林穎聞 俞建鈺 陳鶯 陳祥芳 王晨虹 陳晗 林星

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風濕;毀損型;醫(yī)案

毀損型關(guān)節(jié)炎（arthritis mitilans，AM）是一種最嚴重的關(guān)節(jié)炎類型[1]，由MARIE和LERI在1913年首先報道[2]。發(fā)生AM的最常見疾病為銀屑病關(guān)節(jié)炎和類風濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）。其中，AM在銀屑病關(guān)節(jié)炎患者中占0.6%～21%，大多數(shù)文獻報道的數(shù)值接近5%[3-4]。而AM在RA中的占比為4.4%[5]。其他可引起AM的疾病包括混合性結(jié)締組織病、幼年類風濕關(guān)節(jié)炎、神經(jīng)病性關(guān)節(jié)病、結(jié)核病、聚氯乙烯中毒、三期梅毒、骨髓炎[2]、系統(tǒng)性硬化癥[6]、痛風[7]、幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎[8]、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）[9]、RA并SLE[10]，但均沒有患病率方面的數(shù)據(jù)。

本文報告診治的毀損型RA并骨質(zhì)疏松2例，并復習相關(guān)文獻，以探討本病的診斷和治療。

1 病例資料

【病例1】患者，女，42歲，2020年3月4日就診。以對稱性關(guān)節(jié)腫痛19年為主訴?；颊?9年前雙手對稱性關(guān)節(jié)腫痛，累及雙手掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)，無皮疹，無口干、眼干，查類風濕因子（RF）、紅細胞沉降率（ESR）、C-反應蛋白（CRP）增高，抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP抗體）陽性。診斷為RA，先后給予甲氨蝶呤、來氟米特、艾拉莫德等藥物治療后癥狀無好轉(zhuǎn)。逐漸出現(xiàn)雙手手指縮短呈“望遠鏡”改變，全身多處關(guān)節(jié)畸形。13年前因雙側(cè)股骨頭壞死于外院行雙側(cè)全髖置換術(shù)，術(shù)后恢復良好。11年前因右髕骨壞死于外院行右髕骨置換術(shù)，術(shù)后恢復良好。7年前因左髕骨壞死于外院行左髕骨置換術(shù)，術(shù)后恢復良好。4年前曾因頭暈就診，診斷為頸椎脫位，顱底塌陷癥，頸托固定后癥狀改善不明顯。2年余前行手術(shù)治療后頭暈好轉(zhuǎn)。1年前于福清市醫(yī)院住院期間診斷為高血壓，長期服用氯沙坦鉀降壓治療。2020年3月4日再次入院。查體：體溫36.8 ℃，脈搏92次·min-1，呼吸18次·min-1，血壓113/92 mm Hg（1 mm Hg =?0.133 kPa），身高150 cm。雙手手指呈“望遠鏡”畸形。雙肘關(guān)節(jié)腫脹、壓痛。實驗室檢查：白細胞10.36×109·L-1，紅細胞3.54×1012·L-1，血紅蛋白104 g·L-1，血小板378×109·L-1，ESR 48 mm·h-1，CRP 23.05 mg·L-1。骨密度：腰椎T值-4.8。凝血篩查、電解質(zhì)、腎功能、血淀粉酶測定、心肌酶譜檢查、血糖、血漿末端腦鈉肽原（NT-proBNP）、肌鈣蛋白Ⅰ、血脂、隱血+糞便常規(guī)、尿液分析+尿沉渣定量、癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）、糖類抗原19-9（CA19-9）均未見異常。心電圖：竇性心律;大致正常心電圖。抗核抗體、抗ENA抗體、抗ds-DNA抗體均為陰性。彩超頸動脈及椎動脈：右側(cè)椎動脈顱外段管腔細窄，雙側(cè)頸動脈及左側(cè)椎動脈顱外段未見明顯異常。彩超心臟：三尖瓣輕度反流。肺部CT：①雙肺慢性炎癥并多發(fā)微小結(jié)節(jié)，隨診復查;②雙側(cè)胸膜肥厚。彩超肝膽胰脾泌尿系子宮附件：肝右前葉稍高回聲斑（血管瘤？）副脾，子宮腔少量積液，膽、胰、雙腎、雙側(cè)輸尿管、膀胱、雙附件區(qū)未見明顯異常。診斷：毀損型類風濕關(guān)節(jié)炎，重度骨質(zhì)疏松，頸椎脫位，顱底塌陷癥，原發(fā)性高血壓。

