趙金芳，田艷珍

慢性心力衰竭(chronic heart faiture, CHF)是由多種病因共同作用引起的心臟器質(zhì)性病變[1-4]，發(fā)病機(jī)制為血流動(dòng)力學(xué)改變及神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂導(dǎo)致心室重塑，最終引起心排出量下降[5-8]。CHF預(yù)后不佳，1年病死率為30%，10年病死率高達(dá)90%[9]。老年人多伴有高血壓病、冠心病等基礎(chǔ)疾病，是CHF發(fā)生的高危人群，并且65歲以上人群CHF發(fā)病率達(dá)10%，是導(dǎo)致該類人群病死的主要疾病[10]。隨著我國人口老齡化進(jìn)程的加快，老年CHF患者逐漸增多，因此，準(zhǔn)確評(píng)估老年CHF患者病情及預(yù)后具有重要的臨床意義。

腦利鈉肽(BNP)是由心室肌細(xì)胞分泌的一種心臟神經(jīng)激素，當(dāng)心室肌細(xì)胞受到牽拉刺激或室壁張力增大時(shí)，可分泌氨基末端腦利鈉肽前體(NT-proBNP)，具有利尿、利鈉、擴(kuò)張血管及舒張平滑肌等功能[11]。有研究顯示，在生理和病理?xiàng)l件下,甲狀腺激素對(duì)維持心血管穩(wěn)態(tài)具有重要作用，且與CHF的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切[12]。有文獻(xiàn)顯示，嚴(yán)重心力衰竭患者可出現(xiàn)“低三碘甲狀腺原氨酸(T3)綜合征”，即T3及游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)水平降低[13]?；诖?，本研究觀察老年CHF患者NT-proBNP及甲狀腺激素水平變化，比較不同心功能及預(yù)后的老年CHF患者NT-proBNP及甲狀腺激素水平，分析老年CHF患者NT-proBNP與甲狀腺激素的相關(guān)性，以期為老年CHF患者的病情及預(yù)后評(píng)估尋找有效的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2016年12月—2018年8月收治的符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的116例老年CHF作為觀察組，其中男71例，女45例；年齡63～71(69.3±3.6)歲；病程7～16(10.2±0.4)個(gè)月；紐約心臟病協(xié)會(huì)(New York heart association， NYHA)心功能分級(jí)[14]為Ⅱ級(jí)42例，Ⅲ級(jí)50例，Ⅳ級(jí)24例；有吸煙史35例，有飲酒史45例；合并高血壓病36例，糖尿病27例，高脂血癥31例。選取同期來我院行健康體檢且身體健康的老年人92例作為對(duì)照組，其中男55例，女37例；年齡64～72(68.7±3.4)歲；有吸煙史26例，有飲酒史34例。兩組性別、年齡、有吸煙史及飲酒史所占比例比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者和(或)其家屬對(duì)本研究知情同意且簽署知情同意書。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合歐洲心臟病學(xué)會(huì)頒布的CHF相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[15]；②年齡>60歲，性別不限；③有不同程度的CHF癥狀和體征；④臨床資料完整。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴急性冠狀動(dòng)脈綜合征；②合并嚴(yán)重肝腎功能障礙、腫瘤、創(chuàng)傷、自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病、電解質(zhì)紊亂、嚴(yán)重感染；③近期行冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)；④年齡<60歲；⑤近1個(gè)月內(nèi)口服影響甲狀腺激素分泌的藥物；⑥伴內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病；⑦臨床資料欠缺。

1.3治療方法與觀察指標(biāo) 觀察組給予呋塞米利尿、洋地黃強(qiáng)心、復(fù)方氨茶堿解痙平喘、曲美他嗪抗心肌缺血等治療，同時(shí)囑其注意休息，避免勞累，限制水?dāng)z入，預(yù)防呼吸系統(tǒng)感染。

