陳占斌，曹廣超，李甲，石榮劍

（徐州仁慈醫(yī)院 足踝一科，江蘇 徐州 221000）

手足部軟組織缺損在臨床上較為常見，多伴有骨、神經(jīng)、血管肌腱等組織外露，而此類創(chuàng)面的外露常需要用皮瓣覆蓋；感染性創(chuàng)面病程長、遷延不愈，治療難度大，是臨床上常見的共性問題；解決感染性創(chuàng)面的關(guān)鍵在于徹底清創(chuàng)、消滅死腔、充分引流、抗生素的合理應(yīng)用、良好的軟組織覆蓋，而具有豐富血供的肌皮瓣是較好的選擇；腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣具有血管恒定、血管蒂長的特點(diǎn)，攜帶肌瓣抗感染，供區(qū)位于小腿后內(nèi)側(cè)較隱蔽，術(shù)后對(duì)下肢行走負(fù)重?zé)o影響，是臨床上修復(fù)皮膚軟組織缺損且伴有感染創(chuàng)面最理想的皮瓣之一[1]。手足部結(jié)構(gòu)組織復(fù)雜，尚缺乏腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣詳細(xì)的臨床資料。我院從2017年3月-2019年1月應(yīng)用游離腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈穿支肌皮瓣修復(fù)手足部感染性創(chuàng)面12例，效果良好，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組12例，男8例，女4例；年齡19～45歲，平均29歲，均為外傷性軟組織缺損伴有創(chuàng)面感染。致傷原因：重物壓砸傷1例，機(jī)器碾軋傷4例，交通事故傷3例，高空墜落傷4例。受傷部位：足部4例，手部8例。軟組織缺損面積2.5 cm×4.0 cm～5.0 cm×13.0 cm；切取穿支皮瓣面積最大6.0 cm×15.0 cm。受區(qū)吻合動(dòng)脈：足部均選足背動(dòng)脈，手部均選鼻煙窩處橈動(dòng)脈。受區(qū)吻合靜脈：足部選足背靜脈、大隱靜脈，手部選橈動(dòng)脈伴行靜脈、頭靜脈。

1.2 手術(shù)方法

感染性創(chuàng)面的一期處理：感染性創(chuàng)面的圍手術(shù)處理是整個(gè)治療的關(guān)鍵步驟，對(duì)創(chuàng)面分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，選用敏感抗生素靜脈應(yīng)用；一期手術(shù)徹底清除壞死、瘢痕、肉芽、竇道、死骨等組織，直至健康的組織，術(shù)中反復(fù)用生理鹽水、雙氧水沖洗及聚維酮碘浸泡；根據(jù)創(chuàng)面的部位、大小、深淺選擇異種皮、VSD、抗生素骨水泥暫時(shí)覆蓋；我們的經(jīng)驗(yàn)是小面積創(chuàng)面開放引流，較大面積創(chuàng)面選用VSD覆蓋；伴有死腔的立體創(chuàng)面選用抗生素骨水泥填充覆蓋；合并糖尿病、高血壓、貧血、低蛋白血癥、高齡、營養(yǎng)差的患者，術(shù)前要積極控制血糖、穩(wěn)定血壓、輸血、輸人血白蛋白，補(bǔ)充營養(yǎng)，提高患者的抵抗力，待創(chuàng)面新鮮、培養(yǎng)無細(xì)菌、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（血常規(guī)、血沉、CRP、降鈣素等）均正常后再行皮瓣覆蓋手術(shù)。

穿支定位：術(shù)前高頻多普勒超聲定位穿支點(diǎn)，以股骨內(nèi)上髁至外踝連線，與腘窩中點(diǎn)至內(nèi)踝連線的交點(diǎn)為圓心，以半徑4.0 cm范圍尋找穿支血管（圖1），盡量使穿支點(diǎn)位于皮瓣中上部，皮瓣面積大于創(chuàng)面面積1.0～2.0 cm2。

