]報道，CURB-65評分可較好預(yù)測CAP患者30 d病死率。史茹夢等[1]對512例CAP患者的報道顯示，CURB-65評分預(yù)測患者預(yù)后不良的AUC為0.791(95% CI:0.707，0.876)。夏義琴等[8]研究發(fā)現(xiàn)，CURB-65評分>2分時，CAP患者接受機械通氣治療次數(shù)、ICU住院天數(shù)及院內(nèi)病死率均明顯增多或升高，且CURB-65評分以2分為最佳截斷值，預(yù)測CAP致膿毒癥患者院內(nèi)死亡的AUC為0.639。林妍麗等[3]研究顯示，院內(nèi)死亡CAP患者CURB-65評分明顯高于存活患者，且CURB-65評分能較好預(yù)測CAP患者住院期間死亡風險(AUC為0.878)。本研究結(jié)果顯示，死亡組入院時CURB-65評分高于存活組，CURB-65評分低危、中危、高?；颊咴簝?nèi)病死率逐漸增高，提示CURB-65評分可敏感反映CAP患者病情嚴重程度。本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，入院CURB-65評分≥3.0分是老年CAP患者院內(nèi)死亡的獨立危險因素；ROC曲線顯示CURB-65評分以3.0分為最佳截斷值，其預(yù)測老年CAP患者院內(nèi)死亡的AUC為0.780，敏感度為90.00%，特異度為68.25%，提示CURB-65評分可預(yù)測老年CAP患者短期預(yù)后，且具有較高的敏感度，可快速辨別高危患者。

qSOFA評分可快速對患者病情做出初步判斷。從發(fā)病機制上來說，CAP屬于膿毒癥，理論上可通過qSOFA評分評估患者病情。劉思佳等[7]研究顯示，qSOFA評分預(yù)測CAP患者住院28 d死亡的AUC為0.669，提示具有一定預(yù)測價值，但預(yù)測效能有限。王盛標等[10]對313例CAP患者研究發(fā)現(xiàn)，qSOFA評分預(yù)測CAP短期預(yù)后的效能較低，不推薦其用于CAP患者病情嚴重程度及預(yù)后評估。本研究qSOFA評分預(yù)測老年CAP患者住院死亡的AUC為0.685，低于0.7，提示qSOFA評分對老年CAP患者短期預(yù)后的預(yù)測效能有限，可能是因qSOFA評分僅關(guān)注患者血壓、呼吸、意識狀態(tài)，僅能初步評估患者病情，由于其指標較少，難以準確判斷患者的病情嚴重程度。但有研究認為qSOFA評分預(yù)測重癥CAP患者預(yù)后的價值與CURB-65評分相當[14]，與本研究結(jié)果不一致，可能與選取患者病情嚴重程度不同有關(guān)。

APACHEⅡ評分是目前臨床應(yīng)用最廣泛的危重病病情評估系統(tǒng)，可客觀、準確、快速預(yù)測病情變化。研究顯示，膿毒癥患者APACHEⅡ評分與降鈣素原呈明顯正相關(guān)，可反映患者炎性反應(yīng)程度[15]。楊燕和栗延偉[16]報道顯示，膿毒癥死亡患者APACHEⅡ評分明顯高于存活患者，且隨病情程度加重，APACHEⅡ評分逐漸升高，可預(yù)測膿毒癥患者預(yù)后。劉英杰等[4]報道顯示，短期死亡的CAP患者入院時APACHEⅡ評分高于存活患者，且隨APACHEⅡ評分增加，CAP患者短期病死率逐漸升高。孔慶華等[17]分別采用APACHEⅡ、CURB-65評分預(yù)測98例CAP短期預(yù)后，結(jié)果顯示APACHEⅡ、CURB-65評分預(yù)測患者住院28 d死亡的AUC分別為0.880、0.871，提示APACHEⅡ評分具有較高的預(yù)測價值。本研究結(jié)果顯示，死亡組入院時APACHEⅡ評分高于存活組，且APACHEⅡ評分低危、中危、高?；颊咴簝?nèi)病死率逐漸升高，提示APACHEⅡ評分可反映老年CAP患者病情嚴重程度，可能是因APACHEⅡ評分是基于患者年齡、癥狀及實驗室檢測數(shù)據(jù)，可準確反映患者病情變化。本研究APACHEⅡ評分以21.0分為最佳截斷值，預(yù)測老年CAP患者院內(nèi)死亡的AUC為0.762，敏感度為82.86%，特異度為71.73%，與CURB-65評分預(yù)測的AUC比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示APACHEⅡ評分預(yù)測老年CAP患者短期預(yù)后的價值與CURB-65評分相近，與既往報道相符[10,17]。但部分研究認為，APACHEⅡ評分涉及指標較多，難以做到快速評估，可結(jié)合血液學(xué)指標聯(lián)合檢測以提高預(yù)測效能[18]。

綜上，APACHEⅡ評分與CURB-65評分預(yù)測老年CAP患者短期預(yù)后的價值均高于qSOFA評分，但CURB-65評分涉及指標相對較少，操作簡單，且預(yù)測敏感性較高，可用于老年CAP患者預(yù)后的快速評估。但本研究為單中心研究，樣本量較少，確切結(jié)論尚需進一步研究證實。