徐 鋒，楊玉珍，吳 彬

胸腔鏡肺葉切除術為胸外科常見術式，手術可造成肋間肌撕裂、胸壁神經損傷，術后需放置引流管，導致患者術后疼痛嚴重，易引起肺不張、肺部感染等并發(fā)癥[1-4]。因此，有效鎮(zhèn)痛對胸腔鏡肺葉切除術后患者的康復非常重要。羅哌卡因在硬膜外阻滯、肋間神經阻滯及胸椎旁神經阻滯中均能發(fā)揮良好作用[5]。有學者提出，行羅哌卡因肋間神經阻滯或胸椎旁神經阻滯的胸部手術患者術后疼痛明顯緩解，且術后阿片類藥物使用量減少，不良反應明顯降低[6]。基于此，本研究探討羅哌卡因肋間神經阻滯及胸椎旁神經阻滯對胸腔鏡肺葉切除術后鎮(zhèn)痛效果的影響及治療安全性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年3月—2019年2月我院收治的符合納入及排除標準的86例擇期行胸腔鏡肺葉切除術治療的肺癌作為研究對象，根據(jù)麻醉誘導前神經阻滯部位的不同，分為觀察組及對照組，每組各43例。納入標準：①年齡18～75歲；②體質量指數(shù)(BMI)19～28 kg/m2；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)麻醉分級Ⅰ～Ⅲ級；④TNM分期Ⅰ～Ⅱ期。排除標準：①有肝腎功能異常；②合并神經或精神疾??；③既往使用過鎮(zhèn)痛藥物；④有藥物濫用史；⑤出現(xiàn)痛覺過敏；⑥有凝血功能障礙；⑦穿刺區(qū)域皮膚破損；⑧合并胸廓或脊柱畸形。觀察組男24例，女19例；年齡41～72(57.26±11.37)歲；病理類型為肺腺癌29例，肺鱗癌14例；TNM分期Ⅰ期19例，Ⅱ期24例；手術部位為右側上葉12例，右側中葉4例，右側下葉18例，左側上葉2例，左側中葉1例，左側下葉6例；BMI 20～28(25.19±1.86)kg/m2；ASA麻醉分級Ⅰ級12例，Ⅱ級25例，Ⅲ級6例；手術時間78～122(98.69±12.63)min；麻醉時間110～172(146.36±18.47)min。對照組男27例，女16例；年齡41～70(56.43±10.25)歲；病理類型為肺腺癌32例，肺鱗癌11例；TNM分期Ⅰ期21例，Ⅱ期22例；手術部位為右側上葉11例，右側中葉3例，右側下葉22例，左側上葉、左側中葉各1例，左側下葉5例；BMI 20～27(24.72±1.79)kg/m2；ASA麻醉分級Ⅰ級13例，Ⅱ級27例，Ⅲ級3例；手術時間79～128(103.05±11.92)min；麻醉時間112～175(150.75±17.22)min。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者和(或)其家屬對本研究知情同意且簽署知情同意書。

1.2治療方法 觀察組在麻醉誘導前行胸椎旁神經阻滯，即在超聲儀引導下，選擇第4胸椎行胸椎旁神經阻滯，注射20 ml 0.25%羅哌卡因(瑞典阿斯利康制藥有限公司，規(guī)格：20 mg/10 ml，國藥準字H20100103)，確定阻滯平面后再行麻醉誘導。對照組在麻醉誘導前行肋間神經阻滯，即在切口肋間及其上下放置胸腔引流管的肋間分別注入5 ml 0.375%羅哌卡因(瑞典阿斯利康制藥有限公司，規(guī)格：75 mg/10 ml，國藥準字H20100105)，確定阻滯平面后行麻醉誘導。

兩組麻醉誘導均使用0.1 mg/kg咪達唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H10980025)+1.5 mg/kg丙泊酚(費森尤斯卡比華瑞制藥有限公司，國藥準字J20080023)+0.5 μg/kg舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054172)+0.1 mg/kg維庫溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H19991172)，采用雙腔支氣管導管插管，確定雙肺隔離良好，麻醉維持采用2 mg/(kg·h)丙泊酚、0.2 μg/(kg·min)瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20030200)、0.8 MAC七氟烷(丸石制藥株式會社，國藥準字H20040586)吸入，并間斷給予肌松藥維庫溴銨。兩組術后均予靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)，即濃度為2 μg/ml舒芬太尼，劑量為0.05 μg/(kg·h)，按壓單次劑量為0.05 μg/kg，鎖定時間15 min，若視覺模擬評分法(VAS)[7]評分≥4分，則使用50 mg氟比洛芬酯(北京泰德制藥股份有限公司，國藥準字H20041508)靜脈滴注進行補救鎮(zhèn)痛，最大劑量≤200 mg，術后48 h停止使用PCIA。

