楊 兵，胡文文，孫仲濤，周 靜，韓焱楠，李文彬

肺癌是全球患病率最高的惡性腫瘤，且近年患病率呈上升趨勢(shì)[1]。有報(bào)道顯示，發(fā)達(dá)國家cT1N0M0期非小細(xì)胞肺癌(non-small-cell lung cancer， NSCLC)的發(fā)病率逐年升高，若無手術(shù)治療禁忌證，手術(shù)是獲得良好預(yù)后的關(guān)鍵[2]。肺葉切除術(shù)加淋巴結(jié)清掃術(shù)是治療早期NSCLC的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，早期NSCLC的檢出率明顯升高。有研究指出，早期NSCLC僅通過亞肺葉切除術(shù)即可獲得與肺葉切除術(shù)相同的遠(yuǎn)期生存效果，但仍需大量臨床研究予以支持及完善相關(guān)技術(shù)[3]。張煜[4]對(duì)Ⅰa期NSCLC患者進(jìn)行亞肺葉切除術(shù)，不僅取得了更佳的圍術(shù)期效果，而且遠(yuǎn)期獲益與肺葉切除術(shù)相當(dāng)?；诖?，本研究分析行肺葉切除術(shù)和亞肺葉切除術(shù)治療的早期NSCLC患者的臨床資料，探討肺葉切除術(shù)和亞肺葉切除術(shù)治療早期NSCLC的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2014年12月—2017年12月收治的符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的行手術(shù)治療的117例早期NSCLC，根據(jù)手術(shù)方式不同，分為觀察組(n=48)與對(duì)照組(n=69)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①行肺葉切除術(shù)或亞肺葉切除術(shù)；②年齡≥18周歲；③經(jīng)術(shù)后病理檢查確診為Ⅰa期(TNM分期為T1N0M0)NSCLC；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肺轉(zhuǎn)移癌；②手術(shù)前有放療或化療史；③小細(xì)胞肺癌；④合并結(jié)核、炎癥等非腫瘤肺部病變；⑤合并肝硬化；⑥有腎功能衰竭或難控制的高血壓病、糖尿病。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者和(或)其家屬對(duì)本研究知情同意且簽署知情同意書。

1.2治療方法 觀察組行亞肺葉切除術(shù)，其中44例行全腔鏡下楔形切除術(shù)，4例行全腔鏡下段切除術(shù)，具體操作參考文獻(xiàn)[5-6];對(duì)照組行全腔鏡下肺葉切除術(shù)，具體操作參考文獻(xiàn)[7]。

1.3觀察指標(biāo) 記錄性別、年齡、吸煙史、臨床癥狀、病理類型、合并癥及術(shù)前第1秒用力呼氣量(FEV1)/用力肺活量(FVC)水平，統(tǒng)計(jì)手術(shù)相關(guān)情況(手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)采樣情況、術(shù)中失血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后胸腔封閉引流時(shí)間>48 h情況、術(shù)后并發(fā)癥情況、術(shù)后聯(lián)合放療情況)。所有患者均隨訪2年，隨訪終點(diǎn)事件為死亡或失訪，分析患者生存情況，觀察影響預(yù)后的相關(guān)因素。

2 結(jié)果

2.1一般資料比較 兩組性別、吸煙史、臨床癥狀、病理類型、合并癥比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組年齡、術(shù)前FEV1/FVC比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

2.2手術(shù)相關(guān)情況比較 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后聯(lián)合放療所占比例比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與對(duì)照組比較，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間縮短，淋巴結(jié)采樣所占比例、術(shù)后胸腔封閉引流時(shí)間>48 h所占比例降低，術(shù)中失血量減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表2。

2.3生存情況比較 隨訪期間觀察組死亡23例，失訪3例；對(duì)照組死亡25例，失訪1例。觀察組、對(duì)照組總生存率分別為45.83%(22/48)、62.32%(43/69)，中位生存時(shí)間分別為41個(gè)月、45個(gè)月，見圖1。兩組總生存率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.334，P<0.001)。

2.4影響早期NSCLC患者預(yù)后的單因素分析 Kaplan-Meier分析顯示，年齡、有無臨床癥狀、是否進(jìn)行淋巴結(jié)采樣、是否術(shù)后聯(lián)合放療、不同手術(shù)方式與早期NSCLC患者預(yù)后相關(guān)(P<0.05或P<0.01)。見表3。

