李亞玲，劉永琦，駱亞莉，杜娟，馬泉，舍雅莉

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué) 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué) 中西醫(yī)結(jié)合學(xué)科；3.甘肅中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院；4.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 呼吸科，甘肅 蘭州 730000)

護(hù)理學(xué)本科教育是以培養(yǎng)臨床應(yīng)用型護(hù)理人才為最終目標(biāo)，這要求教學(xué)中既要注重醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)的系統(tǒng)學(xué)習(xí)，同時(shí)要培養(yǎng)學(xué)生解決實(shí)際臨床護(hù)理問(wèn)題的能力。病理學(xué)是一門連接基礎(chǔ)和臨床的橋梁學(xué)科，在解決臨床實(shí)際問(wèn)題中發(fā)揮重要的指導(dǎo)作用，同時(shí)也是護(hù)生逐漸走向臨床的開(kāi)始。 以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(team-based learning, TBL)于1970年首先用于商學(xué)院，隨后被許多醫(yī)學(xué)教育者采用[1-2]。TBL是以教師為主導(dǎo)，以學(xué)習(xí)者為中心的主動(dòng)學(xué)習(xí)方法，模擬臨床情境為學(xué)生提供團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，學(xué)生通過(guò)溝通和合作解決臨床問(wèn)題，教師通過(guò)精心組織、即時(shí)反饋及問(wèn)題解答主導(dǎo)學(xué)習(xí)的進(jìn)行[3-4]。以臨床應(yīng)用為導(dǎo)向是目前醫(yī)學(xué)教育的一個(gè)趨勢(shì)。本研究將TBL應(yīng)用于護(hù)理學(xué)本科病理學(xué)各論的教學(xué)中，分析了TBL教學(xué)方法的效果、優(yōu)劣勢(shì)和引導(dǎo)學(xué)生解決臨床實(shí)際問(wèn)題的效果，旨在探索能有效提升護(hù)理本科學(xué)生解決臨床問(wèn)題能力的教學(xué)方法。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 便利抽樣法選取某高校護(hù)理學(xué)本科專業(yè)二年級(jí)兩個(gè)平行班級(jí)的學(xué)生為研究對(duì)象。在護(hù)理學(xué)本科病理學(xué)教學(xué)實(shí)踐中，觀察組(n=56)采用TBL教學(xué)法，對(duì)照組(n=55)采用常規(guī)授課法。對(duì)兩個(gè)平行班學(xué)生的性別、年齡、基礎(chǔ)理論考核成績(jī)等進(jìn)行比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，基線一致，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組不進(jìn)行分組，由1名高年資病理學(xué)專業(yè)教師采用常規(guī)方式授課。(1)教學(xué)內(nèi)容：病理學(xué)各論三章內(nèi)容(呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病和心血管系統(tǒng)疾病)，共授課18學(xué)時(shí)。(2)教學(xué)材料的準(zhǔn)備：將TBL授課的預(yù)習(xí)資料發(fā)給每位同學(xué)進(jìn)行預(yù)習(xí)，課堂測(cè)試中的題目讓每位同學(xué)在課前進(jìn)行作答并計(jì)成績(jī)(個(gè)人測(cè)試的10道題目自行作答，團(tuán)隊(duì)測(cè)試的10道題目可進(jìn)行隨機(jī)討論并作答)，課后將TBL中的臨床病例也發(fā)放給每位同學(xué)，獨(dú)立完成作答并計(jì)成績(jī)。(3)授課過(guò)程：采用常規(guī)教學(xué)法，以講授為主。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 分組及教學(xué)團(tuán)隊(duì)的建立 觀察組采用TBL教學(xué)，由學(xué)生團(tuán)隊(duì)和教師團(tuán)隊(duì)組成。(1)學(xué)生團(tuán)隊(duì)的建立[5]：首先按學(xué)生過(guò)往成績(jī)將56名同學(xué)依據(jù)“S”型原則分為8個(gè)小組，每組由7名學(xué)生組成，按照?qǐng)F(tuán)隊(duì)創(chuàng)建原則進(jìn)行個(gè)別調(diào)整，盡可能使每組學(xué)生具有基本相似的代表性(組間過(guò)往成績(jī)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異)。(2)教師團(tuán)隊(duì)：由1名病理學(xué)教師、1名解剖及組織學(xué)教師、1名臨床全科醫(yī)師和1名護(hù)理專業(yè)教師構(gòu)成。