1.3觀察指標 ①疼痛程度評估：采用VAS[7]評估術后4 h(T1)、術后8 h(T2)、術后12 h(T3)、術后24 h(T4)的疼痛程度，總分0～10分，分數(shù)越高表示疼痛越嚴重。②血流動力學相關指標檢測：使用MEC-1000型全自動心電監(jiān)護儀(中國邁瑞醫(yī)療國際有限公司)，記錄T1～T4時平均動脈壓(MAP)、心率。③睡眠質量評估：采用EEG-1200c型睡眠腦電圖儀(日本光電株式會社)，記錄術前及術后48 h的入睡時間；使用阿森斯失眠量表(AIS)[8]評估睡眠質量，總分0～24分，分數(shù)越高表示失眠越嚴重，睡眠質量越差。④肺損傷相關指標評估：采用肺損傷評分(LIS)[9]評估術前及術后48 h肺損傷嚴重程度，總分0～4分，分數(shù)越高表示肺損傷越嚴重；采用酶聯(lián)免疫分析法(試劑盒由深圳晶美生物工程有限公司生產)檢測血清缺氧誘導因子-1α(HIF-1α)水平，水平越高表示肺損傷程度越嚴重。⑤PCIA使用及補救鎮(zhèn)痛情況：記錄術后48 h的PCIA按壓次數(shù)、舒芬太尼使用量，比較補救鎮(zhèn)痛情況。⑥不良反應發(fā)生情況：觀察術后48 h不良反應發(fā)生情況。

2 結果

2.1VAS評分比較 與對照組同一時間點比較，觀察組T1～T4時的VAS評分下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)；兩組組內術后不同時間點VAS評分總體比較差異有統(tǒng)計學意義(觀察組：F=11.425，P<0.001；對照組：F=9.432，P<0.001)；與本組T1時比較，兩組T3、T4時VAS評分下降，差異有統(tǒng)計學意義(觀察組：t=14.146、P<0.001，t=16.355，P<0.001；對照組：t=17.161、P<0.001,t=19.970，P<0.001)；與本組T2時比較，兩組T3、T4時VAS評分下降，差異有統(tǒng)計學意義(觀察組：t=12.652、P<0.001，t=14.896，P<0.001；對照組：t=1.538、P<0.001，t=18.300，P<0.001)。見表1。

表1 羅哌卡因不同神經阻滯部位行胸腔鏡肺葉切除術治療的肺癌兩組術后不同時間點VAS評分比較分)

2.2血流動力學相關指標比較 與對照組同一時間點比較，觀察組T1～T4時的MAP、心率下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；兩組組內術后不同時間點MAP、心率總體比較差異無統(tǒng)計學意義(觀察組：F=1.354、P=0.253，F(xiàn)=1.652、P=0.164；對照組：F=1.418、P=0.231，F(xiàn)=1.634、P=0.169)。見表2。

表2 羅哌卡因不同神經阻滯部位行胸腔鏡肺葉切除術治療的肺癌兩組術后不同時間點血流動力學相關指標比較

2.3睡眠質量比較 兩組術前入睡時間、AIS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與對照組術后48 h比較，觀察組術后48 h入睡時間縮短、AIS評分下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；與本組術前比較，兩組術后48 h入睡時間延長、AIS評分升高，差異有統(tǒng)計學意義(觀察組：t=13.787、P<0.001，t=9.187、P<0.001；對照組：t=19.512、P<0.001，t=14.173、P<0.001)。見表3。

2.4肺損傷相關指標比較 兩組術前LIS和血清HIF-1α水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與對照組術后48 h比較，觀察組術后48 h LIS和血清HIF-1α水平下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；與本組術前比較，兩組術后48 h LIS、血清HIF-1α水平升高，差異有統(tǒng)計學意義(觀察組：t=17.001、P<0.001，t=20.374、P<0.001；對照組：t=21.640、P<0.001，t=25.325、P<0.001)。見表4。

表3 羅哌卡因不同神經阻滯部位行胸腔鏡肺葉切除術治療的肺癌兩組手術前后睡眠質量比較

表4 羅哌卡因不同神經阻滯部位行胸腔鏡肺葉切除術治療的肺癌兩組手術前后肺損傷相關指標比較

2.5PCIA使用及補救鎮(zhèn)痛情況比較 術后48 h，兩組補救鎮(zhèn)痛率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與對照組比較，觀察組PCIA按壓次數(shù)及舒芬太尼使用量降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表5。

表5 羅哌卡因不同神經阻滯部位行胸腔鏡肺葉切除術治療的肺癌兩組術后48 h PCIA使用及補救鎮(zhèn)痛情況比較

2.6不良反應發(fā)生情況比較 術后48 h，兩組不良反應發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表6。

