梁洪瑞，閆 薇，陶 爽，韓 璐，曹 威

2015年全球約2000萬人死于心血管疾病，其中350萬發(fā)生在我國[1-2]。2018年心血管疾病報(bào)告顯示，我國約有3億心血管疾病患者，且心血管疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)已超過腫瘤，位居人群全因死亡風(fēng)險(xiǎn)第1位[3]。我國冠心病標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率為62.76/10萬，標(biāo)準(zhǔn)化病死率為37.18/10萬，是導(dǎo)致患者傷殘、壽命降低的主要原因之一[4]。急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)是中老年人群較常見的心血管疾病，是冠狀動脈血栓形成導(dǎo)致管腔閉塞或狹窄，使心肌缺血壞死，病情危重、進(jìn)展迅速，可并發(fā)惡性心律失常、心臟破裂、休克及心力衰竭，院內(nèi)病死率較高[5-8]。若AMI治療不及時，即使住院存活患者的遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)也明顯增高[9]。因此，及時進(jìn)行危險(xiǎn)分層，識別病情危重患者，采取個體化干預(yù)措施，對改善AMI患者預(yù)后具有重要意義。

Grace評分、TIMI評分是評估AMI病情及預(yù)后的常用方法，但臨床檢測項(xiàng)目較多、操作復(fù)雜、等待時間長，臨床不能夠迅速判斷[10]。血小板分布寬度(platelet distribution width, PDW)反映炎癥反應(yīng)程度，并且可以預(yù)測膿毒癥患者近期預(yù)后[11-12]。休克指數(shù)(shock index, SI)反映血流動力學(xué)變化，血容量降低引起SI升高，對膿毒癥、主動脈夾層、創(chuàng)傷性出血等患者預(yù)后均有較高的預(yù)測價值[13]。有研究顯示，住院生存的AMI患者SI較死亡的AMI患者降低，且SI預(yù)測AMI患者住院死亡的曲線下面積(AUC)為0.678[14]。然而，目前PDW、SI與AMI患者預(yù)后相關(guān)性研究較少。本研究探討SI、PDW對中老年AMI患者中遠(yuǎn)期預(yù)后的預(yù)測價值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取2014年12月—2019年3月我院診治的符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的2376例中老年AMI，其中男1663例，女713例；年齡45～73(62.95±8.36)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會制定的AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[15]；②發(fā)病時間≤24 h；③年齡≥45歲；④接受規(guī)范化治療；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤；②出現(xiàn)全身感染；③伴有心臟瓣膜病、結(jié)締組織病、血液系統(tǒng)疾?。虎芨?、腎功能嚴(yán)重障礙；⑤住院期間死亡。

1.2方法

1.2.1資料收集：收集患者臨床資料，包括一般資料(年齡、性別、合并癥、既往史等)、入院時臨床特征[心率、血壓、SI、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、心肌梗死部位、罪犯血管數(shù)、Killip分級等]、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)(肝腎功能、血脂、血糖、PDW)、治療方案及預(yù)后(術(shù)后TIMI分級、遠(yuǎn)期生存狀況等)。SI為心率與收縮壓比值，心率與血壓均至少測量2次，每次間隔5 min，取平均值。Killip分級依據(jù)文獻(xiàn)[16]，分為Ⅰ級(肺部無啰音，心力衰竭癥狀不明顯，無第三心音)、Ⅱ級(聞及第三心音或肺部啰音，但啰音范圍不足肺野的50%)、Ⅲ級(肺部有啰音，啰音范圍>50%肺野，出現(xiàn)重度心力衰竭，伴明顯肺水腫)、Ⅳ級(合并心源性休克)。TIMI分級依據(jù)文獻(xiàn)[17]，分為0級(無灌注)、1級(滲透而無灌注)、2級(部分灌注)、3級(完全灌注)。

1.2.2隨訪及分組：對患者進(jìn)行門診或電話隨訪，記錄患者預(yù)后情況。首次隨訪為治療后6個月，后每3個月隨訪1次，末次隨訪時間為2019年12月21日。本研究終點(diǎn)為隨訪期間出現(xiàn)心血管不良事件，其中主要終點(diǎn)為全因死亡(心源性死亡、非心源性死亡)，次要終點(diǎn)為再次行血管重建、再發(fā)非致死性心肌梗死、心力衰竭。根據(jù)是否出現(xiàn)終點(diǎn)事件將中老年AMI 2376例分為預(yù)后不良組415例(17.47%)和預(yù)后良好組1961例(82.53%)。

2 結(jié)果

2.1一般資料比較 兩組男性、合并糖尿病、合并高脂血癥、合并腎功能不全及既往有腦卒中、心肌梗死、行經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)所占比例比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；預(yù)后不良組年齡>65歲、合并高血壓病所占比例高于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

