李艷紅，雷小林，張乙川，楊茂輝

膽汁淤積性肝病(cholestatic liver disease， CLD)是各種原因引起膽汁形成、分泌和排泄異常，不能主動經(jīng)膽管排至腸腔，在肝臟內(nèi)淤積，反流入血，進(jìn)而導(dǎo)致一系列器質(zhì)性損傷、代謝及功能紊亂的肝臟疾病[1]。肝臟長期膽汁淤積可造成血清膽紅素持續(xù)升高，肝細(xì)胞氧自由基生成，進(jìn)一步加重肝損傷程度，導(dǎo)致肝纖維化、肝硬化和肝衰竭等嚴(yán)重不良后果，給患者生命安全造成巨大威脅[2]。保肝治療是臨床治療CLD常用手段，但治療效果欠佳，部分患者在長時間服藥后臨床癥狀仍未得到改善[3]。腺苷蛋氨酸是一種生理活性成分，存在于人體所有組織及體液中，具有抗氧化、抗肝纖維化及延緩肝病進(jìn)程的作用[4]。糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid， GCS)是腎上腺皮質(zhì)束狀帶分泌的一類甾體激素，通過抑制T淋巴細(xì)胞功能防止肝臟進(jìn)一步受損，能最大程度改善CLD患者的肝功能[5]。本研究分析腺苷蛋氨酸聯(lián)合GCS治療CLD的臨床效果及安全性，旨在為臨床治療CLD提供參考依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年10月—2018年10月我院收治的94例CLD，根據(jù)治療方法的不同，分為對照組與觀察組，每組各47例。對照組男32例，女15例；年齡24～75(41.23±3.27)歲；原發(fā)疾病為慢性乙型肝硬化15例，藥物性肝損害12例，酒精性肝硬化10例，自身免疫性肝病4例，肝癌、膽管癌各3例。觀察組男34例，女13例；年齡23～76(41.75±3.66)歲；原發(fā)疾病為慢性乙型肝硬化16例，藥物性肝損害10例，酒精性肝硬化9例，自身免疫性肝病5例，膽管癌4例，肝癌3例。兩組性別、年齡、原發(fā)疾病比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者和(或)其家屬對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合CLD相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②經(jīng)肝穿刺病理檢查確診為CLD；③首次發(fā)病且病程未超過2周。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并急慢性肝炎、急慢性膽囊炎等肝膽疾病者；②出現(xiàn)急慢性腎炎或胰腺炎者；③合并骨質(zhì)疏松癥、原發(fā)或繼發(fā)性骨病者；④出現(xiàn)膿毒血癥、休克、昏迷及其他急危重癥者；⑤妊娠期或哺乳期女性。

1.3治療方法 兩組均對原發(fā)疾病進(jìn)行相應(yīng)處理，在此基礎(chǔ)上，對照組接受常規(guī)保肝治療，即予以100 mg維生素B6(廣東恒健制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H44020622)、600 mg還原型谷胱甘肽(上海復(fù)旦復(fù)華藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20031265)、1000 mg腺苷蛋氨酸(浙江海正藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20133197)及200 mg肌酐(江西華太藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051946)靜脈滴注，每日1次。在對照組治療的基礎(chǔ)上，觀察組將200 mg氫化可的松(上海上藥信誼藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H31021270)加入250 ml 5%葡萄糖注射液中進(jìn)行靜脈滴注，每日1次，7 d后改為晨起頓服潑尼松(上海上藥信誼藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H31020771)30 mg，并根據(jù)醫(yī)囑逐漸減量。兩組均連續(xù)治療4周。

1.4觀察指標(biāo) ①評估治療后臨床效果[7]，a.顯效：臨床癥狀得到顯著改善或消失，各項肝功能指標(biāo)恢復(fù)正常；b.有效：臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，肝功能指標(biāo)降低>50%；c.無效：臨床癥狀未得到明顯改善，肝功能指標(biāo)下降不明顯，病情未好轉(zhuǎn)甚至加重?？傆行?顯效+有效。②記錄治療前后臨床癥狀變化情況，包括疲乏(疲乏評定量表評分[8]≥4分)、皮膚瘙癢(瘙癢數(shù)字評分[9]>0分)、消化道癥狀(惡心、嘔吐、厭食等)及皮膚黃染(皮膚呈黃色，色晦暗)。③檢測治療前后肝功能相關(guān)指標(biāo)變化情況，即清晨采集空腹靜脈血3 ml，離心后取上清液，采用邁瑞B(yǎng)S-300生化分析儀，利用酶聯(lián)免疫吸附試驗法檢測血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase， ALT)、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase， ALP)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(γ-glucosyltransferase， γ-GT)、總膽紅素(total bilirubin， TBil)、總膽汁酸(total bile acid， TBA)及血紅素氧合酶-1(heme oxygenase-1， Ho-1)水平。④檢測治療前后血清核因子E2相關(guān)因子2(nuclear factor erythroid-2-related factor 2， Nrf2)水平，利用RNA提取試劑盒(賽默飛世爾科技公司)分離RNA，采用兩步法將RNA反轉(zhuǎn)錄成cDNA，進(jìn)行熒光定量PCR檢測，根據(jù)反應(yīng)曲線計算血清Nrf2水平。⑤觀察治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1臨床治療效果比較 觀察組治療后總有效率明顯高于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.374，P=0.036)。見表1。