3 討論

經肋間內肌及肋胸膜潛在腔隙可將局麻藥物直接擴散至鄰近肋間神經，大劑量局麻藥物還能擴散至多個肋間，達到肋間神經阻滯效果，具有鎮(zhèn)痛、麻醉危險性降低、失敗率下降、對呼吸循環(huán)影響小等優(yōu)點[10]。胸椎旁神經阻滯是將局麻藥物注入椎旁間隙，阻滯椎旁脊神經，達到與硬膜外阻滯相似的鎮(zhèn)痛效果，對椎管內交感神經抑制作用較弱，能更好地維持機體血流動力學穩(wěn)定[11]。羅哌卡因作為一種氨基酰胺類局麻藥物，在神經阻滯麻醉或鎮(zhèn)痛中的安全性高，且阻滯時間長，阻滯效果好[12]。因此，本研究分析羅哌卡因胸椎旁神經阻滯與肋間神經阻滯對胸腔鏡肺葉切除術患者術后鎮(zhèn)痛的效果，以評估不同鎮(zhèn)痛方式的臨床應用價值。

表6 羅哌卡因不同神經阻滯部位行胸腔鏡肺葉切除術治療的肺癌兩組術后48 h不良反應發(fā)生情況比較[例(%)]

本研究結果顯示，觀察組術后不同時間點VAS評分均低于對照組，推測原因如下：①胸椎旁神經阻滯包括脊神經前支與后支、脊膜返支、交通支、胸交感神經鏈，阻滯范圍與胸腔鏡手術區(qū)域吻合，進而產生更強的鎮(zhèn)痛效果[13]；②肋間神經阻滯對肋間神經后支阻滯有一定不足之處，鎮(zhèn)痛效果稍差[14]。洪甲庚等[15]指出，脊神經出椎間孔后分成多個分支，亦能通過交通支和位于肋間神經前側的交感鏈相連，故胸椎旁神經阻滯能有效阻滯椎旁脊神經而起全面鎮(zhèn)痛作用。本研究結果顯示，術后48 h，觀察組PCIA按壓次數(shù)及舒芬太尼使用量均低于對照組，說明羅哌卡因胸椎旁神經阻滯鎮(zhèn)痛效果更佳，能減少術后阿片類藥物使用量，對于提高術后鎮(zhèn)痛安全性具有積極意義；術后48 h，兩組補救鎮(zhèn)痛率及不良反應發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計學意義，提示羅哌卡因胸椎旁神經阻滯及肋間神經阻滯均為安全性良好的鎮(zhèn)痛方式，在胸腔鏡肺葉切除術后鎮(zhèn)痛中應用價值較高；兩組組內術后不同時間點MAP、心率總體比較差異均無統(tǒng)計學意義，考慮與羅哌卡因胸椎旁神經阻滯和肋間神經阻滯均能有效鎮(zhèn)痛，使患者術后血流動力學波動減少有關[16]；觀察組術后同一時間點MAP、心率均低于對照組，推測與羅哌卡因胸椎旁神經阻滯范圍廣、鎮(zhèn)痛效果更顯著有關[17]。

本研究結果顯示，兩組術后48 h睡眠質量(入睡時間、AIS評分)均較術前降低，且對照組變化幅度大于觀察組，說明術后疼痛刺激確實影響患者睡眠質量，而胸椎旁神經阻滯能發(fā)揮更好的鎮(zhèn)痛效果，使患者疼痛刺激緩解，減輕疼痛對睡眠的影響，促進患者術后康復[18]。本研究發(fā)現(xiàn)，術后48 h LIS、血清HIF-1α水平兩組均較本組術前升高，且對照組高于觀察組。LIS通過影像學圖像、血氣分析等多種指標綜合評估肺損傷情況[19]；HIF-1α為機體缺氧適應反應中的關鍵性轉錄因子，在肺損傷時急劇升高[20]。本文結果表明，胸腔鏡肺葉切除術能造成不同程度肺損傷，但羅哌卡因胸椎旁神經阻滯能減輕肺損傷，究其原因可能是術后疼痛能增強機體應激反應，而應激刺激又使術后肺損傷加劇[21]，但羅哌卡因胸椎旁神經阻滯則能有效減輕應激刺激，降低肺損傷[22]。

綜上所述，羅哌卡因胸椎旁神經阻滯與肋間神經阻滯在胸腔鏡肺葉切除術后鎮(zhèn)痛中的應用效果均較好，但羅哌卡因胸椎旁神經阻滯鎮(zhèn)痛效果更顯著，可進一步減少阿片類藥物使用量，減輕肺損傷，改善患者睡眠質量，有利于維持血流動力學穩(wěn)定。