【病例2】患者，女，56歲，2020年3月18日

就診。以全身關(guān)節(jié)腫痛20余年為主訴。查體：體溫37.0 ℃，脈搏90次·min-1，呼吸21次·min-1，血壓134/92 mm Hg。神志清楚，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心律齊，各瓣膜未聞及雜音，腹軟，無壓痛，反跳痛，肝脾未觸及，雙手呈“望遠鏡”畸形，雙膝、雙踝、雙肘關(guān)節(jié)畸形，雙手上舉困難，雙上肢肌力正常，雙下肢肌力及肌張力無法配合，雙下肢皮溫較低，皮膚蒼白，四肢關(guān)節(jié)活動受限，雙下肢無浮腫。實驗室檢查：中性粒細胞6.86×109·L-1，ESR?96 mm·h-1，CRP 25.53 mg·L-1，RF 86.0 IU·mL-1，抗核抗體陽性，抗ENA抗體、抗ds-DNA抗體均為陰性，抗CCP抗體陽性，抗心磷脂抗體陰性;補體C4 0.46 g·L-1;膽固醇5.99 mmol·L-1，白蛋白34.0 g·L-1;NT-proBNP、肌鈣蛋白Ⅰ、尿液分析 + 尿沉渣定量、隱血+糞便常規(guī)、鱗狀上皮細胞癌抗原、胃泌素釋放肽前體測定、降鈣素原、AFP、CA125、CA19-9、CEA、血清游離三碘甲狀腺原氨酸、血清游離甲狀腺素、促甲狀腺激素均正常?？笻IV、抗HCV、結(jié)核抗體、TPPA均為陰性。心電圖：竇性心律，正常心電圖。CT胸部平掃：①雙肺條索，考慮陳舊性改變或慢性炎癥，部分間質(zhì)性炎癥可能;②雙肺散在多發(fā)微小結(jié)節(jié)影，建議復查;③左肺下葉含氣囊腫;④雙側(cè)胸膜肥厚。腰椎正側(cè)位/雙膝關(guān)節(jié)正側(cè)位/骨盆正位片：①腰椎退行性病變;②腰椎小關(guān)節(jié)改變，RA可能;③雙膝關(guān)節(jié)、髕股關(guān)節(jié)所見，考慮RA;④雙髖關(guān)節(jié)所見，考慮類風濕性髖關(guān)節(jié)炎，雙髖關(guān)節(jié)中心性脫位，必要時MR檢查，排除左股骨頭缺血性壞死可能。骨密度：腰椎T值-3.8，左髖關(guān)節(jié)-4.7。診斷：毀損型類風濕關(guān)節(jié)炎，重度骨質(zhì)疏松。

2 討 論

2.1 AM概述 AM是侵蝕性關(guān)節(jié)炎的一種，伴有指骨和掌骨嚴重骨溶解。本病進展迅速，引起嚴重畸形，伴手骨塌陷和“望遠鏡”改變，稱為短指手（main en lorgnette）或“觀劇望遠鏡（opera glass）”畸形[2]。影像上可見指骨基底部杯狀改變伴臨近掌骨和指骨頭狹窄、溶解（肢端骨溶解），就像指向骨杯的鉛筆頭，或者稱為“鉛筆帽畸形（pencil in cup deformity）”[2]。日本學者NAMIKI[11]通過研究發(fā)現(xiàn)，毀損型RA與其他類型RA顯著不同，預后較差。多種治療方法效果不佳，很多需要手術(shù)，而且難以預防疾病進展、改善功能預后。病例1合并嚴重的頸椎受累。日本學者LAIHO等[12]報道，RA并雙手AM患者發(fā)生頸椎受累的比例高達87%，且頸椎炎癥嚴重，大都需要手術(shù)治療。