比較兩組NT-proBNP、甲狀腺激素[T3、甲狀腺素(T4)、FT3、游離甲狀腺素(FT4)、促甲狀腺激素(TSH)]水平，即觀察組于入院后次日、對(duì)照組于體檢日清晨采集空腹肘靜脈血5 ml，以3000 r/min離心10 min，分離血清，應(yīng)用雅培ARCHITECT Ci8200生化免疫分析儀，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法測(cè)定NT-proBNP水平，采用化學(xué)發(fā)光免疫法測(cè)定T3、T4、FT3、FT4、TSH水平，試劑盒均購自北京億森寶生物科技有限公司。根據(jù)NYHA心功能分級(jí)[14],將觀察組分為Ⅱ級(jí)亞組、Ⅲ級(jí)亞組和Ⅳ級(jí)亞組，比較3組NT-proBNP、甲狀腺激素水平；通過電話、門診等方式隨訪1年，根據(jù)有無心源性猝死或心力衰竭惡化再住院情況,將觀察組分為預(yù)后良好亞組(未發(fā)生心源性猝死或心力衰竭惡化)和預(yù)后不良亞組(發(fā)生心源性猝死或心力衰竭惡化)，比較兩組NT-proBNP、甲狀腺激素水平；分析老年CHF患者NT-proBNP和甲狀腺激素的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1老年CHF患者和體檢健康者NT-proBNP、甲狀腺激素比較 兩組T4、FT4、TSH水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與對(duì)照組比較，觀察組NT-proBNP水平升高，T3、FT3水平降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表1。

表1 老年慢性心力衰竭患者和體檢健康者NT-proBNP、甲狀腺激素比較

2.2不同NYHA心功能分級(jí)老年CHF患者NT-proBNP、甲狀腺激素比較 不同NYHA心功能分級(jí)的老年CHF患者T4、FT4、TSH水平總體比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；不同NYHA心功能分級(jí)的老年CHF患者NT-proBNP、T3、FT3水平總體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；與Ⅱ級(jí)亞組比較，Ⅲ級(jí)亞組、Ⅳ級(jí)亞組NT-proBNP水平升高，T3、FT3水平降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Ⅲ級(jí)亞組：t=9.543、P<0.001，t=2.412、P=0.040，t=3.174、P=0.036；Ⅳ級(jí)亞組：t=12.672、P<0.001，t=3.561、P=0.031，t=4.309、P=0.022)；與Ⅲ級(jí)亞組比較，Ⅳ級(jí)亞組NT-proBNP水平升高，T3、FT3水平降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.185、P<0.001，t=3.022、P=0.038，t=3.385、P=0.034)。見表2。

表2 不同紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)的老年CHF患者NT-proBNP、甲狀腺激素比較

2.3不同預(yù)后老年CHF患者NT-proBNP、甲狀腺激素比較 不同預(yù)后的老年CHF患者T4、FT4、TSH水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與預(yù)后不良亞組比較，預(yù)后良好亞組NT-proBNP水平下降，T3、FT3水平升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表3。

2.4老年CHF患者NT-proBNP與甲狀腺激素的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)性分析顯示，NT-proBNP水平與T3、FT3水平呈負(fù)相關(guān)，與T4、FT4、TSH水平無相關(guān)性。見表4。

3 討論

近年來，隨著人口老齡化進(jìn)程的加劇，CHF發(fā)病率逐年升高，是導(dǎo)致老年人死亡的重要疾病[16-19]。CHF為臨床常見心臟疾病，是各種心血管疾病的終末階段，發(fā)病后患者出現(xiàn)心臟泵功能障礙，心肌細(xì)胞呈不同程度的病理性改變，進(jìn)而因慢性原發(fā)性心肌疾病和長期心室壓力和(或)容量負(fù)荷過重導(dǎo)致心肌收縮力減弱，使得心排出量異常[20]。老年CHF患者常預(yù)后不佳，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，因此，準(zhǔn)確評(píng)估老年CHF患者病情及預(yù)后具有非常重要的臨床意義。

