安偉，趙玲瓏，于學(xué)軍，向勝濤，鄭文，程一釗

（兵器工業(yè)521醫(yī)院 手外二科，陜西 西安 710065）

手部高壓注射傷是一種較為特殊的損傷，臨床較為少見，往往受傷部位僅有較小的創(chuàng)口，但深部組織創(chuàng)傷廣泛且嚴重，尤其注入的異物進入手部間隙及手指的血管神經(jīng)鞘中，用常規(guī)方法難以清創(chuàng)徹底，且會過多地清除正常組織。2015年12月-2018年12月，我們收治了6例手部高壓注射傷患者，術(shù)前拍攝X線片和（或）B超探查明確異物分布范圍后，均急診先在肉眼下清除明顯異物及壞死組織，再于顯微鏡下徹底清創(chuàng)，獲得了較好的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組6例，男5例，女1例；年齡19～56歲，平均31.2歲。損傷部位：拇指2例，示指2例，中指1例，手掌側(cè)1例。注入物穿透掌腱膜，分布于掌中間隙。損傷部位在拇指及小指的異物分布在大、小魚際間隙。注入物為油漆2例，乳膠漆1例，水泥1例，黃油2例。受傷至手術(shù)時間2～48 h，平均18 h。傷口位于手指掌側(cè)或手掌側(cè)，直徑為2～3 mm。2例患指出現(xiàn)明顯梭形腫脹，伴有手掌部張力增高；3例受傷后未及時就醫(yī)，手部紅腫嚴重，伴有明顯炎癥和壞死組織滲出，指端痛覺遲鈍或消失。所有患者均急診行X線檢查，明確異物分布范圍，油漆、乳膠漆、水泥注射傷的患者可見明顯沿著手部結(jié)構(gòu)分布，黃油注射傷通過高透亮區(qū)等間接征象可明確分布范圍。

1.2 治療方法

采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，上臂扎止血帶，禁止應(yīng)用驅(qū)血帶驅(qū)血，注射部位驅(qū)血極易造成注射物質(zhì)擴散。手術(shù)切口依據(jù)注射損傷的入口位置和損傷程度決定：以原始創(chuàng)口為中心，手指部采用手指側(cè)方正中切口或Bruner切口，手掌部采用Z形切口，避免垂直通過掌橫紋，切口延長至正常部位，充分暴露位于掌中間隙、魚際間隙異物，切口范圍超出浸潤范圍，避免遺漏，肉眼下把大的團塊取出后，由淺至深地毯式清創(chuàng)，之后用生理鹽水沖洗掉附著不緊的異物，再次在顯微鏡下清創(chuàng)，一般放大7～8倍，用顯微剪刀由淺至深再次地毯式清創(chuàng)；對于被肌腱及腱鞘粘滯的異物，用顯微剪刀剝離表面部分結(jié)構(gòu)；對包裹于神經(jīng)血管束周圍異物，則用顯微剪刀自近端向遠端梳理血管神經(jīng)束；對于乳膠漆類異物，用顯微剪刀徹底剝離。游離血管束時注意保護分支，必要時結(jié)扎以減少出血。清創(chuàng)后給予大量生理鹽水、雙氧水和碘伏沖洗傷口；清創(chuàng)后，如果創(chuàng)口清潔，且術(shù)前就診及時，留置引流條或負壓引流管后可直接閉合創(chuàng)口；如患者就診較晚，已有炎癥表現(xiàn)，則敞開創(chuàng)口，必要時行二次清創(chuàng)。二次清創(chuàng)時間為上一次術(shù)后3～5 d。

