公正齡，黃中強(qiáng)，李嘉祥

前交叉韌帶(ACL)是膝關(guān)節(jié)的重要組成部分，起自股骨外髁內(nèi)側(cè)面后部，止于脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)髁間棘,并與后交叉韌帶相互交叉[1]。ACL是保持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的最重要部分，主要作用是保持脛骨向前正常位移，幫助膝關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)[2]。膝關(guān)節(jié)屈曲狀態(tài)下外翻損傷及伸直狀態(tài)下內(nèi)翻損傷均可造成ACL斷裂或損傷，且ACL斷裂多由運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度過(guò)大或劇烈撞擊等原因引起，男性發(fā)病率高于女性[3]。急性ACL損傷時(shí)，患者膝關(guān)節(jié)會(huì)出現(xiàn)劇痛、運(yùn)動(dòng)障礙及紅腫，如未及時(shí)采取有效治療可導(dǎo)致殘疾。此外，ACL斷裂后常伴隨血管網(wǎng)損傷，故ACL斷裂后難以自行愈合，必須借助重建術(shù)才能實(shí)現(xiàn)ACL愈合，避免發(fā)生再次損傷，盡早恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能[4]。

關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)治療方式，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)較快，已成為治療ACL斷裂最主要的手段之一[5]。為了盡快恢復(fù)膝關(guān)節(jié)正常活動(dòng)，ACL重建術(shù)后應(yīng)盡早開展康復(fù)訓(xùn)練，而術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等原因使患者對(duì)康復(fù)鍛煉產(chǎn)生一定的抗拒心理，因而，如何有效地減輕炎癥反應(yīng)帶來(lái)的紅腫和疼痛也引起了醫(yī)生的重視[6]。中醫(yī)認(rèn)為“筋為肉之力”，筋對(duì)人體五臟六腑均有保護(hù)作用。外傷后膝關(guān)節(jié)局部筋脈受損，導(dǎo)致血運(yùn)不暢，進(jìn)而產(chǎn)生關(guān)節(jié)脹痛。筋骨受損而關(guān)節(jié)屈伸不利、活動(dòng)受限，采取以溫經(jīng)活絡(luò)、補(bǔ)血止痛、強(qiáng)勁筋骨為主要功能的方劑即可解除病癥[7]。對(duì)于骨傷患者來(lái)說(shuō)，血?dú)馓潛p及長(zhǎng)期制動(dòng)可導(dǎo)致關(guān)節(jié)失養(yǎng)。輔以中藥熏洗對(duì)提高此類患者治療依從性及康復(fù)效果有很大的幫助。本研究分析ACL重建術(shù)后使用舒筋逐瘀外洗方的臨床效果，以期為舒筋逐瘀外洗方在ACL重建術(shù)后患者中的臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1—10月我院收治的ACL斷裂90例，均行關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)，根據(jù)術(shù)后治療方法的不同，分為觀察組和對(duì)照組，每組各45例。觀察組男29例，女16例；年齡19～41(29.61±1.87)歲；病程3～40(21.13±1.37)d；發(fā)病側(cè)別為左側(cè)23例，右側(cè)22例。對(duì)照組男27例，女18例；年齡18～40(28.75±1.79)歲；病程4～40(22.21±1.83)d；發(fā)病側(cè)別為左側(cè)22例，右側(cè)23例。兩組性別、年齡、病程等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者和(或)其家屬對(duì)本研究知情同意且簽署知情同意書。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合ACL斷裂的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②無(wú)膝關(guān)節(jié)重大手術(shù)史；③對(duì)本研究所用的中藥熏洗藥劑不過(guò)敏。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重要臟器損傷或腫瘤；②存在全身多部位骨折；③膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重病變；④臨床資料不全；⑤存在嚴(yán)重精神疾病，無(wú)法配合研究。

