季李華，田松斌，莫?jiǎng)P澤，岑建波，陳加發(fā)，趙卡斯，張厚豐，唐世興，王余龍，何遠(yuǎn)璞

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 急診外科，上海 200082；2.云南省富寧縣人民醫(yī)院 骨科，云南 富寧 663400）

自從1963年陳中偉等報(bào)道完成第一例斷肢再植手術(shù)以來(lái)，斷肢再植技術(shù)不斷進(jìn)步，再植平面已從肢體到指尖，且很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)別的醫(yī)院都有再植成功的報(bào)道[1]。但再植手術(shù)還是對(duì)技術(shù)要求較高的手術(shù)[2]，特別是指尖再植手術(shù)，一般指尖離體組織挫傷較重，指動(dòng)脈較細(xì)，特別是指動(dòng)脈弓以遠(yuǎn)的血管分支較細(xì)，無(wú)可供吻合的靜脈，目前指尖再植一般采用側(cè)切口放血治療解決靜脈回流問(wèn)題[3]。2012年5月-2019年10月我科應(yīng)用全身肝素化結(jié)合側(cè)切口放血及側(cè)切口、甲床肝素濕敷治療指尖再植65例71指，成活70指，臨床效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組65例71指，男35例39指，女30例32指；年齡4～52歲，平均29.3歲。損傷原因：切割傷21指，擠壓傷42指，絞傷8指。受傷指別：拇指11指，示指21指，中指24指，環(huán)指11指，小指4指。

1.2 手術(shù)方法

臂叢神經(jīng)阻滯或全身麻醉生效后，上臂氣壓止血帶止血，每小時(shí)松止血帶10 min。常規(guī)清創(chuàng)，修剪失活組織，適當(dāng)短縮指骨，顯微鏡下進(jìn)一步清創(chuàng)，探查標(biāo)記遠(yuǎn)、近端血管、神經(jīng)，克氏針或5號(hào)針頭固定指骨，縫合甲床，固定側(cè)方皮膚，11/0或12/0顯微縫線吻合血管，10/0顯微縫線接合神經(jīng)，縫合皮膚，其中3例拇指采用逆行再植法[3]。所有病例均未行靜脈吻合。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后給予預(yù)防感染、抗凝、抗痙攣等處理；禁煙，臥床制動(dòng)1周；肝素6 250 U加入20 mL生理鹽水，5 mL靜推，每6小時(shí)一次，一般使用2～3 d；側(cè)切口放血每1小時(shí)1次，甲床及側(cè)切口肝素棉球濕敷；2～3d后改側(cè)切口放血，每2小時(shí)1次，繼續(xù)甲床及側(cè)切口肝素棉球濕敷；5 d后減少放血頻率，每4小時(shí)1次，繼續(xù)甲床及側(cè)切口肝素棉球濕敷。一周左右停止放血。

2 結(jié)果

本組65例71指，其中70指再植成活，1指壞死，行指背神經(jīng)筋膜蒂皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。術(shù)后部分患者得到隨訪，術(shù)后2個(gè)月拔除克氏針觀察再植指體血供正常，大部分患者指腹飽滿，有9指輕度萎縮，兩點(diǎn)辨別覺4～10 mm，指甲生長(zhǎng)良好。

