馬建華 韓金秀

醫(yī)院是治病救人的地方，因此醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院工作的核心內(nèi)容。當下隨著社會轉(zhuǎn)型，我國醫(yī)療事業(yè)也在漸漸進行轉(zhuǎn)型，提倡要建立現(xiàn)代化醫(yī)院。對于現(xiàn)代化醫(yī)院來說，要想在當下競爭激烈的行業(yè)中立足，必須要跟上時代的步伐，而電子病歷的推行也是醫(yī)療行業(yè)信息化的重要體現(xiàn)，同時推行電子病歷首要的優(yōu)勢就是提高了醫(yī)院病例檔案管理效率，同時也會拉動醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療水平的提高。本文結(jié)合電子病歷疾病模版控制在病例質(zhì)量管理中的應用，對其自身的優(yōu)點以及可以推廣的優(yōu)勢展開重點分析，同時簡述電子病歷在病例質(zhì)量管理中發(fā)揮的作用。

1 電子病歷優(yōu)點

電子病歷主要是指計算機化的病歷系統(tǒng)，在之前醫(yī)院的病歷都是人工手寫之后制成檔案存儲。相對于之前的手寫病歷來說，電子病歷具有更加便利化，科學化以及數(shù)字化的優(yōu)點所在，而且電子病歷也更加易于保存，存儲所需要的空間也很小。以下就對電子病歷自身具有的優(yōu)點進行詳細分析：

1.1 病歷書寫格式更加規(guī)范化。對于每一個臨床科室來講，對于病歷的書寫格式都有嚴格的規(guī)范和要求，但是畢竟因為所處科室不同，每一個科室都會有自身的書寫規(guī)范，這樣其實會導致一個患者的病歷中存在多種書寫范例，這樣不利于之后的查詢以及不利于對于后續(xù)治療的幫助。而電子病歷可以生成一個固定的病歷模版，每個科室只需要根據(jù)自己科室的自身治療情況對內(nèi)容進行自行填寫，這樣的病歷范式也更加統(tǒng)一，改變了以往不同科室書寫病歷各行其道的狀況。

1.2 病歷管理權(quán)限更加明確。每一份病歷記錄的都是每位患者的就醫(yī)狀況，這是需要保密的，但是選用手寫版的檔案，病歷內(nèi)容很容易被泄漏。同時，病歷有嚴格的要求，是不能被隨意修改的。采用電子病歷可以利用互聯(lián)網(wǎng)保密性強的特點，為電子病歷的查看權(quán)限進行設置，只有專業(yè)的病歷管理人員才可以進行查看，這樣也提高了管理效率，同時降低了患者病歷外漏的現(xiàn)象。同時可以為電子病歷設置操作權(quán)限，對于病歷的上交要有規(guī)定的時間，同時在下級醫(yī)師上交病歷之后，上級醫(yī)師看過就不允許下級醫(yī)師隨意更改了。這樣對操作權(quán)限進行規(guī)定，是為了避免多次修改病歷導致中間出現(xiàn)問題，影響醫(yī)療質(zhì)量。

1.3 有利于后期病歷的補充。每一位患者一生的看病經(jīng)歷都會記錄在檔案中，通過電子病歷進行記錄，在患者后期的治療過程中可以進行及時的補錄。由于病歷庫巨大，想要在傳統(tǒng)的病歷庫中尋找一位患者曾經(jīng)的病歷可以說是存在很大難度的，但是采用電子病歷進行建檔，在后期尋找以及補充患者其他看病經(jīng)歷時更加省時省力。且電子病歷本身就具有續(xù)打病歷資料的功能，這樣便于后期醫(yī)師進行臨床治療，避免了時間的阻礙限制。[1]

2 電子病歷在病例質(zhì)量管理應用

將傳統(tǒng)的病歷轉(zhuǎn)換為電子病歷是一項很重大的工程，而之所以要將手寫病歷轉(zhuǎn)換為電子病歷是因為電子病歷在病例質(zhì)量管理應用中確實有書寫病歷不具備的優(yōu)勢，如下：

