張政，劉永濤，宋坤修，馬丙棟，張岱捷，趙偉

（濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 手顯微外科，山東 濱州 256600）

臨床上肘管綜合征在上肢周?chē)窠?jīng)卡壓綜合征中，其發(fā)生率僅次于腕管綜合征[1]。Feindel等[2]在1958年首次提出肘管綜合征是指尺神經(jīng)在尺神經(jīng)溝處受壓從而產(chǎn)生的神經(jīng)壓迫、損傷性病變，其主要表現(xiàn)為手部骨間肌萎縮、手部肌力下降及手部尺側(cè)麻木。尺神經(jīng)在上肢有數(shù)個(gè)卡壓部位，肘關(guān)節(jié)處的卡壓最常見(jiàn)。肘管綜合征的外科治療方法很多，包括尺神經(jīng)原位松解術(shù)、皮下前置術(shù)、肌內(nèi)前置術(shù)、肌下尺神經(jīng)前置術(shù)、肱骨內(nèi)髁切除以及利用內(nèi)窺鏡技術(shù)等[3-4]，對(duì)于肘管綜合征的最佳術(shù)式尚未達(dá)成共識(shí)。無(wú)論采用上述何種術(shù)式，術(shù)中最主要的是解除卡壓尺神經(jīng)的因素。我們選取2017年1月-2019年1月在我科行尺神經(jīng)原位松解手術(shù)的22例患者，通過(guò)術(shù)中探查尺神經(jīng)的卡壓部位，為臨床手術(shù)治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組22例，男16例，女6例；年齡15～65歲。右側(cè)15例，左側(cè)7例。按照顧玉東[5]肘管綜合征的分級(jí)方法，中度7例，重度15例，病程為6～40個(gè)月，平均為12.3個(gè)月。所有患者入院前均行肌電圖檢查，均診斷為肘管綜合征，肌電圖提示尺神經(jīng)卡壓部位位于肘關(guān)節(jié)。術(shù)前行X線檢查排除肘關(guān)節(jié)骨折，同時(shí)行肘部彩超，初步篩查尺神經(jīng)周?chē)袩o(wú)腫物存在及尺神經(jīng)有無(wú)脫位情況。本組均存在不同程度的手部麻木、觸痛覺(jué)減退，骨間背側(cè)肌均有不同程度的萎縮，手指內(nèi)收、外展活動(dòng)受限，肘部尺神經(jīng)Tinel試驗(yàn)均為（＋），F(xiàn)roment征（＋）。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴患者肘關(guān)節(jié)無(wú)骨折、結(jié)核、先天性畸形；⑵行尺神經(jīng)原位松解手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下，上氣壓止血帶，取肘部肱骨內(nèi)上髁下緣與尺骨鷹嘴內(nèi)側(cè)緣之間作皮膚切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織，逐層進(jìn)入深筋膜，尋找并保護(hù)前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)分支，暴露肘管。打開(kāi)肘管后，要探查有無(wú)囊性腫物，切開(kāi)Osborne韌帶，并保護(hù)尺神經(jīng)深層的系膜，沿肘關(guān)節(jié)尺神經(jīng)走行，向遠(yuǎn)端將尺側(cè)腕屈肌兩個(gè)頭之間所形成的腱性組織切開(kāi)，使尺神經(jīng)僅受肌肉包繞。術(shù)中要將卡壓組織切斷，切除囊性腫物，因囊性腫物大多來(lái)源于肘關(guān)節(jié)，同時(shí)要加強(qiáng)縫合肘關(guān)節(jié)處關(guān)節(jié)囊。松止血帶后用電凝仔細(xì)止血，防止術(shù)后血腫形成再次壓迫尺神經(jīng)。術(shù)后無(wú)需石膏外固定，用彈力繃帶加壓包扎肘部。肘管近端的尺神經(jīng)腱膜不應(yīng)過(guò)多游離，以免發(fā)生尺神經(jīng)滑脫。術(shù)中活動(dòng)肘關(guān)節(jié)，如果在肘關(guān)節(jié)屈曲時(shí)，尺神經(jīng)脫位至內(nèi)上髁前方，則要考慮行尺神經(jīng)前置術(shù)。

1.3 術(shù)后處理及隨訪

本組22例患者切口均一期愈合，術(shù)后14 d拆線。術(shù)后2～3 d開(kāi)始肘關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練。術(shù)后常規(guī)口服甲鈷胺營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療。

2 結(jié)果

22例術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時(shí)間9～18個(gè)月，平均13.5個(gè)月。隨訪方式均為門(mén)診隨診，隨訪內(nèi)容包括：患者的主訴、緩解程度，末次隨診行患肢肘關(guān)節(jié)彩超。所有患者手部麻木疼痛癥狀較術(shù)前緩解。同一高年資彩超醫(yī)生行彩超檢查，在前臂旋后位時(shí)，分別在肘關(guān)節(jié)伸直位、屈曲位查看尺神經(jīng)滑脫情況，未發(fā)現(xiàn)尺神經(jīng)發(fā)生滑脫。按顧玉東[6]報(bào)道的肘管綜合征功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，優(yōu)7例，良12例，可3例，差0例。根據(jù)術(shù)中探查所見(jiàn)，尺神經(jīng)原位松解手術(shù)中，證實(shí)尺神經(jīng)卡壓的部位是：Osborne韌帶卡壓10例，肘關(guān)節(jié)腱鞘囊腫卡壓7例，被尺側(cè)腕屈肌兩頭之間腱性組織卡壓5例（圖1-3）。