表1 采用不同手術(shù)方式治療的早期非小細(xì)胞肺癌兩組一般資料比較

表2 采用不同手術(shù)方式治療的早期非小細(xì)胞肺癌兩組手術(shù)相關(guān)情況比較

圖1 采用不同手術(shù)方式治療的早期非小細(xì)胞肺癌兩組生存情況Kaplan-Meier分析

2.5影響早期NSCLC患者預(yù)后的多因素分析 多因素Cox分析顯示，年齡>70歲、有臨床癥狀、未行淋巴結(jié)采樣、術(shù)后聯(lián)合放療、手術(shù)方式為亞肺葉切除術(shù)是影響早期NSCLC患者預(yù)后的獨(dú)立因素(P<0.05或P<0.01)。見表4。

3 討論

參照TNM分期，Ⅰa期NSCLC包括T1aN0M0、T1bN0M0，相關(guān)指南推薦此類患者應(yīng)采取肺葉切除術(shù)+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃或采樣；對(duì)于不適合行肺葉切除術(shù)的患者則主張行亞肺葉切除術(shù)，且首選肺段切除術(shù)，其次為肺楔形切除術(shù)；對(duì)于不能耐受手術(shù)的患者則主張采用射頻消融術(shù)、放療或化療[8-9]，表明早期NSCLC患者仍以手術(shù)治療為主[10-12]，但在手術(shù)切除范圍上一直存在爭議。多數(shù)回顧性分析指出，早期NSCLC患者行亞肺葉切除術(shù)是相對(duì)合適的治療方案，而前瞻性、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)，亞肺葉切除術(shù)患者局部腫瘤復(fù)發(fā)率是肺葉切除術(shù)患者的3倍，因此，肺葉切除術(shù)仍是早期NSCLC患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案[13-14]。近年研究證實(shí)，對(duì)于合并基礎(chǔ)疾病、心肺功能較差等無法耐受肺葉切除術(shù)的NSCLC患者，開展亞肺葉切除術(shù)可降低圍術(shù)期病死率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且對(duì)肺功能的保護(hù)作用優(yōu)于肺葉切除術(shù)，同時(shí)在亞肺葉切除術(shù)后輔以放療可明顯降低局部腫瘤復(fù)發(fā)率[15-16]。

表3 影響早期非小細(xì)胞肺癌患者預(yù)后的單因素分析

表4 影響早期非小細(xì)胞肺癌患者預(yù)后的多因素Cox分析

本研究結(jié)果顯示，兩組性別、吸煙史、臨床癥狀、病理類型、合并癥比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組年齡、術(shù)前FEV1/FVC比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與對(duì)照組比較，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間縮短，淋巴結(jié)采樣所占比例、術(shù)后胸腔封閉引流時(shí)間>48 h所占比例降低，術(shù)中失血量減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后聯(lián)合放療所占比例比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。高樹庚等[17]發(fā)現(xiàn)行亞肺葉切除術(shù)與肺葉切除術(shù)的NSCLC患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸血量、術(shù)后引流時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與本研究結(jié)論不一致，考慮與本研究樣本量少有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，隨訪期間，對(duì)照組總生存率明顯高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。曾?？档萚18]研究發(fā)現(xiàn)，年齡≥60歲的Ⅰa期NSCLC患者行肺葉切除術(shù)的5年總生存率為44%，遠(yuǎn)期獲益明顯高于行亞肺葉切除術(shù)患者，與本研究結(jié)論一致，提示此類患者行肺葉切除術(shù)較行亞肺葉切除術(shù)生存獲益更佳。為進(jìn)一步明確亞肺葉切除術(shù)、肺葉切除術(shù)對(duì)預(yù)后的影響，本研究進(jìn)行了多因素Cox回歸分析，結(jié)果顯示，年齡>70歲、有臨床癥狀、未行淋巴結(jié)采樣、術(shù)后聯(lián)合放療、手術(shù)方式為亞肺葉切除術(shù)是影響早期NSCLC患者預(yù)后的獨(dú)立因素。說明與亞肺葉切除術(shù)比較，肺葉切除術(shù)在減少早期NSCLC患者局部病情復(fù)發(fā)上的優(yōu)勢(shì)更為顯著，并能獲得更佳的淋巴結(jié)清除、采樣及生存獲益，但針對(duì)肺儲(chǔ)備不良或未來需二次手術(shù)額外切除的此類患者而言，亞肺葉切除術(shù)則可盡可能保留肺實(shí)質(zhì)及肺功能，降低圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)。然而，關(guān)于肺葉切除術(shù)、亞肺葉切除術(shù)在早期NSCLC患者的臨床應(yīng)用價(jià)值仍缺乏高質(zhì)量的前瞻性研究。

綜上所述，肺葉切除術(shù)與亞肺葉切除術(shù)治療早期NSCLC均能取得一定效果，但前者生存獲益更佳，且年齡、有無臨床癥狀、是否進(jìn)行淋巴結(jié)采樣、是否術(shù)后聯(lián)合放療及不同手術(shù)方式是影響早期NSCLC患者預(yù)后的相關(guān)因素。