2.2入院時臨床特征及PDW比較 兩組心率、LVEF及前壁心肌梗死、罪犯血管數(shù)≥2所占比例比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與預(yù)后良好組比較，預(yù)后不良組收縮壓、舒張壓降低，SI、PDW水平升高，Killip分級為Ⅲ或Ⅳ級所占比例升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

2.3治療情況比較 兩組行PCI治療、術(shù)后TIMI分級為2或3級及使用阿司匹林、氯吡格雷、肝素、他汀類藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)、β受體阻滯劑所占比例比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.4影響中老年AMI患者中遠(yuǎn)期預(yù)后的相關(guān)因素 以年齡、收縮壓、舒張壓、SI、PDW、Killip分級為自變量，末次隨訪生存狀況為因變量進(jìn)行多因素Cox回歸分析，結(jié)果顯示年齡、SI、PDW是影響中老年AMI患者中遠(yuǎn)期預(yù)后的相關(guān)因素(P<0.05或P<0.01)。見表4、表5。

表2 不同預(yù)后的中老年急性心肌梗死兩組入院時臨床特征及PDW比較

2.5SI、PDW預(yù)測中老年AMI患者中遠(yuǎn)期預(yù)后臨床價值 ROC曲線分析顯示，PDW以15.50%為臨界值，預(yù)測中老年AMI患者中遠(yuǎn)期預(yù)后不良的AUC為0.756，敏感度為56.62%，特異度為86.38%；SI以0.65為臨界值，預(yù)測中老年AMI患者中遠(yuǎn)期預(yù)后不良的AUC為0.793，敏感度為86.27%，特異度為51.50%；兩者聯(lián)合預(yù)測中老年AMI患者中遠(yuǎn)期預(yù)后不良的AUC為0.855，敏感度為89.40%，特異度為95.21%。見圖1。

表4 影響中老年急性心肌梗死患者中遠(yuǎn)期預(yù)后的多因素Cox回歸分析變量賦值說明

表5 影響中老年急性心肌梗死患者中遠(yuǎn)期預(yù)后的多因素Cox回歸分析

3 討論

AMI是冠心病最嚴(yán)重的類型，病情危重、進(jìn)展快，短期病死率較高，預(yù)后較差[18-21]。PCI治療可使阻塞血管再通，使缺血心肌及時恢復(fù)血流灌注，是治療AMI的有效方法，可明顯改善患者近期預(yù)后。有文獻(xiàn)報(bào)道，院內(nèi)存活的AMI患者遠(yuǎn)期病死率高于住院期間AMI病死率，提示短期生存狀況改善的AMI患者遠(yuǎn)期預(yù)后仍不理想[22]。大樣本回顧性分析顯示，AMI患者遠(yuǎn)期預(yù)后不良率為21.6%[23]。武佳科等[24]對1864例AMI中位隨訪18.2個月，生存率為96.57%。黃康等[25]對1094例AMI隨訪5年，發(fā)現(xiàn)心血管不良事件發(fā)生率為16.30%。本研究結(jié)果顯示，2376例AMI預(yù)后不良(出現(xiàn)心血管不良事件)發(fā)生率為17.47%，與黃康等[25]研究結(jié)果接近，但低于另一文獻(xiàn)[23]的報(bào)道結(jié)果，原因可能如下：①本研究納入患者行急診PCI所占比例較高，患者預(yù)后相對較好；②研究對象為中老年人，合并心血管不良事件發(fā)生危險(xiǎn)因素的相關(guān)疾病較少，臟器功能尚可，缺血損傷小。