1.3治療方法 所有患者術(shù)前均完善血尿便常規(guī)、心功能、X線和MRI等檢查，手術(shù)前1日夜間予以塞來(lái)昔布膠囊(Pfizer Pharmaceuticals LLC)400 mg預(yù)先鎮(zhèn)痛。

1.3.1手術(shù)治療：兩組均在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行手術(shù)，采用腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉。患者取仰臥位，常規(guī)消毒手術(shù)區(qū)域和麻醉區(qū)域，在患肢鵝足腱內(nèi)側(cè)切一長(zhǎng)3～4 cm的切口，建立一條完整且平滑的骨性隧道，對(duì)于存在半月板損傷的患者則進(jìn)行半月板修復(fù)，清理增生的滑膜組織、股薄肌及半腱肌，保留ACL部分殘端，使用不可吸收縫線編織清理出股薄肌與半腱肌，并將其在80 N的張力下預(yù)牽張10 min，再使用腘繩肌作為移植物，將預(yù)牽張后的肌腱引入骨性隧道，固定于股骨的骨皮質(zhì)，并將移植物固定在脛骨端，確定韌帶穩(wěn)定性和張力正常后，沖洗關(guān)節(jié)腔，常規(guī)縫合傷口，患肢予以棉花腿包扎。術(shù)后予以常規(guī)治療，患者健肢行定期物理治療，防止靜脈血栓形成，拔除引流管后進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

1.3.2術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練：鼓勵(lì)患者術(shù)后早期開展以保持生命體征平穩(wěn)為前提、循序漸進(jìn)為原則的康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后2周內(nèi)需佩戴支具使膝關(guān)節(jié)處于伸直狀態(tài)，并進(jìn)行低強(qiáng)度負(fù)重平衡鍛煉及被動(dòng)膝關(guān)節(jié)伸展練習(xí)、被動(dòng)膝關(guān)節(jié)屈曲練習(xí)等持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，并且每日冰敷患肢減輕腫脹。術(shù)后3～6周仍需佩戴支具，在繼續(xù)前2周訓(xùn)練基礎(chǔ)上，可逐漸行恢復(fù)肌力相關(guān)鍛煉，如股四頭肌和腘繩肌等長(zhǎng)收縮鍛煉等，且可開始練習(xí)立定跨步等動(dòng)作。持續(xù)上述鍛煉6周后即可在睡眠時(shí)解除支具，但需繼續(xù)堅(jiān)持上述鍛煉并逐步恢復(fù)全蹲練習(xí)及日常生活能力鍛煉。術(shù)后12周后可開始行強(qiáng)度較低運(yùn)動(dòng)，如慢跑等。

1.3.3術(shù)后中藥治療：在術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，觀察組于術(shù)后2周確定傷口愈合良好后予以舒筋逐瘀外洗方(由東莞市中醫(yī)院骨一科主任黃中強(qiáng)教授據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)所得)進(jìn)行干預(yù)，藥方組成為桂枝、廣東王不留行、紅花、防風(fēng)、刺五加皮、當(dāng)歸尾、透骨草、寬筋藤、醋沒(méi)藥、大黃(川軍)、路路通、雞血藤。患者每日早、中、晚將舒筋逐瘀外洗方煎煮后晾至合適溫度進(jìn)行熏洗，每次熏洗20 min，具體用法為先將患肢放在桶邊，將沾有藥水的熱毛巾包裹患肢膝蓋和小腿，并使蒸汽包繞患肢并對(duì)腘窩處進(jìn)行熏蒸，待水溫降至40℃左右后再將下肢放入藥水中浸泡，在浸泡過(guò)程中可將藥液持續(xù)涂抹膝關(guān)節(jié)，整個(gè)過(guò)程需持續(xù)至藥液冷卻，連續(xù)干預(yù)1個(gè)月。

1.4觀察指標(biāo) 觀察術(shù)后2、6、12周兩組患側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛情況、患側(cè)膝關(guān)節(jié)腫脹程度、患側(cè)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及患側(cè)膝關(guān)節(jié)功能，比較恢復(fù)工作時(shí)間，記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。