表1 采用不同治療方法的膽汁淤積性肝病兩組治療后臨床效果比較[例(%)]

2.2臨床癥狀變化情況比較 兩組治療前疲乏、皮膚瘙癢、消化道癥狀、皮膚黃染的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與對照組治療后比較，觀察組治療后疲乏、皮膚瘙癢、消化道癥狀、皮膚黃染的發(fā)生率明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)；與本組治療前比較，兩組治療后疲乏、皮膚瘙癢、消化道癥狀、皮膚黃染的發(fā)生率降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(對照組：χ2=41.192、P<0.001，χ2=41.571、P<0.001，χ2=52.508、P<0.001，χ2=53.683，P<0.001；觀察組：χ2=58.680、P<0.001，χ2=68.364、P<0.001，χ2=72.054、P<0.001，χ2=75.098，P<0.001)。見表2。

2.3肝功能相關(guān)指標(biāo)比較 兩組治療前血清ALT、ALP、γ-GT、TBil、TBA及Ho-1水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與對照組治療后比較，觀察組治療后血清ALT、ALP、γ-GT、TBil及TBA水平下降，血清Ho-1水平升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；與治療前比較，兩組治療后血清ALT、ALP、γ-GT、TBil及TBA水平降低，Ho-1水平升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(對照組：t=26.856、P<0.001，t=9.320、P<0.001，t=33.324、P<0.001，t=23.470、P<0.001，t=30.635、P<0.001，t=2.227、P=0.028；觀察組：t=30.842、P<0.001，t=23.958、P<0.001，t=49.799、P<0.001，t=39.989、P<0.001，t=47.641、P<0.001，t=7.837、P<0.001)。見表3。

表2 采用不同治療方法的膽汁淤積性肝病兩組治療前后臨床癥狀變化情況比較[例(%)]

表3 采用不同治療方法的膽汁淤積性肝病兩組治療前后肝功能相關(guān)指標(biāo)比較

2.4血清Nrf2水平比較 對照組、觀察組治療前血清Nrf2水平分別為(2.24±0.38)ng/ml、(2.27±0.32)ng/ml，治療后血清Nrf2水平分別為(2.76±0.25)ng/ml、(3.18±0.44)ng/ml。與對照組治療后比較，觀察組治療后血清Nrf2水平上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.338，P=0.001)；與本組治療前比較，兩組治療后血清Nrf2水平升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(對照組：t=6.677，P<0.001；觀察組：t=11.467，P<0.001)。

2.5不良反應(yīng)發(fā)生情況 兩組治療過程中均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。

3 討論

CLD是一組由遺傳因素及后天因素導(dǎo)致膽汁形成、分泌及排泄障礙，進(jìn)而引起一系列器質(zhì)性損傷、代謝失調(diào)和功能紊亂的肝膽系統(tǒng)疾病。淤積的膽汁對肝臟具有明顯的毒性作用，如不予以及時干預(yù)及治療將導(dǎo)致肝纖維化、肝硬化甚至肝衰竭，嚴(yán)重威脅患者的生命健康[10]。腺苷蛋氨酸是人體最主要的甲基供體，可與巰基化合物前體結(jié)合，共同參與生物體內(nèi)重要的生化反應(yīng)。有研究顯示，腺苷蛋氨酸具有減輕肝細(xì)胞損傷、修復(fù)肝細(xì)胞、抗肝纖維化、延緩肝病進(jìn)展并促進(jìn)肝細(xì)胞再生的功效[11]。曹杰等[12]研究發(fā)現(xiàn)，在肝臟組織內(nèi)，腺苷蛋氨酸可使質(zhì)膜磷脂甲基化而刺激肝臟細(xì)胞膜恢復(fù)流動性，從而提升Na+-K+-ATP酶活性，實現(xiàn)對肝臟組織的解毒作用。GCS是一類甾體激素，能穩(wěn)定溶酶體膜，緩解門脈區(qū)及毛細(xì)膽管的非特異性炎癥，從而促進(jìn)膽汁排泄，改善全身毒性，減輕肝臟細(xì)胞的免疫性損傷[13]。Svendsen等[14]研究顯示，相較于常規(guī)保肝治療，聯(lián)合GCS治療CLD的臨床效果更為顯著，不僅能顯著改善患者肝功能，而且能快速減輕患者各項臨床癥狀。本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床癥狀改善情況明顯優(yōu)于對照組，且觀察組治療后總有效率顯著高于對照組，提示腺苷蛋氨酸聯(lián)合GCS治療CLD有利于改善患者臨床癥狀，效果較為顯著，與李巖等[15]研究結(jié)果一致。