2.1 實現(xiàn)了多級質(zhì)量管理。首先以時間線來實現(xiàn)對病歷的管理，當一位患者第一次進入醫(yī)院接受治療時，針對這位患者自身的電子病歷檔案就已經(jīng)生成，這里面記錄了這個患者每次進入醫(yī)院接受檢查的時間，不同的時間節(jié)點都有明確的記錄。從病人入院形成詳細的記錄，一直到最后康復出院，之所以進行詳細的時間記錄，是為了根據(jù)時間的邏輯性來對病例質(zhì)量進行嚴格的管理。其次是通過對人員控制來管理病歷，每一位病人入院接受治療的主治醫(yī)生都會在電子病歷中進行明確的標注，同時對患者所接受治療的科室主管醫(yī)生還有書寫病歷的醫(yī)生都會進行詳細的記錄，這樣是為了便于通過對醫(yī)生的記錄，來實現(xiàn)一級一級的質(zhì)量管理監(jiān)控，從而達到提高病歷質(zhì)量管理的目的。

2.2 輔助提高治療水平。因為電子病歷具有科學化的特點，因此其具有實時提醒的功能。當患者入院開始接受治療記錄在電子檔案中，以及患者所患疾病進行詳細的記錄，電子病歷就會記錄下患者最佳治療時期，字入院開始進行計算，電子病歷會實時提醒患者距離接受最佳治療時期結(jié)束的時間還剩多少，這樣也是提醒醫(yī)生合理安排每一位患者的最佳治療時間，避免錯過治療時機。

2.3 提高電子病歷內(nèi)容質(zhì)量。由于人工書寫的病歷即時再認真也會出現(xiàn)錯誤和偏差，而電子病歷就可以針對病歷中出現(xiàn)的錯誤進行判斷。比如男性有月經(jīng)經(jīng)歷，患兒無吸煙喝酒經(jīng)歷等，這些病歷記錄的錯誤電子病歷都可以及時提醒輸入醫(yī)生，幫助其進行修改。其次電子病歷中不僅記錄著一個患者的看病時間以及主治醫(yī)生等，如果該患者接受了手術(shù)等治療，都會在病歷中進行明確的記錄，因此如果記錄醫(yī)生在病歷記錄中存在著邏輯記錄錯誤，電子病歷都會對其進行提醒。電子病歷因為其與互聯(lián)網(wǎng)相結(jié)合，因此其自身的智能化程度在不斷提高，對于病歷質(zhì)量內(nèi)容控制有很大幫助。

3 電子病歷在病例質(zhì)量管理應用中發(fā)揮的作用

3.1 預警作用。首先電子病歷可以發(fā)揮自身的監(jiān)控作用，這一個功能也是傳統(tǒng)病歷所缺少的，因此對傳統(tǒng)病歷在病例質(zhì)量管理中發(fā)揮的作用進行了改變。電子質(zhì)量控制系統(tǒng)具有改變傳統(tǒng)質(zhì)量控制模式的實時控制功能，使用電子病歷處理系統(tǒng)可以醫(yī)院的病例質(zhì)量控制，主要通過對第三級醫(yī)療檔案的檢查，可以對整個病人治療過程進行深入分析，這使得能夠有效地預防和控制醫(yī)療事故，并確保病人的自身健康安全。

3.2 病歷研究作用

在科學研究中，電子檔案的使用可以促進醫(yī)療工作的開展，為醫(yī)療科學研究提供實例和數(shù)據(jù)，促進患者獲得及時的臨床治療和高質(zhì)量的護理。在電子醫(yī)療檔案系統(tǒng)的應用中，首先要建立一個醫(yī)療檔案監(jiān)控指標系統(tǒng)，其次建立一個跟蹤醫(yī)療記錄的指標系統(tǒng)，嚴格遵守醫(yī)療記錄寫作的要求評分標準和確定接下來的治療方案。在患者之后的入院檢查時必須根據(jù)電子病歷記錄患者本身的情況確定合理的檢查優(yōu)先事項。[2]

4 結(jié)束語

在病例質(zhì)量管理中應用電子病歷，不僅是由于電子病歷自身存在著許多優(yōu)點，同時也是現(xiàn)代化醫(yī)療事業(yè)轉(zhuǎn)型的必要措施。因此每一個醫(yī)院要盡快實現(xiàn)病歷檔案電子化，提高醫(yī)院的病例的質(zhì)量管理工作，同時帶動醫(yī)療水平和質(zhì)量。

參考文獻

黃鑫，陳安民，杜杏利，等.KTQ質(zhì)量認證體系在提高電子病歷質(zhì)量中的作用[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2016，23（4）：27-29.

莫夏麗.220份不合格住院電子病歷缺陷統(tǒng)計分析及對策研究[J].中國醫(yī)療管理科學，2017，5（4）：38-41.