采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)[8]評(píng)估患側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛情況，0分表示無(wú)痛，10分代表最劇烈疼痛。由同一組人員測(cè)量雙側(cè)膝關(guān)節(jié)髕骨中點(diǎn)處的周徑，患側(cè)膝關(guān)節(jié)周徑與健側(cè)膝關(guān)節(jié)周徑之差即為患側(cè)膝關(guān)節(jié)腫脹值，并且由同一組人員利用量角器測(cè)量患側(cè)膝關(guān)節(jié)最大活動(dòng)度。采用膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分表[8]對(duì)患側(cè)膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估，最高分為100分，得分越高表示膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。

2 結(jié)果

2.1患側(cè)膝關(guān)節(jié)VAS評(píng)分比較 兩組術(shù)后2、12周VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與對(duì)照組術(shù)后6周比較，觀察組術(shù)后6周患側(cè)膝關(guān)節(jié)VAS評(píng)分降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 前交叉韌帶重建術(shù)后采用不同治療方法兩組術(shù)后不同時(shí)間患側(cè)膝關(guān)節(jié)VAS評(píng)分比較分)

2.2患側(cè)膝關(guān)節(jié)腫脹值比較 兩組術(shù)后2、12周患側(cè)膝關(guān)節(jié)腫脹值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與對(duì)照組術(shù)后6周比較，觀察組術(shù)后6周患側(cè)膝關(guān)節(jié)腫脹值降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 前交叉韌帶重建術(shù)后采用不同治療方法兩組術(shù)后不同時(shí)間患側(cè)膝關(guān)節(jié)腫脹值比較

2.3患側(cè)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 兩組術(shù)后2、12周患側(cè)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與對(duì)照組術(shù)后6周比較，觀察組術(shù)后6周患側(cè)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 前交叉韌帶重建術(shù)后采用不同治療方法兩組術(shù)后不同時(shí)間患側(cè)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

2.4患側(cè)膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分表評(píng)分比較 兩組術(shù)后2、12周患側(cè)膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分表評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與對(duì)照組術(shù)后6周比較，觀察組術(shù)后6周患側(cè)膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分表評(píng)分升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表4。

表4 前交叉韌帶重建術(shù)后采用不同治療方法兩組術(shù)后不同時(shí)間患側(cè)膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分表評(píng)分比較分)

2.5恢復(fù)工作時(shí)間比較 觀察組恢復(fù)工作時(shí)間為27～39(34.67±4.13)d，對(duì)照組恢復(fù)工作時(shí)間為40～51(48.71±4.33)d。兩組恢復(fù)工作時(shí)間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=15.403，P=0.001)。

2.6并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組治療期間均無(wú)傷口感染、呼吸系統(tǒng)感染、愈合延遲等并發(fā)癥發(fā)生，且兩組傷口均為甲級(jí)愈合，于術(shù)后2周拆線。術(shù)后12周兩組Lachman試驗(yàn)及前抽屜試驗(yàn)均陰性，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常。

3 討論

ACL斷裂是發(fā)生于膝關(guān)節(jié)的一種對(duì)肢體影響較大的損傷，可造成膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)感覺(jué)減弱，進(jìn)而使神經(jīng)肌肉控制能力下降，還可伴有半月板及膝關(guān)節(jié)軟骨損傷[9-11]。ACL損傷或斷裂后可帶來(lái)高致殘率，對(duì)患者日常生活產(chǎn)生巨大影響，多數(shù)患者需要采取及時(shí)的治療及長(zhǎng)時(shí)間的康復(fù)鍛煉才可恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能[12]。ACL斷裂治療包括手術(shù)治療和術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)可修復(fù)損傷的韌帶，提高膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，且術(shù)后早期康復(fù)鍛煉可以促進(jìn)功能恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量[13]。ACL斷裂術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲和伸直均受到限制且伴有不同程度疼痛和腫脹，導(dǎo)致患者康復(fù)訓(xùn)練的依從性下降。為了提高此類患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的臨床效果，部分患者可利用藥物和物理療法加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練的治療效果，其中中醫(yī)藥干預(yù)的效果十分明顯[14]。