迅速評估病情、及時識別危重患者、盡早分層管理有助于改善AMI患者預(yù)后。目前臨床評估AMI預(yù)后的相關(guān)指標(biāo)如TIMI評分、Grace評分均具有一定局限性，如操作復(fù)雜、耗時較長、時效性差等，不能應(yīng)用于危重患者。因此，尋找敏感度高、特異度好、能迅速對AMI患者病情進(jìn)行判斷的指標(biāo)是臨床研究的熱點(diǎn)。SI是心率與收縮壓的比值，可反映血流動力學(xué)變化，是評估患者血容量及循環(huán)衰竭風(fēng)險(xiǎn)的直觀指標(biāo)。有文獻(xiàn)報(bào)道，SI與每搏輸出量、平均動脈壓呈負(fù)相關(guān)，左心室收縮功能降低或血容量減少可引起SI升高[26]。Bilkova等[27]通過多因素Cox回歸分析首次闡明了SI升高是影響急性ST段抬高型心肌梗死患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素。大量研究表明，SI是非急性ST段抬高型心肌梗死患者[28]、急性ST段抬高型心肌梗死患者[29]預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因子，其水平升高與心血管不良事件發(fā)生率及全因病死率有關(guān)。有研究表明，SI反映AMI患者全因死亡風(fēng)險(xiǎn)較TIMI分級更敏感[30]。武佳科等[24]研究顯示，SI升高的AMI患者遠(yuǎn)期全因病死率(4.2%)、心血管疾病病死率(3.5%)均高于SI較低的AMI者(1.8%、1.6%)，且經(jīng)過多因素連續(xù)校正后，發(fā)現(xiàn)SI升高是AMI患者遠(yuǎn)期全因死亡[HR=5.158，95%CI:(1.466，18.224)]、心血管疾病死亡[HR=4.356，95%CI:(1.057，17.059)]的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且SI預(yù)測AMI患者遠(yuǎn)期死亡的臨界值為0.51。本研究結(jié)果顯示，預(yù)后不良組SI較預(yù)后良好組升高，且多因素Cox回歸分析顯示，SI是影響AMI患者中遠(yuǎn)期預(yù)后的因素，可能是由于AMI患者心肌缺血、壞死導(dǎo)致全身低灌注狀態(tài)，進(jìn)而引起交感神經(jīng)興奮性升高，表現(xiàn)為心率增加、SI升高，可綜合反映循環(huán)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)變化。SI升高提示每搏輸出量增加，伴體循環(huán)阻力升高，可出現(xiàn)體循環(huán)衰竭表現(xiàn)[24]，且水平越高表明心肌損傷越嚴(yán)重、機(jī)體綜合調(diào)節(jié)能力越差。雖然一些AMI患者可通過PCI恢復(fù)血流灌注，但部分壞死的心肌組織并不能恢復(fù)血流灌注，因此，SI可反映患者遠(yuǎn)期預(yù)后。本文ROC曲線分析顯示，SI以0.65為臨界值，預(yù)測中老年AMI患者中遠(yuǎn)期預(yù)后不良的AUC為0.793，提示SI可預(yù)測中老年AMI患者中遠(yuǎn)期預(yù)后，臨床預(yù)測價值中等。

PDW是反映血小板大小的參數(shù)。AMI由于過度炎癥反應(yīng)引起血小板大量活化，導(dǎo)致血小板迅速消耗，骨髓代償性產(chǎn)生更多血小板以補(bǔ)充消耗的血小板，因此，雖然血小板計(jì)數(shù)并沒有明顯降低，但過度活化產(chǎn)生的血小板在形態(tài)及功能上已發(fā)生變化，通過檢測PDW，可敏感反映炎癥反應(yīng)狀態(tài)[31]。此外，PDW廣泛用于膿毒癥患者預(yù)后評估。白奎等[32]對78例膿毒癥進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)PDW與急性生理與慢性健康狀況Ⅱ評分呈正相關(guān)，可預(yù)測患者預(yù)后。Orak等[33]研究顯示，PDW以12%為臨界值，預(yù)測膿毒癥短期死亡的AUC為0.75，敏感度為83.0%。汪雁博等[34]對118例行PCI治療的AMI進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，無復(fù)流組入院時PDW水平顯著高于正常血流組；ROC曲線分析顯示，PDW以16.45%為臨界值，預(yù)測無復(fù)流的AUC為0.726。有報(bào)道顯示，PDW預(yù)測行PCI治療的AMI患者近期發(fā)生心血管不良事件的AUC為0.742[35]。本研究結(jié)果顯示，預(yù)后不良組PDW水平較預(yù)后良好組升高；多因素Cox回歸分析顯示，PDW是影響AMI患者中遠(yuǎn)期預(yù)后的相關(guān)因素，可能是由于PDW可反映凝血功能及炎癥反應(yīng)程度，其水平升高不僅提示血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，亦能反映心肌損傷程度。本文ROC曲線分析顯示，PDW、PDW聯(lián)合SI預(yù)測中老年AMI患者中遠(yuǎn)期預(yù)后不良的AUC分別為0.756、0.855，且PDW聯(lián)合檢測的敏感度和特異度均較高，提示PDW聯(lián)合SI對AMI患者預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)分層具有指導(dǎo)作用。

綜上所述，SI、PDW是影響中老年AMI患者中遠(yuǎn)期預(yù)后的相關(guān)因素，兩者聯(lián)合檢測預(yù)測中老年AMI患者中遠(yuǎn)期預(yù)后不良的臨床價值較高。由于SI、PDW檢測簡單，信息收集方便，在AMI患者預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)分層中具有較高的應(yīng)用價值。然而，本研究亦存在一定的局限性：①本文為回顧性分析，信息收集可能存在偏倚；②年齡亦是影響AMI患者預(yù)后的重要因素，但本文未按年齡分層進(jìn)行分析；③不同研究SI、PDW預(yù)測AMI患者預(yù)后不良的臨界值不同，故臨床實(shí)際應(yīng)用需進(jìn)一步研究。