竇欣宇,朱守林,周曉敏,董志娟,瞿小龍

(1.南京醫(yī)科大學(xué)康達(dá)學(xué)院第一附屬醫(yī)院連云港市第一人民醫(yī)院 胃腸外科，江蘇 連云港 222000；2.南京醫(yī)科大學(xué)康達(dá)學(xué)院第一附屬醫(yī)院連云港市第一人民醫(yī)院 傷口造口門診)

結(jié)直腸癌是我國(guó)高發(fā)的一種惡性腫瘤，永久性結(jié)腸造口是結(jié)直腸癌根治手術(shù)后解決患者排泄問(wèn)題的出口，將伴隨患者至人生的終點(diǎn)，又稱“人工肛門”[1]。老年造口患者作為一個(gè)特殊群體，大多存在年老體弱、生活自理能力下降等問(wèn)題，術(shù)后造口多需要家人或護(hù)工護(hù)理，增加了家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)患者因?yàn)椴荒茏岳碓炜冢瑫?huì)產(chǎn)生心理挫敗感而不利于康復(fù)，容易出現(xiàn)造口并發(fā)癥而降低生活質(zhì)量[2]。提高老年患者術(shù)后造口自我護(hù)理能力，降低造口并發(fā)癥是亟待解決的問(wèn)題。本研究旨在根據(jù)老年患者特點(diǎn)探索提高造口自我護(hù)理能力的新方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2017年3月至2019年3月，便利抽樣法選取連云港市某三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院擬行永久性腸造口的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲，性別不限；(2)確診為結(jié)直腸癌，擬行結(jié)直腸癌根治手術(shù)和永久性腸造口手術(shù)；(3)無(wú)意識(shí)障礙或老年癡呆；(4)有正常的活動(dòng)能力和自理能力；(5)小學(xué)以上文化程度，有正常的學(xué)習(xí)、交流能力；(6)患者自愿加入研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)生命體征不穩(wěn)定；(2)有多項(xiàng)慢性病或合并癥影響術(shù)后康復(fù)；(3)有精神病史者。

1.2 方法

1.2.1 隨機(jī)分組方法 由計(jì)算機(jī)產(chǎn)生隨機(jī)序列號(hào)，將受試者序號(hào)裝入不透光信封，按照患者入組順序打開(kāi)信封，實(shí)施隨機(jī)分組和分配隱藏。采用單盲設(shè)計(jì)，即患者被告知需要實(shí)施造口手術(shù)和術(shù)前教育，但不告知具體內(nèi)容和方法，所有患者簽署知情同意書(shū)并通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組患者在不同示教室接受教育和指導(dǎo)。存在樣本污染可能時(shí)，由辦公班護(hù)士將確定入組的研究對(duì)象及時(shí)進(jìn)行床位調(diào)整避免樣本污染。 本研究共納入擬行永久性腸造口的患者120例，其中男94例、女26例；年齡60～83歲，平均(69.74±4.35)歲；學(xué)歷：大學(xué)及以上17例、中學(xué)55例、小學(xué)48例。隨訪過(guò)程中，觀察組脫落6例，對(duì)照組脫落4例，脫落率分別為10.00%和6.67%，最終觀察組納入54例，對(duì)照組納入56例。兩組在性別、年齡、文化程度及自我自理能力等方面的比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，基線一致，具有可比性。

1.2.2 對(duì)照組 術(shù)前對(duì)造口定位后，在定位處粘貼造口袋，連續(xù)佩戴3 d。術(shù)后第1天由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專職護(hù)士示范更換造口袋的方法，講解造口護(hù)理知識(shí)、識(shí)別造口及其周圍并發(fā)癥；術(shù)后4～6 d由患者自行造口護(hù)理，專職護(hù)士在旁觀察和糾正患者造口護(hù)理過(guò)程中的問(wèn)題并告知注意事項(xiàng)，講解造口和造口旁并發(fā)癥預(yù)防的護(hù)理操作要領(lǐng)。出院指導(dǎo)：給予患者造口護(hù)理知識(shí)指導(dǎo)，登記患者聯(lián)系方式，制定每月1次造口護(hù)理門診隨訪計(jì)劃，共隨訪6個(gè)月，指導(dǎo)患者造口異常時(shí)至造口護(hù)理門診就診。

1.2.3 觀察組 術(shù)前采用佩戴仿真造口，結(jié)合面對(duì)面指導(dǎo)介紹疾病及腸造口相關(guān)知識(shí)，發(fā)放造口護(hù)理手冊(cè)和播放造口護(hù)理流程視頻，研究者術(shù)前3 d按照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)方法進(jìn)行造口術(shù)前定位[3]，在造口定位處粘貼仿真造口(Silgel?612 A/B，丹麥生產(chǎn))模型，通過(guò)仿真造口模型模擬患者手術(shù)后狀態(tài)，研究者每日指導(dǎo)患者造口護(hù)理、粘貼造口袋和佩戴造口袋，造口袋內(nèi)裝滿1/3水，患者手術(shù)前住院期間體驗(yàn)走路、慢跑、爬樓梯、下蹲等日?；顒?dòng)和睡覺(jué)時(shí)的感受，并進(jìn)行造口袋更換練習(xí)，詢問(wèn)患者感受，強(qiáng)化教育、指導(dǎo)。術(shù)后護(hù)理同對(duì)照組。

