溫洪鵬，韓成龍，黃科，鐘燕

（1.廉江市人民醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科，廣東 廉江 524400；2.脊柱外科）

橈骨遠(yuǎn)端骨折發(fā)生率占急診骨折的20%～25%，多由間接暴力所致，常伴有橈腕關(guān)節(jié)、下尺橈關(guān)節(jié)受損，以腕部明顯壓痛、腫脹和手腕活動(dòng)受限等為主要表現(xiàn)[1-2]。臨床治療橈骨遠(yuǎn)端骨折主要原則為恢復(fù)關(guān)節(jié)面平滑完整，減少組織損傷，接近解剖結(jié)構(gòu)，促進(jìn)橈腕關(guān)節(jié)和尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定性恢復(fù)，減少腕部功能的缺失[3-4]。切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定是臨床治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的常用手段，可有效維持骨折復(fù)位，效果顯著，其中萬(wàn)向鎖定掌側(cè)鋼板、普通鋼板為常用的兩種內(nèi)固定材料。本研究選擇我院2016年2月-2019年8月收治的橈骨遠(yuǎn)端骨折60例，對(duì)兩種固定方法及治療效果進(jìn)行比較分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組60例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各30例。觀察組，女11例，男19例；年齡36～77歲，平均（57.32±2.31）歲；AO分型：C1型7例，C2型14例，C3型9例；受傷原因：車禍傷8例，摔傷17例，高處墜落傷5例。對(duì)照組，女13例，男17例；年齡35～79歲，平均（57.28±2.28）歲；AO分型：C1型 6例，C2型13例，C3型11例；受傷原因：車禍傷9例，摔傷15例，高處墜落傷6例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《外科學(xué)》中橈骨遠(yuǎn)端骨折相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，經(jīng)CT、X線等檢查確診；新鮮閉合性骨折；簽署知情同意書(shū)；凝血功能正常；單側(cè)骨折。

排除標(biāo)準(zhǔn)：多發(fā)傷患者；病理性骨折；血液系統(tǒng)疾??；自身免疫性疾??；惡性疾病所致的骨折；神經(jīng)血管損傷；尺骨莖突骨折；心、肺等重要臟器功能嚴(yán)重障礙；精神疾患。

1.3 治療方法

兩組均在全麻下實(shí)施手術(shù)且由同一組醫(yī)生操作，術(shù)中取仰臥位，將氣囊止血帶縛于上臂，做一前臂掌側(cè)Henry切口，長(zhǎng)度約為4 cm，遠(yuǎn)端在腕橫紋內(nèi)。隨后將橈側(cè)腕屈肌向尺側(cè)牽拉，避免正中神經(jīng)損傷。顯露旋前方肌，并將其沿橈骨外側(cè)緣2 mm切斷，完全顯露橈骨掌側(cè)粉碎性骨折塊，對(duì)瘀血塊處理后行手法牽引復(fù)位。若患者關(guān)節(jié)面存在明顯粉碎性塌陷，需使用克氏針撬撥、固定，盡可能恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端長(zhǎng)度、橈腕關(guān)節(jié)面、掌傾角，重建橈骨遠(yuǎn)端解剖形態(tài)。觀察組采用萬(wàn)向鎖定掌側(cè)鋼板內(nèi)固定治療：在C臂機(jī)透視下置入萬(wàn)向鎖定掌側(cè)鋼板，分別將1枚1 mm克氏針置入鋼板近端和遠(yuǎn)端定位孔，臨時(shí)固定，確認(rèn)橈骨高度、尺偏角、掌傾角恢復(fù)滿意后，將滑動(dòng)孔螺釘置入，對(duì)鋼板高度適當(dāng)調(diào)整，置入近端萬(wàn)向螺釘、遠(yuǎn)端萬(wàn)向螺釘，固定、縫合旋前方肌，使其覆蓋鋼板表面，沖洗傷口后，縫合，加壓包扎。對(duì)照組采用普通鋼板內(nèi)固定治療，手術(shù)方式同觀察組。