2 結(jié)果

6例經(jīng)手術(shù)顯微鏡下清創(chuàng)1～2次，均未出現(xiàn)傷口感染，5例一期愈合出院，1例皮膚軟組織缺損，行皮瓣修復(fù)術(shù)，創(chuàng)面愈合出院。本組平均住院時間10d，最短有2例2周創(chuàng)面愈合后拆線。后期6例全部獲得完整隨訪，隨訪時間為6個月～2年。術(shù)后患指指間關(guān)節(jié)存在不同程度僵硬、主被動活動能力下降（圖1-4）。手指活動度依據(jù)TAM系統(tǒng)標準評定[1]，評定標準：正常為優(yōu)，TAM大于正常側(cè)75%為良，TAM小于正常側(cè)50%為中，TAM小于正常側(cè)50%為差，TAM比術(shù)前差為劣。本組優(yōu)良4例，中差2例。

圖1 術(shù)前

圖2 術(shù)中探查

圖3 顯微清創(chuàng)術(shù)后

圖4 術(shù)后傷口一期愈合

3 討論

手部高壓注射傷相對少見，Schoo等[2]報道手部高壓注射傷的發(fā)病率占所有手外傷的1/600，最常見的致傷物為高壓油漆或潤滑油。引起損傷的原因主要有兩個方面[3]：一是高壓本身引起的損傷，二是注射物進入人體后引起的損傷。高壓注射對組織的損傷是由高壓流柱對組織直接切割或流柱沖擊對組織產(chǎn)生的灼傷所造成。對機體的損傷主要有機械性損傷和化學(xué)性損傷兩種，Barr等[4]指出一些液體注射物在攝入后固化，釋放的熱量有造成熱燙傷可能性：Saadat等[5]發(fā)現(xiàn)注射物有致癌的可能。油漆等異物為團塊狀，黏稠，難以清除徹底，油脂類需要大量鹽水沖洗，不推薦使用溶劑類物質(zhì)沖洗；潔凈水、氣體注入體內(nèi)，可采用保守治療。高壓流柱較細小損傷創(chuàng)口小但腔深，深部組織損傷重，易被醫(yī)生所忽視，以致早期多簡單清創(chuàng)縫合或開放創(chuàng)口，導(dǎo)致不良后果；灼傷可導(dǎo)致組織遲發(fā)性壞死，早期難于發(fā)現(xiàn)。高壓物質(zhì)進入手部后受到阻擋而向阻力較小的方向擴散，因此常出現(xiàn)手部天然間隙、關(guān)節(jié)腔、黏液囊、手背疏松組織及神經(jīng)血管周圍被填充和浸潤[6]。由于進入物質(zhì)的溶脂性作用或?qū)κ植拷M織的化學(xué)作用和物理刺激，常造成手部組織的繼發(fā)性損傷，如血管內(nèi)血栓形成、繼發(fā)性組織壞死等。

高壓注射傷造成的危害主要是異物異位殘留[7]。目前用的噴槍工作壓力多為0.3～0.6 MPa，異物可輕易穿透皮膚及掌腱膜，向阻力較低區(qū)域擴散，分布于掌中間隙及大、小魚際間隙[8-9]。傷道如位于指根部掌側(cè)，注射物向遠端擴散，進入血管神經(jīng)鞘內(nèi)沿血管神經(jīng)束走行。肉眼清創(chuàng)時僅看見腱鞘、肌腱及骨骼等堅硬結(jié)構(gòu)周圍軟組織被異物包繞，難以分清血管、神經(jīng)束，勢必會過多地清除正常組織，對二期創(chuàng)面修復(fù)造成困難，在顯微鏡下清創(chuàng)，不僅能最大限度減少正常組織損傷，還可梳理清血管、神經(jīng)的主干，保護粗大皮支、指動脈橈尺側(cè)交通支及指神經(jīng)背側(cè)支；對于包繞于血管神經(jīng)周圍的異物，只有在顯微鏡下清創(chuàng)，才能徹底清除，從而減小異物對血管神經(jīng)的毒性作用。

綜上，對于手部高壓注射傷采用顯微外科技術(shù)清創(chuàng)，不僅可徹底清創(chuàng)異物，減少正常組織損傷，且能對分布于手指精細結(jié)構(gòu)中的異物徹底清除，最大程度避免損傷血管神經(jīng)束，獲得最佳的治療效果。