表3 不同預(yù)后的老年CHF患者NT-proBNP、甲狀腺激素比較

表4 老年CHF患者NT-proBNP與甲狀腺激素的Pearson相關(guān)性分析

BNP是鈉尿肽家族的一員，由左心室心肌細(xì)胞分泌，具有利尿、擴(kuò)血管、抑制交感神經(jīng)及維護(hù)血壓、血容量和心功能的作用，當(dāng)心功能惡化時(shí)，其水平顯著升高[21]。有學(xué)者認(rèn)為BNP是心功能紊亂的敏感性、特異性標(biāo)志物，有著較高的診斷效能，且與心功能嚴(yán)重程度密切相關(guān)，亦被認(rèn)為是心功能紊亂預(yù)后不佳的預(yù)測(cè)因子之一[22]。NT-proBNP是BNP酶解后的產(chǎn)物，其含量與BNP變化一致。有研究顯示，NT-proBNP升高程度與患者心室擴(kuò)張、壓力超負(fù)荷呈正比，即心功能惡化程度越高其水平也就越高，但NT-proBNP較BNP更加敏感，半衰期更長，穩(wěn)定性更佳[23]。

有文獻(xiàn)報(bào)道，甲狀腺激素有增加Na+-K+-ATP酶活性及Ca2+-ATP酶活性、促進(jìn)心肌細(xì)胞蛋白質(zhì)合成、提高心肌收縮力等作用[24]。有學(xué)者指出老年CHF患者甲狀腺激素水平較低，易導(dǎo)致心臟收縮功能下降，從而進(jìn)一步加速疾病發(fā)展[25]。T3、T4、FT3、FT4、TSH是目前臨床常用的甲狀腺激素檢測(cè)指標(biāo)。筆者復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)導(dǎo)致老年CHF患者甲狀腺激素分泌異常的原因如下：①老年CHF患者處于應(yīng)激狀態(tài)，使得兒茶酚胺及糖皮質(zhì)激素分泌增加，抑制T4向T3轉(zhuǎn)化，從而降低T3、FT3水平；②老年CHF患者因組織供氧不足、胃腸道淤血、營養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙、碘攝入量減少及甲狀腺激素與球蛋白合成不足，導(dǎo)致甲狀腺激素代謝異常；③甲狀腺激素受體表達(dá)上調(diào)，且與T3親和力較強(qiáng)，導(dǎo)致T3水平降低；④老年CHF患者在缺氧、酸中毒及心肌損傷時(shí)可增加機(jī)體對(duì)T3的利用度，導(dǎo)致T3水平降低[26]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組NT-proBNP水平明顯高于對(duì)照組，T3、FT3水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；隨著NYHA心功能分級(jí)的加重，老年CHF患者NT-proBNP水平逐漸升高，而T3、FT3水平逐漸降低，不同NYHA心功能分級(jí)亞組兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；老年CHF患者預(yù)后良好亞組NT-proBNP水平低于預(yù)后不良亞組，T3、FT3水平高于預(yù)后不良亞組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與王翠艷與王麗輝[27]研究結(jié)果相符。本研究進(jìn)一步分析老年CHF患者NT-proBNP與甲狀腺激素水平的相關(guān)性，結(jié)果顯示，NT-proBNP水平與T3、FT3水平呈負(fù)相關(guān)，與T4、FT4、TSH水平無相關(guān)性。

綜上，老年CHF患者NT-proBNP水平升高，T3、FT3水平降低，且隨著患者NYHA心功能分級(jí)的加重，NT-proBNP水平越高，T3、FT3水平越低，且老年CHF患者NT-proBNP水平與T3、FT3水平呈負(fù)相關(guān)，臨床可將NT-proBNP、T3、FT3作為評(píng)估老年CHF患者病情變化及預(yù)后的指標(biāo)。