1.2.2.2 教學(xué)內(nèi)容 進(jìn)行6次TBL教學(xué)(120 min/次，約合3學(xué)時(shí))：(1)肺炎、肺癌；(2)慢性阻塞性肺疾病和肺源性心臟病；(3)胃炎、胃潰瘍和胃癌；(4)病毒性肝炎、肝硬化及肝癌；(5)動(dòng)脈粥樣硬化及冠心??；(6)高血壓。

1.2.2.3 教學(xué)材料的準(zhǔn)備 教學(xué)材料的準(zhǔn)備是整個(gè)TBL教學(xué)的核心，整個(gè)教學(xué)過(guò)程都將圍繞它來(lái)進(jìn)行。由4位老師共同討論協(xié)商，然后根據(jù)各自學(xué)科特長(zhǎng)分工完成。(1)預(yù)習(xí)材料的準(zhǔn)備：內(nèi)容包括預(yù)習(xí)提綱和病例討論，課前1周提供給學(xué)生。預(yù)習(xí)提綱以護(hù)理本科專業(yè)病理學(xué)教學(xué)大綱為依據(jù)，是給學(xué)生課前自學(xué)的重要參考和指導(dǎo)，內(nèi)容以病理學(xué)為重心，還包括與之相關(guān)的解剖、組織、生理和病理學(xué)總論等已學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，以及與本節(jié)課相關(guān)的臨床、護(hù)理知識(shí)。病例討論每次課1～2例，由全科醫(yī)生從臨床一線選擇較為典型的臨床病例，先經(jīng)4位老師對(duì)病例進(jìn)行討論，再側(cè)重于病理學(xué)和臨床護(hù)理設(shè)計(jì)相關(guān)的思考題。(2)課堂測(cè)試題目準(zhǔn)備：課堂測(cè)試是TBL課堂教學(xué)的主要內(nèi)容和方法，目的是針對(duì)大綱要求的內(nèi)容知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行訓(xùn)練。每次課(120 min)包括：①個(gè)人測(cè)試題10道，主要以記憶和理解為主；②團(tuán)隊(duì)測(cè)試題10道，主要以思考、辨析、應(yīng)用為主；③1～2個(gè)臨床實(shí)際病例，共設(shè)計(jì)8道應(yīng)用型多選題，突出病理學(xué)在理解、認(rèn)識(shí)和分析疾病及指導(dǎo)臨床護(hù)理中的作用。所有題目均為多選題，有利于加強(qiáng)學(xué)生對(duì)問(wèn)題理解的深度和廣度。課堂測(cè)試題為課堂使用，課前不發(fā)給學(xué)生。(3)課堂教學(xué)設(shè)計(jì)：主要包括教學(xué)組織過(guò)程、討論環(huán)節(jié)學(xué)生可能的提問(wèn)、講解中如何圍繞臨床問(wèn)題貫穿及補(bǔ)充相應(yīng)知識(shí)點(diǎn)等。由4位老師共同討論完成。整體教學(xué)設(shè)計(jì)以疾病為出發(fā)點(diǎn)，依據(jù)“正常機(jī)體-患病機(jī)體-臨床問(wèn)題-解決方案”之間的聯(lián)系整合其他各學(xué)科。