中醫(yī)認(rèn)為手術(shù)可引起患者活動(dòng)障礙、紅腫脹痛，是筋骨受損、氣血瘀滯的表現(xiàn)[15]。中醫(yī)治療骨傷有“三期辯證”學(xué)說(shuō)，ACL重建術(shù)后早期患肢以腫痛為主，因此，早期治療需以活血化瘀、止痛消炎為主。為恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能，治療時(shí)需以強(qiáng)健筋骨、舒筋活絡(luò)為主要原則，同時(shí)開始進(jìn)行各項(xiàng)功能康復(fù)訓(xùn)練，而在膝關(guān)節(jié)損傷后期，則需補(bǔ)腎安神、益氣健脾，幫助患者全面恢復(fù)身體各項(xiàng)機(jī)能。本研究ACL重建術(shù)后的康復(fù)屬于損傷中期，應(yīng)以舒筋活絡(luò)、活血化瘀為主，并綜合各期治療之法。中醫(yī)治療包括針灸、艾灸、熏洗、外敷等多種方法，其中熏洗療法因簡(jiǎn)單、安全及有效的消炎止痛、溫經(jīng)活血等作用，在臨床上有著十分廣泛的應(yīng)用[16]。舒筋逐瘀外洗方是骨科術(shù)后常用制劑，可有效治療各種跌打損傷和筋骨疼痛[17]，該方劑由桂枝、廣東王不留行、紅花、防風(fēng)、刺五加皮、當(dāng)歸尾、透骨草、寬筋藤、醋沒(méi)藥、大黃(川軍)、路路通、雞血藤十二味藥材組成，其中桂枝、防風(fēng)具有緩解患肢紅腫疼痛的功效，廣東王不留行、大黃(川軍)、紅花及當(dāng)歸尾活筋消瘀、排濕祛風(fēng)，雞血藤、透骨草、路路通及寬筋藤可消腫通絡(luò)，刺五加皮可緩解脾腎陽(yáng)虛，醋沒(méi)藥活血止痛、消腫生肌，以上藥物聯(lián)合熏洗可以促進(jìn)傷口周圍血液循環(huán)，加快炎癥的消散和滲液的吸收。

本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后患側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛情況、腫脹程度、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、Lysholm評(píng)分表評(píng)分均隨著時(shí)間增加而好轉(zhuǎn)，且觀察組術(shù)后6周上述各指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，同時(shí)觀察組術(shù)后較對(duì)照組更快地恢復(fù)正常工作。說(shuō)明手術(shù)治療ACL斷裂后，康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合舒筋逐瘀外洗方治療可使術(shù)后肢體疼痛腫脹的情況加速消退，從而進(jìn)一步鞏固患者康復(fù)訓(xùn)練的效果[18]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療期間無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，表明舒筋逐瘀外洗方安全性較高。值得注意的是，雖然舒筋逐瘀外洗方操作簡(jiǎn)便，無(wú)須專門器械及操作人員，患者可自行實(shí)施，但在治療過(guò)程中仍需密切關(guān)注患者的局部皮膚狀態(tài)，避免發(fā)生燙傷等不良事件，同時(shí)也要加強(qiáng)對(duì)治療依從性較差患者的健康宣教，督促其按時(shí)按量治療。

綜上所述，ACL重建術(shù)后進(jìn)行舒筋逐瘀外洗方熏洗干預(yù)可加速患者康復(fù)進(jìn)程，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，且安全性較高。本研究不足之處在于樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，導(dǎo)致研究結(jié)果與實(shí)際情況可能存在一定偏差，臨床需進(jìn)一步研究證實(shí)本文結(jié)果。