HADDAD等[13]2015年歸納了AM的定義和臨床、影像特征，最常見的臨床特征是：手指縮短（33%）、“望遠鏡”手指（34%）、連枷關(guān)節(jié)（22%）。最常見的影像學特征為：骨吸收（41%）、關(guān)節(jié)強直（21%）、“鉛筆帽”改變（16%）、全關(guān)節(jié)侵蝕（14%）、關(guān)節(jié)脫位（7%）。

MOLL和WRIGHT最早提出了AM的定義，即常伴“望遠鏡指”或短指手的畸形。他們最終在定義中納入了以下特征：多關(guān)節(jié)病、對稱性分布、病程長和影像學表現(xiàn)（骨溶解、骨強直）[14]。

ABIGNANO等[6]將AM定義為“手的小關(guān)節(jié)（尤其是近端指間關(guān)節(jié)）的彌漫性骨破壞”。CHANDRAN等[14]則將“毀損定義為掌骨或跖骨頭，以及對應指骨骨骺或手指或腳趾指間關(guān)節(jié)骨骺均發(fā)生完全侵蝕”。隨后，MCQUEEN等[15]擴展了定義，并將其用于影像和干預研究中，他們將AM定義為“鉛筆帽”畸形或骨溶解，引起30%～50%近節(jié)和中節(jié)重吸收，臨床表現(xiàn)為指趾縮短或影像學表現(xiàn)為雙側(cè)關(guān)節(jié)的完全侵蝕。

CHANDRAN等[14]在最初研究中并沒有明確定義AM，而是將其作為疾病的特殊類型。后來，他們改良了Steinbrocker法，將AM定義為4級影像損傷≥5個。

2.2 AM的治療 關(guān)節(jié)融合是AM患者保存骨長度和停止進一步縮短的唯一手術(shù)方法。因為AM患者骨溶解不會衰減，不建議觀察過長時間。選擇性關(guān)節(jié)融合能夠恢復功能長度、改善手的外觀，終止手的疾病進展[2，16]。

但是，要獲得固定的骨融合并不容易，常需要輔助性骨植入物，而植入物周圍骨溶解持續(xù)存在引起患者關(guān)節(jié)固定治療失敗。加入固定螺絲后可短期成功，后期又因為持續(xù)的骨侵蝕而失敗[2]。早期研究顯示，“望遠鏡手”患者使用骨植入物來拉伸長度是有效的。但是，骨丟失患者行成形術(shù)有風險，因為骨溶解持續(xù)，而指間關(guān)節(jié)成形術(shù)不會終止骨丟失，假體最終會因為骨重吸收而暴露，失去穩(wěn)定性[2]。

總之，毀損型RA往往多種治療方法效果不佳，難以預防疾病進展和功能預后，需要手術(shù)[11]。銀屑病關(guān)節(jié)炎并AM的報道病例明顯多于RA并AM。同時，外周關(guān)節(jié)炎型銀屑病關(guān)節(jié)炎如果皮疹出現(xiàn)在關(guān)節(jié)炎之后，關(guān)節(jié)炎有可能誤診為RA[17]。長期密切隨訪可能糾正診斷。

毀損型RA是RA中嚴重致殘的類型，如并發(fā)骨質(zhì)疏松，對患者的生活質(zhì)量影響很大，早期識別并加以干預對患者預后影響很大。

參考文獻

[1] LAASONEN L，LINDQVIST U，IVERSEN L，et al.Radiographic scoring systems forpsoriatic arthritis are insufficient forpsoriatic arthritis mutilans：resultsfrom the Nordic PAM Study[J].Acta Radiologica Open，2020，9（4）：1-8.