1.2.2.4 教學(xué)過(guò)程 TBL教學(xué)過(guò)程主要由課前準(zhǔn)備和課堂教學(xué)兩個(gè)環(huán)節(jié)完成。(1)課前預(yù)習(xí)：在TBL課程開(kāi)始前1周給學(xué)生發(fā)放預(yù)習(xí)材料，要求學(xué)生通過(guò)多途徑進(jìn)行理論學(xué)習(xí)和對(duì)病例進(jìn)行初步分析，達(dá)成預(yù)期教學(xué)目的的60%～70%。(2)課堂測(cè)試(45 min)：TBL課堂教學(xué)的理論學(xué)習(xí)主要是以個(gè)人測(cè)試(15 min)和團(tuán)隊(duì)測(cè)試(30 min)方式進(jìn)行，分析解答理論知識(shí)的疑難點(diǎn)并反復(fù)練習(xí)。 由病理老師主講，其他3位老師進(jìn)行協(xié)助。測(cè)試為各10道多項(xiàng)選擇題，均為閉卷做答。首先進(jìn)行個(gè)人測(cè)試，主要是加強(qiáng)學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的記憶和理解。學(xué)生完成后提交，老師課后評(píng)分計(jì)入成績(jī)。之后進(jìn)行團(tuán)隊(duì)測(cè)試主要以辨析、應(yīng)用為主，要求學(xué)生在不使用外部資源的情況下以團(tuán)隊(duì)形式達(dá)成最佳答案，使用即時(shí)反饋評(píng)估技術(shù)對(duì)答案進(jìn)行即時(shí)反饋，主講老師統(tǒng)計(jì)分?jǐn)?shù)計(jì)入成績(jī)，同時(shí)4位老師根據(jù)專業(yè)不同，對(duì)測(cè)試題目分別進(jìn)行解答和說(shuō)明。測(cè)試完成之后為提問(wèn)環(huán)節(jié)，團(tuán)隊(duì)將問(wèn)題寫在紙上，可以是基礎(chǔ)知識(shí)問(wèn)題，也可以涉及不同的專業(yè)，4位教師可根據(jù)各自專業(yè)領(lǐng)域，參與小組討論并解答。(3)課堂病例討論(75 min)：每次TBL課程中的病例共設(shè)置8個(gè)多項(xiàng)選擇題(包含2道護(hù)理相關(guān)題目)作為應(yīng)用練習(xí)，遵循4S標(biāo)準(zhǔn)[6](重大問(wèn)題，相同問(wèn)題，具體選擇和同步報(bào)告)。鼓勵(lì)學(xué)生使用筆記、教科書和互聯(lián)網(wǎng)等多種資源幫助回答應(yīng)用練習(xí)題。組內(nèi)討論之后，各組持有答案標(biāo)簽的學(xué)生將小組答案同時(shí)公布。老師組織同學(xué)們對(duì)每個(gè)問(wèn)題的答案進(jìn)行組間討論并給予最終解釋，解釋包含教學(xué)設(shè)計(jì)中的內(nèi)容(由整體組織的病理學(xué)教師完成，其他老師可補(bǔ)充)及學(xué)生的臨時(shí)提問(wèn)(由問(wèn)題所涉及的專業(yè)教師進(jìn)行解答)。(4)同行評(píng)議：在6次課程結(jié)束后，要求所有學(xué)生對(duì)每位隊(duì)友進(jìn)行反饋評(píng)分，每位同學(xué)可將100分分配給其他6位同學(xué)，老師計(jì)算每位同學(xué)的平均分(此處分?jǐn)?shù)不計(jì)入總分，反饋給個(gè)人用于互相激勵(lì))。

1.2.3 觀察指標(biāo) (1)考試成績(jī)：授課全部完成后，對(duì)兩組均組織閉卷考試，題目為相同的40道單項(xiàng)選擇題和5道多項(xiàng)選擇題，總分100分。觀察組測(cè)試成績(jī)組成：總成績(jī)=個(gè)人測(cè)試(10%)+團(tuán)隊(duì)測(cè)試(10%)+臨床病例(30%)+最后考試(50%)。對(duì)照組測(cè)試成績(jī)組成：總成績(jī)=預(yù)習(xí)題目(個(gè)人和團(tuán)隊(duì)測(cè)試題目，20%)+臨床病例(30%)+最后考試(50%)。將臨床病例得分單獨(dú)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析以反映學(xué)生解決臨床問(wèn)題的能力。(2)教育環(huán)境：采用Roff[7]于2005年編制的Dundee Ready教育環(huán)境測(cè)量問(wèn)卷(the Dundee ready educational environment measure,DREEM)評(píng)估教育環(huán)境。該問(wèn)卷是評(píng)估學(xué)生對(duì)教育環(huán)境的一個(gè)高度通用和國(guó)際驗(yàn)證的研究工具，包含學(xué)習(xí)知覺(jué)(12個(gè)條目)、教師知覺(jué)(11個(gè)條目)、學(xué)術(shù)自我知覺(jué)(8個(gè)條目)、環(huán)境知覺(jué)(12個(gè)條目)、社會(huì)自我認(rèn)知(7個(gè)條目)5個(gè)維度，共50個(gè)條目。采用5級(jí)評(píng)分法，非常同意計(jì)為4 分，同意計(jì)為3分，不確定計(jì)為2分，不同意計(jì)為1分，非常不同意計(jì)為0分。分?jǐn)?shù)越高表示教育環(huán)境越好，存在的問(wèn)題越少。(3)TBL教學(xué)法的優(yōu)缺點(diǎn)：采用訪談法，對(duì)實(shí)施TBL教學(xué)的老師及觀察組學(xué)生進(jìn)行訪談。