3 討論

肘管綜合征又稱(chēng)為遲發(fā)性尺神經(jīng)炎，是尺神經(jīng)在肘管內(nèi)受到卡壓時(shí)引起的肘部以下尺神經(jīng)支配區(qū)運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)受損所表現(xiàn)的一系列癥候群。肘管即是由深筋膜形成的一個(gè)骨性纖維鞘管，它位于肱骨內(nèi)上髁與尺骨鷹嘴之間的弧形窄且深的骨溝上。肘管的頂由Osborne韌帶形成（又稱(chēng)為肘支持帶），Osborne韌帶連接肱骨內(nèi)上髁與尺骨鷹嘴，并且與尺側(cè)腕屈肌肱骨頭和尺骨頭之間的筋膜相連。肘管的底部由內(nèi)側(cè)副韌帶、關(guān)節(jié)囊組成，肱骨內(nèi)上髁和尺骨鷹嘴構(gòu)成肘管的兩側(cè)壁[7]。造成肘管綜合征有兩個(gè)主要因素：機(jī)械性卡壓和牽拉。尺神經(jīng)在肘段沿肘關(guān)節(jié)內(nèi)后方走行，且在屈肘及伸肘時(shí)，尺神經(jīng)由于發(fā)生機(jī)械性卡壓、牽拉或摩擦，同時(shí)在屈肘時(shí)尺神經(jīng)被周?chē)M織壓迫，慢性缺血，致使尺神經(jīng)慢性損傷，是肘管綜合征的主要原因。彭峰等[8]研究發(fā)現(xiàn)肘關(guān)節(jié)在屈曲和伸直時(shí)肘管容積發(fā)生變化，且在肘關(guān)節(jié)伸直時(shí)肘管容積最大，肘關(guān)節(jié)由伸直位至完全屈肘位時(shí)，尺神經(jīng)可被不同程度拉長(zhǎng)，尺神經(jīng)張力也逐漸上升。因此，長(zhǎng)期屈伸肘關(guān)節(jié)，肘管內(nèi)容積不斷發(fā)生變化，尺神經(jīng)不斷受到牽拉和摩擦，致使構(gòu)成肘管頂部的Osborne韌帶增生，進(jìn)而卡壓尺神經(jīng)；同時(shí)肘關(guān)節(jié)處骨質(zhì)增生、肘關(guān)節(jié)處囊腫形成也導(dǎo)致尺神經(jīng)溝變淺甚至消失。本研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期體力勞動(dòng)者，肘管綜合征的發(fā)生率高。其他原因，當(dāng)肘管中出現(xiàn)骨化塊異位、骨贅增生、腫瘤、血管瘤、游離體、囊腫、尺神經(jīng)異常等占位性疾病時(shí)，若不及時(shí)采取相應(yīng)的措施緩解，極易引發(fā)肘管綜合征[9]。因此，肘管綜合征應(yīng)早期診斷，早期治療。一旦發(fā)展到重度階段，特別是骨間背側(cè)肌萎縮，往往恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)。

圖1 腱鞘囊腫

圖2 Osborne韌帶

圖3 尺側(cè)腕屈肌兩頭間腱性組織

本組療效可的病例中，均是病史超過(guò)1年的重度患者，術(shù)中尺神經(jīng)卡壓明顯。有文獻(xiàn)報(bào)道[10]，病程在1年以上，且病情為重度的患者，病變的尺神經(jīng)內(nèi)纖維化加重，即便做了徹底的松解，部分功能恢復(fù)較慢甚至難以恢復(fù)。對(duì)于這3例患者，術(shù)后大部分癥狀較術(shù)前改善，就治療目的而言，只要控制癥狀進(jìn)一步加重，就達(dá)到了手術(shù)目的。

文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為，尺神經(jīng)原位松解術(shù)與尺神經(jīng)前置術(shù)的臨床效果無(wú)明顯差異[11]，同時(shí)原位松解術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。根據(jù)尺神經(jīng)在肘管內(nèi)的解剖[7]，我們?cè)谏鲜龀呱窠?jīng)原位松解手術(shù)中，發(fā)現(xiàn)尺神經(jīng)的卡壓部位主要有三處，即Osborne韌帶、尺側(cè)腕屈肌兩頭之間腱性組織和肘關(guān)節(jié)部位的腱鞘囊腫。松解上述三處卡壓部位后，發(fā)現(xiàn)尺神經(jīng)均有不同程度的被卡壓的痕跡，有的呈“啞鈴“狀改變。所有被卡壓的尺神經(jīng)質(zhì)地均有變硬，顏色發(fā)生改變，嚴(yán)重的呈缺血樣。尺神經(jīng)原位松解手術(shù)，術(shù)中要同時(shí)解除上述三處部位的卡壓。每個(gè)患者尺神經(jīng)卡壓部位不盡相同，有的患者可能同時(shí)存在多部位卡壓，未松解或松解不徹底的卡壓點(diǎn)，會(huì)導(dǎo)致患者癥狀不緩解，或術(shù)后已緩解的癥狀再次出現(xiàn)，影響患者身心健康和增加經(jīng)濟(jì)費(fèi)用。本組樣本量偏少，是否有新的尺神經(jīng)卡壓部位，仍需繼續(xù)總結(jié)。