[2] ALIU O，NETSCHER DT，PELTIER M.Failure of Small Joint Arthrodesis from ResorptionAround a Compression Screw in a Patientwith Lupus-Associated Arthritis Mutilans：Case Report[J].HAND（N Y），2008，3（1）：72-75.

[3] PERROTTA FM，SCRIFFIGNANO S，DE SOCIO A，et al.Occult axial involvement in patientswith psoriatic arthritis mutilans：a case report[J].Reumatismo，2019，71（2）：88-91.

[4] RODRIGUEZ-MORENO J，BONET M，BLANCO-BARNUSELL JD，et al.Mutilating/resorptivearthritis.A study of 24 patients in a series of 360 patients withpsoriatic arthritis[J].Reumatol Clin，2013，9（1）：38-41.

[5] YOSHIDA M，BELT EA，KAARELA K，et al.Prevalence of mutilans-like hand deformities in patients withseropositive rheumatoid arthritis.A prospective?20-year study[J].Scand J Rheumatol，1999，28（1）：38-40.

[6] ABIGNANO G，MENNILLO GA，LETTIERI G，et al.ArthritisMutilans in Systemic Sclerosis[J].Arthritis Rheumatol，2019，71（1）：120.

[7] MONTESA MJ，ANDR?S M.Gouty Arthritis Mutilans：Obvious but Ignored on Two Occasions[J].Rheumatology（Oxford），2020，59（3）：695.

[8] NAKAMURA J，NAGASHIMA T，YOSHIO T，et al.Arthritis Mutilans in a Patient With Juvenile Idiopathic Arthritis[J].Intern Med，2015，54（6）：689.

[9] SANTIAGO MB，GALV?O V，RIBEIRO DS，et al.Severe Jaccoud's Arthropathy in Systemic Lupus Erythematosus[J].Rheumatol Int，2015，35（10）：1773-1777.

[10] JAKEZ-OCAMPO J，PAUL?N-VERA CM，LLORENTE L，et al.Arthritis mutilans in a patient with systemic lupus erythematosus and rheumatoid arthritis[J].Joint Bone Spine，2010，77（4）：374-375.

[11] NAMIKI O.The Definition and Clinical Features of the Mutilans Type of Rheumatoid Arthritis[J].Mod Rheumatol，2002，12（2）：134-143.

[12] LAIHO K，BELT E，KAUPPI M.The Cervical Spine in Mutilant Rheumatoid Arthritis[J].Rheumatol Int，2001，20（6）：225-228.

[13] HADDAD A，JOHNSON SR，SOMAILY M，et al.Psoriatic arthritis mutilans：clinical and radiographic criteria.A ystematic review[J].J Rheumatol，2015，42（8）：1432-1438.

[14] CHANDRAN V，GLADMAN DD，HELLIWELL PS，et al.Arthritis Mutilans：A Report from the GRAPPA 2012 Annual Meeting[J].J Rheumatol，2013，40（8）：1419-1422.

[15] MCQUEEN F，LLOYD R，DOYLE A，et al.Zoledronic acid does not reduce MRI erosive progression in PsAbut may suppress bone oedema：The Zoledronic Acid in Psoriatic Arthritis（ZAPA）Study[J].Ann Rheum Dis，2011，70（6）：1091-1094.

[16] FONTAINE C，MOULIADE S，WAVREILLE G，et al.Wrist arthrodesis with intercalated iliac crest graft in mutilans rheumatoid arthritis[J].Chirurgie De La Main，2014，33（5）：336-343.

[17] MOCHIZUKI T，IKARI K，OKAZAKI K.Delayed Diagnosis of Psoriatic Arthritis Mutilans due to Arthritis Prior to Skin Lesion[J].Case Rep Rheumatol，2018（4）：4216938.

收稿日期：2020-05-28;修回日期：2020-06-22