典型病例：患者 女，12歲，因絞傷致左環(huán)指指尖離體2 h入院。?？撇轶w：左環(huán)指自甲根平面離體，創(chuàng)緣不齊，挫傷嚴(yán)重，污染一般。完善入院常規(guī)檢查及術(shù)前準(zhǔn)備，排除手術(shù)禁忌后急診在全身麻醉下行左環(huán)指清創(chuàng)、指尖再植術(shù)。術(shù)中常規(guī)清創(chuàng)，短縮部分指骨，修剪挫傷皮緣，用5號(hào)針頭固定指骨，4/0可吸收縫線縫合甲床及邊緣皮膚，顯微鏡下進(jìn)一步清創(chuàng)，尺側(cè)動(dòng)脈纖細(xì)，將指動(dòng)脈弓剪斷后，12/0線吻合優(yōu)勢(shì)側(cè)動(dòng)脈[4]，靜脈未吻合，10/0線縫合雙側(cè)指神經(jīng)。術(shù)后予臥床制動(dòng)，常規(guī)預(yù)防感染、抗凝、抗痙攣等對(duì)癥治療，予肝素6 250 U加入20 mL生理鹽水，5 mL靜推，每6小時(shí)一次，使用3 d。側(cè)切口放血，甲床及肝素棉球濕敷，每1小時(shí)一次，2 d后改每2小時(shí)一次，4 d后改每4小時(shí)一次，6 d后停止放血；臥床制動(dòng)一周，行功能訓(xùn)練，再植指體順利成活。術(shù)后2個(gè)月拔除克氏針，術(shù)后4個(gè)月隨訪，左環(huán)指再植指體指腹飽滿，指甲生長(zhǎng)良好，外形滿意，兩點(diǎn)辨別覺約5 mm，各指間關(guān)節(jié)活動(dòng)良好（圖1-3)。

圖1 再植術(shù)前

圖2 術(shù)后第12天

圖3 術(shù)后4個(gè)月隨訪

3 討論

隨著顯微外科技術(shù)的不斷進(jìn)步，再植成活率不斷提高，大部分學(xué)者報(bào)道成活率在94%左右。隨著工業(yè)設(shè)備的改良，人們防護(hù)意識(shí)的提高，工業(yè)所致的近中節(jié)指體離斷越來(lái)越少，生活所致的指體離斷越來(lái)越多，指尖離體的患者所占的比重也逐漸增大。對(duì)于指尖離體的患者，只要再植指體成活，一般指體活動(dòng)功能影響小，這就要求我們不斷提高指尖再植技術(shù)，提高指尖再植的成活率。

術(shù)前查看再植指體有無(wú)再植條件，一般指體離體組織較完整的，均可考慮再植。術(shù)中徹底清創(chuàng)，清除斷端失活組織，適當(dāng)短縮指骨，如果挫爛嚴(yán)重，可以多短縮一點(diǎn)指骨，有些離體指尖太小，無(wú)可供吻合血管，可考慮行指尖原位回植治療[5]，可進(jìn)一步短縮離體組織，提高回植成活率。再植成活的關(guān)鍵是高質(zhì)量的小血管吻合，如能吻合優(yōu)勢(shì)側(cè)血管的，盡量?jī)?yōu)先吻合優(yōu)勢(shì)側(cè)血管，如果離斷平面在指動(dòng)脈弓以遠(yuǎn)，可從遠(yuǎn)端選擇較粗的分支，近端將指動(dòng)脈弓剪斷，結(jié)扎分支，調(diào)節(jié)張力后吻合。術(shù)后在指尖做一側(cè)切口放血，側(cè)切口及甲床肝素棉球濕敷，術(shù)后密切觀察再植指體血運(yùn)，予預(yù)防感染、抗炎、抗凝等對(duì)癥治療。選擇低分子肝素鈣5 000 U，1次/d或1次/12 h皮下注射，或20 mL生理鹽水+肝素鈉6 250 U，1/4量/6 h靜推[6]。根據(jù)再植指體血運(yùn)情況行側(cè)切口放血，側(cè)切口及甲床肝素棉球濕敷。所有患者術(shù)后側(cè)切口出血情況均較好，一般離體組織越小，毛細(xì)血管側(cè)支循環(huán)建立越快，5～7 d側(cè)切口滲血逐步減少，本組3例術(shù)后3～4 d側(cè)切口放血無(wú)滲血，再植指體顏色逐漸發(fā)暗，皮溫及張力偏低，無(wú)法觀察毛細(xì)血管反應(yīng)，予厚凡士林紗布覆蓋，7 d拆除凡士林紗布，2例指體皮色紅潤(rùn)，皮溫及張力適中，毛細(xì)血管反應(yīng)正常，1例指體發(fā)黑壞死，予指背神經(jīng)筋膜蒂皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。

通過(guò)全身肝素化結(jié)合側(cè)切口放血及側(cè)切口甲床肝素棉球濕敷治療，可有效提高再植指體的成活率。