1.4 觀察指標(biāo)

⑴比較兩組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月橈骨遠(yuǎn)端高度、尺偏角、掌傾角；⑵比較兩組骨痂出現(xiàn)時(shí)間、骨折線消失時(shí)間；⑶采用Cooney腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表評(píng)估兩組術(shù)后3個(gè)月時(shí)腕關(guān)節(jié)功能，包括握力、活動(dòng)范圍、疼痛、屈伸活動(dòng)度等方面，總分為100分，0～64分為差，65～79分為可，80～89分為良，≥90分為優(yōu)；⑷比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率：腕管綜合征、正中神經(jīng)炎、骨折復(fù)位丟失等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS21.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組橈骨遠(yuǎn)端高度、尺偏角、掌傾角比較

兩組術(shù)前尺偏角、橈骨遠(yuǎn)端高度、掌傾角相當(dāng)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組術(shù)后3個(gè)月橈骨遠(yuǎn)端高度、尺偏角、掌傾角略高于對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

2.2 兩組骨痂出現(xiàn)時(shí)間、骨折線消失時(shí)間比較

與對(duì)照組相比，觀察組骨痂出現(xiàn)時(shí)間與骨折線消失時(shí)間較短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

2.3 兩組腕關(guān)節(jié)功能比較

觀察組腕關(guān)節(jié)優(yōu)良率略高于對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表 3）。

表1 兩組橈骨遠(yuǎn)端高度、尺偏角、掌傾角比較（±s）

橈骨遠(yuǎn)端高度（mm） 尺偏角（°） 掌傾角（°）術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月對(duì)照組（n=30） 3.72±1.45 10.48±3.18 5.56±2.62 18.78±4.28 -15.86±5.45 8.49±4.78觀察組（n=30） 3.75±1.46 11.42±2.39 5.60±2.59 20.51±4.24 -15.83±5.49 9.37±2.72 t值 0.080 1.294 0.060 1.573 0.021 0.876 P值 0.937 0.201 0.953 0.121 0.983 0.384組別

表2 兩組骨痂出現(xiàn)時(shí)間、骨折線消失時(shí)間比較（±s，周）

表2 兩組骨痂出現(xiàn)時(shí)間、骨折線消失時(shí)間比較（±s，周）

組別 骨痂出現(xiàn)時(shí)間 骨折線消失時(shí)間對(duì)照組（n=30） 8.35±1.42 18.12±1.43觀察組（n=30） 7.18±1.09 16.17±1.58 t值 3.580 5.012 P值 0.001 0.000

表3 兩組腕關(guān)節(jié)功能比較（n，%）

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較（n，%）

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

與對(duì)照組相比，觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表4）。

典型病例：患者 女，45歲，機(jī)器夾傷右前臂腫痛伴活動(dòng)障礙1 h入院。查體：右前臂遠(yuǎn)端皮膚多處破損，遠(yuǎn)端腫脹畸形，可及骨擦感，右腕關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙，X線及CT檢查示，右尺橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折。排除無(wú)神經(jīng)血管損傷，經(jīng)止痛消腫治療后，擇期行萬(wàn)向鎖定掌側(cè)鋼板內(nèi)固定手術(shù)，術(shù)后予石膏托固定，7 d后開(kāi)始行腕關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸、手指主動(dòng)功能訓(xùn)練（圖 1-2）。

圖1 術(shù)前X線透視

圖2 固定術(shù)后正側(cè)位X線片

圖3 術(shù)前正側(cè)位X線片

圖4 術(shù)后正側(cè)位X線片

患者2男，56歲，不慎跌倒致右前臂疼痛活動(dòng)障礙1 h入院。查體：右腕部腫脹壓痛，活動(dòng)障礙，可及骨擦感。X線及CT檢查示右尺橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折。予消腫、止痛等對(duì)癥支持治療，擇期行萬(wàn)向鎖定掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后予石膏托固定，7 d后開(kāi)始行腕關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸、手指主動(dòng)功能訓(xùn)練（圖3-4）。