皮瓣設(shè)計(jì)：點(diǎn)：以股骨內(nèi)上髁至外踝連線，與腘窩中點(diǎn)至內(nèi)踝連線的交點(diǎn)為圓心，此圓心與腘窩中點(diǎn)距離約8.0 cm，以半徑4.0 cm范圍尋找腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈第1肌皮穿支的穿出點(diǎn)（圖2），穿支入皮點(diǎn)位于皮瓣的中上部，使皮瓣面積略大于創(chuàng)面面積；線：腘窩中點(diǎn)至內(nèi)踝中點(diǎn)的連線；面：在軸心線兩側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣。把肌皮支的穿出點(diǎn)設(shè)計(jì)在皮瓣的近端1/3處。

皮瓣切取：患者取屈髖、屈膝外旋下肢仰臥位，不用驅(qū)血帶，抬高下肢上止血帶，止血帶壓力40 kPa，時(shí)間90 min，根據(jù)術(shù)前定位標(biāo)記為中心，采用逆行會(huì)師法解剖穿支。首先做皮瓣脛側(cè)切口，在腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的肌肉表面和皮瓣深筋膜下的疏松組織間隙處逐步掀起皮瓣，可見穿支血管穿出腓腸肌內(nèi)側(cè)頭垂直進(jìn)入深筋膜至皮瓣，沿著穿支逆向解剖，應(yīng)用雙極電凝處理沿途的細(xì)小穿支，直至找到腓腸肌內(nèi)側(cè)動(dòng)、靜脈血管束，以其軸線切取填充死腔所需大小的遠(yuǎn)端腓腸肌瓣，根據(jù)受區(qū)情況，游離出腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的血管蒂長度，為重建皮瓣感覺，解剖出腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)帶入皮瓣內(nèi)。腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈穿支肌皮瓣獲取后，將腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈穿支肌皮瓣血管蒂的1條動(dòng)脈和2條伴行靜脈，分別與受區(qū)的動(dòng)脈及伴行靜脈吻合。

皮瓣移植：將皮瓣移至受區(qū)，調(diào)整皮瓣放置角度，無張力下端端吻合供受區(qū)血管束，腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)與受區(qū)皮神經(jīng)接合。本組1例腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈穿支僅有1支伴行靜脈，故吻合淺靜脈一支，供區(qū)11例予以直接縫合，1例給予游離植皮。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后予抗炎、抗凝、抗痙攣治療，根據(jù)術(shù)前分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，選用敏感抗生素，皮瓣烤燈保溫、禁煙、絕對(duì)臥床10 d。術(shù)后功能位支具固定，密觀皮瓣血運(yùn)，術(shù)后10 d，皮瓣血運(yùn)穩(wěn)定后，在動(dòng)力支具保護(hù)下逐步進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練。

2 結(jié)果

本組12例術(shù)前均準(zhǔn)確探查優(yōu)勢穿支位置，切取腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈穿支肌皮瓣，與受區(qū)動(dòng)靜脈吻合，皮瓣面積5.0cm×8.0 cm～6.0 cm×15.0 cm，術(shù)后12例皮瓣全部成活，2例出現(xiàn)皮緣壞死，經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)、換藥后愈合，感染性創(chuàng)面均得到修復(fù)。所有病例平均隨訪9個(gè)月，皮瓣質(zhì)地優(yōu)良，外形美觀，功能恢復(fù)滿意。供區(qū)線性瘢痕，位于小腿后內(nèi)側(cè)，相對(duì)隱蔽，對(duì)行走功能無影響。

典型病例：患者女，45歲。機(jī)器傷致左手掌尺側(cè)、小指缺損，骨質(zhì)及肌腱外露。清創(chuàng)后設(shè)計(jì)左腓腸動(dòng)脈穿支肌皮瓣修復(fù)缺損。皮瓣面積為6.0 cm×8.0 cm，以腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)靜脈為血管蒂，皮瓣包含腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)一支。分別與橈動(dòng)脈及伴行靜脈、橈神經(jīng)淺支吻接。供區(qū)直接縫合關(guān)閉。術(shù)后6個(gè)月隨訪，皮瓣質(zhì)地優(yōu)良，感覺恢復(fù)S3級(jí)，供區(qū)功能無影響（圖3-8）。