1.2.4 觀察指標(biāo) (1)造口和造口旁并發(fā)癥發(fā)生率：患者每月造口門診隨訪時(shí)，由造口治療師按照國(guó)際造口指南標(biāo)準(zhǔn)[4]評(píng)價(jià)并發(fā)癥(造口脫垂、造口狹窄、造口旁疝、造口周圍皮炎)的發(fā)生情況，并詢問(wèn)發(fā)生時(shí)間。并發(fā)癥發(fā)生率(%)=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/入組例數(shù)×100%。(2)自我護(hù)理能力：采用Kearney等[5]根據(jù)Orem理論編制的自我護(hù)理能力測(cè)定量表(exercise of self-care agency scale，ESCA)進(jìn)行評(píng)估，該量表包括自我概念、健康知識(shí)水平、自我護(hù)理責(zé)任感、自我護(hù)理技能等4個(gè)維度，共43個(gè)條目。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，其中11個(gè)條目為反向評(píng)分。總分為0～172分，得分越高表明自我護(hù)理能力越好。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.77，重測(cè)信度為0.79。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者直腸癌造口術(shù)后3、6個(gè)月造口及造口旁并發(fā)癥發(fā)生率的比較 術(shù)后3個(gè)月，觀察組有1例(1.85%)造口周圍皮炎，對(duì)照組有4例(7.14%)造口周圍皮炎，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.746，P=0.382)。術(shù)后6個(gè)月，觀察組造口脫垂1例(1.85%)、造口狹窄2例(3.70%)，對(duì)照組造口脫垂3例(5.36%)、造口狹窄4例(7.14%)、造口旁疝1例(1.79%)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.328，P<0.001)。

2.2 兩組患者術(shù)后3、6個(gè)月造口自我護(hù)理能力的比較 結(jié)果顯示，術(shù)后內(nèi)3、6個(gè)月，兩組患者自我護(hù)理能力評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月自我護(hù)理能力評(píng)分的比較分)

3 討論

3.1 仿真造口體驗(yàn)?zāi)芨纳评夏暝炜诨颊叩淖晕易o(hù)理能力 本研究結(jié)果顯示，擬行腸造口的老年患者術(shù)前佩戴仿真造口，術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月，觀察組的自我護(hù)理能力評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(均P<0.001)。分析原因可能是術(shù)前通過(guò)仿真造口佩戴體驗(yàn)后，增加了老年患者的健康知識(shí)水平，通過(guò)學(xué)習(xí)造口袋的使用方法及注意事項(xiàng)，并感受造口位置并適當(dāng)調(diào)整，提高了患者術(shù)后造口的適應(yīng)性和接受度，從而提高了其自我護(hù)理能力。這與欒冬云等[6]的研究結(jié)果一致。

3.2 仿真造口體驗(yàn)?zāi)芙档屠夏暝炜诨颊卟l(fā)癥發(fā)生率 本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個(gè)月，兩組患者的并發(fā)癥均以造口周圍皮炎為主；術(shù)后6個(gè)月，兩組患者并發(fā)癥均以造口脫垂、造口狹窄為主，對(duì)照組發(fā)生率為14.29%，而觀察組為5.56%，分析原因主要與仿真造口體驗(yàn)使患者提前感受了造口對(duì)正常生活的影響，術(shù)前已了解粘貼造口袋和佩戴造口袋的方法，并學(xué)習(xí)將造口護(hù)理融入日常生活，提高了患者造口的接受度有關(guān)。這一結(jié)果與張紅彬等[7]研究一致。這可能是經(jīng)過(guò)仿真造口體驗(yàn)后，患者的造口自我護(hù)理能力得到提升、掌握造口護(hù)理相關(guān)知識(shí)及并發(fā)癥識(shí)別能力增強(qiáng)有關(guān)。張貞麗等[8]的研究表明，患者自我護(hù)理能力提高后，較好地掌握造口護(hù)理的相關(guān)知識(shí)和并發(fā)癥預(yù)防的技巧，能更好進(jìn)行造口周圍皮膚的護(hù)理以及造口袋的攜帶和更換，從而大大降低了并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.3 本研究的局限性及展望 本研究尚存在一定的局限性，兩組實(shí)施的干預(yù)措施均為因研究需要而專門設(shè)計(jì)，因樣本量受限，今后需進(jìn)行多中心、大樣本研究探索，以進(jìn)一步驗(yàn)證術(shù)前仿真造口體驗(yàn)對(duì)患者自我護(hù)理能力及并發(fā)癥的影響。

綜上所述，手術(shù)前仿真造口體驗(yàn)有助于提高老年造口患者的自我護(hù)理能力和降低造口及造口旁并發(fā)癥，從而更好地促進(jìn)患者康復(fù)，是值得嘗試的一種造口護(hù)理新方法。