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折是指發(fā)生在距離橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3 cm以內(nèi)的骨折，多見(jiàn)于中年人群，若不及時(shí)實(shí)施有效的治療措施，能誘發(fā)腕關(guān)節(jié)功能異常，對(duì)患者日常生活造成直接影響，降低生活質(zhì)量[6]。對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，臨床多使用切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療，可選擇從掌側(cè)入路，以減少肌腱損傷，以往臨床多使用普通鋼板內(nèi)固定，具有安全、操作簡(jiǎn)單等特點(diǎn)，還能防止反復(fù)復(fù)位損傷軟組織，避免手法復(fù)位失敗所致的腕關(guān)節(jié)功能障礙和畸形愈合等不良情況發(fā)生[7-9]。普通鋼板內(nèi)固定需經(jīng)鋼板與骨質(zhì)摩擦力和螺釘?shù)募訅鹤饔镁S持骨折復(fù)位，故使用鋼板時(shí)需與骨面完全貼附方可獲得最佳固定效果，但會(huì)擠壓骨膜，影響骨膜血運(yùn)，增加骨缺血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響骨愈合，尤其是對(duì)于患有骨質(zhì)疏松的患者治療時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)固定螺釘松動(dòng)，而引起復(fù)位丟失[10-11]。

與普通鋼板相比，萬(wàn)向鎖定掌側(cè)鋼板內(nèi)固定邊緣更薄，易于塑形，弧度可緊密貼合橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，且鋼板上的萬(wàn)向孔可按照術(shù)中需求實(shí)施多角度調(diào)整，隨后置入螺釘，通過(guò)加壓鎖定后，能對(duì)骨折端提供更多的生物力學(xué)強(qiáng)度，利于患者病情恢復(fù)[12-13]。本研究中，觀察組術(shù)后3個(gè)月橈骨遠(yuǎn)端高度、尺偏角、掌傾角、腕關(guān)節(jié)優(yōu)良率均略高于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，骨折線消失時(shí)間、骨痂出現(xiàn)時(shí)間均短于對(duì)照組，提示對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折使用萬(wàn)向鎖定掌側(cè)鋼板內(nèi)固定治療效果優(yōu)于普通鋼板。萬(wàn)向鎖定掌側(cè)鋼板可實(shí)現(xiàn)15°內(nèi)各方向成角置入，并可調(diào)節(jié)螺釘置入角度，更加牢固地抓緊移位骨塊，利于患者早期行腕關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練。萬(wàn)向鎖定掌側(cè)鋼板的高拋光邊緣接近“分水嶺”，可避免骨折周圍軟組織、骨外膜受損，且掌側(cè)雙柱造形能有效固定橈骨關(guān)節(jié)面和遠(yuǎn)端中間柱、外側(cè)柱，尤其適用于粉碎性骨折治療。萬(wàn)向鎖定技術(shù)結(jié)合鎖定襯套，能提高成角穩(wěn)定性，并可將螺釘經(jīng)多角度置入，通過(guò)多平面固定螺釘，可增強(qiáng)其抗變形能力，避免患者出現(xiàn)骨折復(fù)位丟失現(xiàn)象，提高固定的牢靠性[14-15]。此外，萬(wàn)向鎖定掌側(cè)鋼板符合人體橈骨解剖結(jié)構(gòu)，無(wú)需二次塑形接骨板，同時(shí)經(jīng)鋼板在不同方向的加壓鎖定，能轉(zhuǎn)移骨折端應(yīng)力至鋼板螺釘上，與骨不接觸，不會(huì)壓迫骨面，對(duì)骨折端血運(yùn)影響較小，能促進(jìn)骨折端愈合。

綜上所述，使用萬(wàn)向鎖定掌側(cè)鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折效果與普通鋼板相當(dāng)，能改善腕關(guān)節(jié)功能和尺偏角、掌傾角、橈骨遠(yuǎn)端高度，但后者能防止骨折復(fù)位丟失，縮短骨痂出現(xiàn)時(shí)間、骨折線消失時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，加速腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。