2 結(jié)果

2.1 兩組總成績(jī)的比較 觀察組總成績(jī)?yōu)?82.66±7.37)分，對(duì)照組總成績(jī)?yōu)?72.71±8.88)分，觀察組總成績(jī)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.448，P<0.001)。

2.2 臨床病例成績(jī)的比較 觀察組臨床病例成績(jī)?yōu)?80.45±6.1)分，對(duì)照組臨床病例成績(jī)?yōu)?65.59±7.2)分，觀察組成績(jī)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.431，P<0.001)。

2.3 兩組教育環(huán)境評(píng)分的比較 觀察組在教育環(huán)境總分、學(xué)習(xí)知覺(jué)維度、教師知覺(jué)維度、學(xué)術(shù)自我認(rèn)知維度、環(huán)境知覺(jué)維度得分均較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)。見(jiàn)表1。

表1 兩組教育環(huán)境評(píng)分的比較分)

2.4 TBL教學(xué)法的認(rèn)識(shí) (1)優(yōu)點(diǎn)：觀察組學(xué)生認(rèn)為，TBL教學(xué)法使得每位成員的意見(jiàn)被尊重，交流讓團(tuán)隊(duì)工作變得容易，整個(gè)過(guò)程中有互相交流和適當(dāng)?shù)姆答?。參與TBL教學(xué)法的老師認(rèn)為，競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境中的TBL會(huì)更好，可幫助學(xué)生形成體系化的知識(shí)，幫助其更好地理解臨床情境等。(2)缺點(diǎn)：觀察組學(xué)生認(rèn)為，TBL教學(xué)法需要較高的自我管理能力，授課內(nèi)容不像常規(guī)授課法更成體系。參與TBL教學(xué)法的老師認(rèn)為，在實(shí)施TBL教學(xué)法中，激勵(lì)學(xué)生參與團(tuán)隊(duì)比較困難，缺乏集中的知識(shí)體系讓學(xué)生的學(xué)習(xí)變得困難，在控制和管理上具有挑戰(zhàn)性，可能會(huì)發(fā)生脫離課程的核心等。

3 討論

3.1 護(hù)理本科病理學(xué)采用TBL教學(xué)的優(yōu)勢(shì) 以臨床應(yīng)用為導(dǎo)向是目前醫(yī)學(xué)教育的一個(gè)趨勢(shì)，這是TBL教學(xué)廣泛應(yīng)用醫(yī)學(xué)教學(xué)的重要原因。而在常規(guī)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式中各學(xué)科又自成體系，將之系統(tǒng)整合有相當(dāng)?shù)碾y度，護(hù)理專業(yè)由于學(xué)制(我校護(hù)理本科為4年)及課程設(shè)置的差異，整合的難度更大。病理學(xué)作為醫(yī)學(xué)體系的橋梁學(xué)科，對(duì)于聯(lián)系整合各基礎(chǔ)學(xué)科和臨床學(xué)科具有天然的優(yōu)勢(shì)。因此，病理學(xué)在護(hù)理專業(yè)采用TBL教學(xué)(尤其在各論部分)，既有利于病理學(xué)知識(shí)的理解和運(yùn)用，又有利于初步培養(yǎng)學(xué)生應(yīng)用所學(xué)知識(shí)解決實(shí)際臨床護(hù)理問(wèn)題的能力。

3.2 TBL教學(xué)可以提升教學(xué)效果和學(xué)生解決臨床問(wèn)題的能力 本研究在護(hù)理本科病理學(xué)教學(xué)中選擇部分章節(jié)進(jìn)行TBL教學(xué)，結(jié)果表明觀察組學(xué)生的總成績(jī)和臨床病例成績(jī)均明顯提高。究其原因可能有以下幾點(diǎn)：首先，TBL教學(xué)在臨床病例討論階段，參與者通過(guò)多種途徑探索多種解決問(wèn)題的方式，討論過(guò)程中可以對(duì)疾病及相關(guān)知識(shí)進(jìn)行辨證，促進(jìn)了學(xué)生的自主學(xué)習(xí)和獨(dú)立思辯能力；其次，整個(gè)過(guò)程以團(tuán)隊(duì)為主體，每位成員被尊重，學(xué)生的參與度和積極性較高，注意力也明顯提升；再次，教師對(duì)于問(wèn)題的即時(shí)反饋和同學(xué)之間互相評(píng)價(jià)讓團(tuán)隊(duì)之間、團(tuán)隊(duì)成員之間充滿競(jìng)爭(zhēng)，對(duì)所有成員有顯著的激勵(lì)作用；最后，TBL教學(xué)以團(tuán)隊(duì)為中心，以教師為主導(dǎo)，整個(gè)設(shè)計(jì)利于知識(shí)的系統(tǒng)化學(xué)習(xí)和理解，從預(yù)習(xí)資料到臨床病例相關(guān)題目，學(xué)生在梳理已學(xué)的基礎(chǔ)上，利用新知識(shí)分析和解決臨床實(shí)際問(wèn)題，做到了基礎(chǔ)到臨床、理論到實(shí)際的系統(tǒng)整合。在團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)中，每位老師和學(xué)生都取得了比較滿意的課堂效果，這與其他TBL研究的結(jié)果相類似[8-9]。