圖3 術(shù)前創(chuàng)面

圖4 皮瓣設(shè)計(jì)

圖5 肌皮瓣切取

圖6 修復(fù)術(shù)后

圖7 術(shù)后供區(qū)外觀

圖8 術(shù)后6個(gè)月隨訪

3 討論

3.1 感染性創(chuàng)面的修復(fù)方法

對(duì)于伴有缺損的感染性創(chuàng)面，以往多采用帶蒂及局部轉(zhuǎn)移皮瓣等較為保險(xiǎn)的方法來修復(fù)[2]，帶蒂或局部轉(zhuǎn)移皮瓣覆蓋創(chuàng)面有限，且又增加了新的創(chuàng)面，對(duì)于伴有死腔的感染性創(chuàng)面無法填充，皮瓣成活及后期愈合不理想。而顯微外科技術(shù)聯(lián)合穿支皮瓣修復(fù)感染性創(chuàng)面及皮膚軟組織缺損具有不犧牲供區(qū)主干血管、神經(jīng)等優(yōu)點(diǎn)，可根據(jù)缺損調(diào)整皮瓣厚度，是修復(fù)慢性難愈性創(chuàng)面一種效果較好的治療方法。

3.2 腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣的應(yīng)用解剖

腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣是1975年由Taylor和Daniel提出并逐漸應(yīng)用的肌皮穿支皮瓣，由于解剖的特殊性，目前臨床應(yīng)用較少；腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈自腘動(dòng)脈發(fā)出后主干斜向內(nèi)下，進(jìn)入腓腸內(nèi)側(cè)肌肉，動(dòng)脈主干進(jìn)入肌肉后沿著肌纖維的長軸下行，沿途發(fā)出數(shù)條肌支及皮動(dòng)脈，營養(yǎng)腓腸肌內(nèi)側(cè)頭、鄰近的肌肉及皮膚[3]。2001年由Cavadas等[4-5]首先報(bào)道設(shè)計(jì)腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣取得成功，發(fā)現(xiàn)腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的肌皮穿支較恒定，多數(shù)為兩支，從穿支點(diǎn)至腘窩中點(diǎn)的平均距離分別為11.8 cm與17.0 cm。Chen等[6]認(rèn)為，平均距離為10.0 cm，距小腿后正中線5.0 cm。Kim等[7]解剖學(xué)資料表明，第1與第2穿支距腘皺褶距離分別為8.0 cm與10.0 cm。本組術(shù)中發(fā)現(xiàn)該穿支多在8.0 cm處。目前該皮瓣還沒有廣泛臨床使用，尚無資料表明穿支皮瓣能切取的安全面積。腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的穿支血管約有1～4支不等，本組只選取一個(gè)穿支切取皮瓣，最大面積為6.0 cm×15.0 cm，遇到較大的創(chuàng)面我們選擇股前外側(cè)皮瓣，作為小皮瓣切取，是一種較好的皮瓣供區(qū)，為了增加血管蒂的有效長度，應(yīng)將皮瓣稍向遠(yuǎn)側(cè)設(shè)計(jì)，將皮瓣血管置于皮瓣上半部[6]。因此，腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈因解剖位置恒定、血管蒂長，可廣泛用于帶蒂轉(zhuǎn)移和游離移植。