治療CLD的關(guān)鍵在于減輕肝損傷程度，改善肝功能。ALT、ALP、γ-GT、TBil及TBA是臨床評估肝功能的常用指標(biāo)，其血清含量與CLD患者肝功能密切相關(guān)[16]。本研究結(jié)果顯示，腺苷蛋氨酸聯(lián)合GCS可顯著降低CLD患者血清ALT、ALP、γ-GT、TBil及TBA水平，提示腺苷蛋氨酸聯(lián)合GCS具有明顯改善CLD患者肝功能的作用。汪萌與聶青和[17]報道，腺苷蛋氨酸與GCS均是臨床治療CLD的常用藥物，兩者聯(lián)合治療CLD的效果顯著，可對患者肝臟組織起到很好保護(hù)作用，與本研究結(jié)果一致。CLD主要是肝臟合成能力下降，導(dǎo)致內(nèi)源性腺苷蛋氨酸合成降低，從而引發(fā)肝臟內(nèi)環(huán)境紊亂，加重肝臟組織內(nèi)膽汁淤積[18]。因此，補(bǔ)充外源性腺苷蛋氨酸有利于提升肝臟細(xì)胞處理膽紅素的能力，從而降低膽汁淤積，改善肝功能。GCS可穩(wěn)定溶酶體膜，通過改善與膽汁生成相關(guān)細(xì)胞結(jié)構(gòu)穩(wěn)定肝細(xì)胞膜，進(jìn)而阻止肝細(xì)胞損傷，促進(jìn)膽汁排泄。此外，GCS還能抑制炎性因子的產(chǎn)生，防止繼發(fā)性肝內(nèi)微循環(huán)障礙，為其他藥物發(fā)揮作用提供時間。因此，采用腺苷蛋氨酸聯(lián)合GCS治療可協(xié)同發(fā)揮兩者的藥理作用，共同改善CLD患者肝功能。此外，本研究兩組治療過程中均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，說明腺苷蛋氨酸聯(lián)合GCS治療CLD具有較高的安全性。

Nrf2是一種抗氧化劑，存在于人體不同組織中，是調(diào)控細(xì)胞氧化損傷的關(guān)鍵轉(zhuǎn)錄因子。在機(jī)體正常狀態(tài)下，Nrf2與Kelch樣環(huán)氧氯丙烷相關(guān)蛋白-1(kelch-like epichlorohydrin-related protein-1， Kelch-1)結(jié)合，當(dāng)細(xì)胞受到外界氧化應(yīng)激信號刺激后，Nrf2與Kelch-1解離，隨后Nrf2轉(zhuǎn)移至細(xì)胞核內(nèi)，與抗氧化物元件結(jié)合，誘導(dǎo)下游抗氧化物酶Ho-1高表達(dá)[19]。Ho-1是細(xì)胞內(nèi)一種保護(hù)蛋白，與機(jī)體多種器官的病理生理反應(yīng)密切相關(guān)。Ho-1作為抗氧化酶發(fā)揮至關(guān)重要的作用，不僅能阻止游離血紅素參與氧化反應(yīng)，還能通過其酶解物發(fā)揮抗氧化、抗炎、抑制細(xì)胞凋亡及改善組織微循環(huán)的作用[20]。本研究發(fā)現(xiàn)，腺苷蛋氨酸聯(lián)合GCS治療CLD可明顯提升患者體內(nèi)Nrf2及Ho-1水平，說明腺苷蛋氨酸聯(lián)合GCS治療CLD可通過激活Nrf2/Ho-1通路發(fā)揮抗炎、抗氧化、抑制肝臟細(xì)胞凋亡的作用，從而減輕肝損傷程度，改善患者肝功能。Xu等[21]研究顯示，在CLD的治療中，Nrf2/Ho-1通路發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，通過激活Nrf2/Ho-1通路可明顯提高肝功能恢復(fù)速度，與本研究結(jié)果相符。

綜上所述，腺苷蛋氨酸聯(lián)合GCS治療CLD可通過激活Nrf2/Ho-1通路，進(jìn)而減輕患者臨床癥狀，改善肝功能，效果顯著，且安全性高。