3.3 TBL教學(xué)可以改善學(xué)生對(duì)教育環(huán)境的看法 本研究顯示，觀察組學(xué)生對(duì)教育環(huán)境的看法更為積極(除了學(xué)生的社會(huì)自我認(rèn)知外)。這可能由于TBL教學(xué)促進(jìn)積極深入的學(xué)習(xí)，同時(shí)教師深入課堂也讓學(xué)生對(duì)教師的感知更好，TBL方法可以讓學(xué)生的學(xué)習(xí)超越課堂信息，課前有充分的準(zhǔn)備，這讓學(xué)生的自我感知良好[9]。然而，兩組學(xué)生的社交自我認(rèn)知維度得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是由于社交自我認(rèn)知問(wèn)題與復(fù)雜的社會(huì)環(huán)境有關(guān)，而TBL僅關(guān)注教育社會(huì)環(huán)境[10]。

3.4 TBL教學(xué)可能存在的問(wèn)題 由于TBL教學(xué)中涵蓋的內(nèi)容量少于常規(guī)講授為主的課程[11]，教師面臨的一個(gè)挑戰(zhàn)是如何使用課程內(nèi)容為團(tuán)隊(duì)構(gòu)建問(wèn)題和解決問(wèn)題。故在此次研究中，4位不同專業(yè)老師互相協(xié)作，在準(zhǔn)備課堂測(cè)試和臨床病例題目時(shí)盡可能考慮到缺少的內(nèi)容，在臨床病例解答過(guò)程中適當(dāng)拓展以進(jìn)行補(bǔ)充，盡可能多的涵蓋教學(xué)內(nèi)容。在TBL教學(xué)過(guò)程中，以團(tuán)隊(duì)的形式解決問(wèn)題(包括團(tuán)隊(duì)測(cè)試和病例討論環(huán)節(jié))占據(jù)課堂的主要部分，而學(xué)生的討論中由于知識(shí)的欠缺等原因會(huì)出現(xiàn)偏離疾病本身的現(xiàn)象，所以老師的組織和管理顯得尤為重要，既要對(duì)問(wèn)題進(jìn)行講解，還要避免偏離課程中心，讓課堂盡量集中在中心問(wèn)題上。

3.5 本研究的局限性 此次研究涉及兩種不同的教學(xué)模式，其中教師的人數(shù)、資質(zhì)、教學(xué)過(guò)程均不同，這些干擾因素可能會(huì)對(duì)研究結(jié)果有一定的影響。研究的樣本量和授課內(nèi)容有限，故研究結(jié)果還需要更多的研究支持。另外，本研究初次嘗試多學(xué)科老師同時(shí)參與的TBL教學(xué)，在整個(gè)團(tuán)隊(duì)的設(shè)置及課堂的管理中還需進(jìn)一步的優(yōu)化和提高，以達(dá)到更好的效果，在更多的課程內(nèi)容中進(jìn)行推廣。

4 小結(jié)

綜上所述，在護(hù)理學(xué)本科病理學(xué)的教學(xué)中，TBL教學(xué)通過(guò)合理的課程設(shè)置，以團(tuán)隊(duì)的形式提高參與者團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)、分析問(wèn)題、理解臨床情境和解決臨床問(wèn)題的能力，可以在培養(yǎng)以臨床應(yīng)用為導(dǎo)向的護(hù)理綜合型高層次人才中使用。但由于師資力量、教學(xué)資源等限制，可結(jié)合現(xiàn)有教學(xué)方法共同發(fā)展。