3.3 腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)：⑴本術(shù)式中血管蒂位置比較恒定，且血管蒂較長，血供可靠。通過皮穿支逆向追溯主干，簡化了術(shù)式，且伴行靜脈口徑較粗，可達(dá)4.0～5.0 mm[8]，易于操作；⑵皮瓣位于小腿內(nèi)側(cè)，供區(qū)較隱蔽，由于供區(qū)小腿近端皮膚較松馳，且周徑較粗，皮瓣寬度在5.0 cm以內(nèi)時(shí)，供區(qū)多能直接縫合，符合“受區(qū)修復(fù)重建好，供區(qū)創(chuàng)面損失小”的皮瓣移植原則；⑶供區(qū)位于膝關(guān)節(jié)之下，切口瘢痕不影響關(guān)節(jié)活動(dòng)；⑷皮瓣質(zhì)地優(yōu)良、色澤好、厚薄適中，有彈性，可制成感覺皮瓣，適合四肢創(chuàng)面修復(fù)；⑸不犧牲肢體主要血管；⑹通常情況下，常選擇腓腸內(nèi)側(cè)穿支皮瓣修復(fù)同側(cè)肢體的皮膚軟組織缺損及感染性創(chuàng)面，因此，同一止血帶下操作具有出血少、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)；⑺腓腸內(nèi)側(cè)穿支皮瓣對(duì)腓腸肌損傷少，即使切取部分腓腸肌，對(duì)小腿運(yùn)動(dòng)功能也不造成干擾[9-10]。

缺點(diǎn)：穿支動(dòng)脈細(xì)小，對(duì)解剖游離技術(shù)要求較高，切取范圍有限，僅限于中等面積的創(chuàng)面修復(fù)，臨床上對(duì)該皮瓣還沒有廣泛使用、深入研究。

3.4 筆者體會(huì)及手術(shù)注意事項(xiàng)

⑴術(shù)前使用多普勒超聲檢查定位皮瓣血管穿支點(diǎn)，以便合理設(shè)計(jì)皮瓣，確保動(dòng)脈的完整性。穿支點(diǎn)基本位于距離腘窩中點(diǎn)8.0 cm處，該皮瓣的切取應(yīng)在止血帶下操作，不驅(qū)血，便于觀察血管蒂的位置；⑵盡量保留皮瓣的回流靜脈，防止皮瓣因回流不暢，腫脹壞死；⑶皮瓣移植后，皮瓣與創(chuàng)面間應(yīng)充分引流，避免血腫及皮瓣血管危象的發(fā)生；⑷本組病例出現(xiàn)1例伴行靜脈僅有1支的情況，故可保留皮瓣淺靜脈做吻合，提高皮瓣成活質(zhì)量；⑸穿支動(dòng)脈很小，伴行靜脈較粗大，但很薄弱且有靜脈竇，分離解剖時(shí)極易發(fā)生破裂出血，如果破裂，不要盲目結(jié)扎或電凝，可以鹽水紗布?jí)浩戎寡?；穿支?dòng)脈沿途有很多細(xì)小分支，建議使用雙極電凝處理，保留少許肌纖維在血管蒂上，有利于保護(hù)和防止血管蒂損傷；⑹皮瓣供區(qū)應(yīng)徹底止血，直接一期縫合關(guān)閉，如縫合張力較大，建議行植皮術(shù)。本組術(shù)后1例出現(xiàn)足踝部腫脹及小腿束扎感，經(jīng)對(duì)癥處理好轉(zhuǎn)；⑺皮瓣遠(yuǎn)端術(shù)后常出現(xiàn)瘀斑及滲出，及時(shí)引流，加強(qiáng)換藥，一般均會(huì)愈合。

綜上所述，游離腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈穿支肌皮瓣，能有效覆蓋感染性創(chuàng)面，利于創(chuàng)面的愈合，促進(jìn)炎癥的消退；皮瓣具有外觀良好、功能恢復(fù)好、供區(qū)瘢痕相對(duì)隱蔽等優(yōu)點(diǎn)，是修復(fù)感染性缺損的新選擇。但本組病例較少，缺少大樣本統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)其遠(yuǎn)期療效和并發(fā)癥的評(píng)估有待臨床繼續(xù)觀察。