高偉，王琳，李紅

(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國際和平婦幼保健院 護(hù)理部，上海 200030；2.中國醫(yī)院發(fā)展研究院 護(hù)理管理研究所, 上海 200025；3.上海交通大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，上海 200025)

據(jù)統(tǒng)計(jì)[1], 2017年全球有250萬圍產(chǎn)兒死亡。國內(nèi)圍產(chǎn)兒死亡的診斷按照圍產(chǎn)I期診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，即妊娠達(dá)到或超過28周至產(chǎn)后1周所發(fā)生的死胎、死產(chǎn)和新生兒早期死亡。2018年，我國圍產(chǎn)兒死亡率為4.26‰，上海市圍產(chǎn)兒死亡率為2.38‰[3]。圍產(chǎn)兒死亡是婦女經(jīng)歷的一種突發(fā)特殊情況，由于身心處于應(yīng)激狀態(tài)，婦女易產(chǎn)生孤獨(dú)、焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，有的甚至可能出現(xiàn)自殺[4]。近年來隨著積極心理學(xué)的發(fā)展，創(chuàng)傷后成長受到了各界學(xué)者的廣泛關(guān)注。創(chuàng)傷后成長理論認(rèn)為，成長與精神痛苦共存，創(chuàng)傷經(jīng)歷不僅會(huì)導(dǎo)致消極的心理問題出現(xiàn)，也會(huì)給個(gè)體帶來積極的心理變化[5]。因此，本研究旨在探討圍產(chǎn)兒死亡婦女創(chuàng)傷后的成長經(jīng)歷，以期為創(chuàng)傷后不同階段的干預(yù)策略提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2017年7月至2019年12月，目的抽樣法選取上海市某三級甲等婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)科病房曾收治的圍產(chǎn)兒死亡婦女為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18歲以上；(2)知情同意并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在精神障礙、認(rèn)知障礙、交流障礙者。根據(jù)研究目的和抽樣的最大差異原則，本研究在選擇樣本時(shí)考慮了不同年齡、學(xué)歷、職業(yè)、生育史、妊娠方式、圍產(chǎn)兒死亡原因等，以充分體現(xiàn)差異的最大化。當(dāng)資料出現(xiàn)飽和時(shí)，結(jié)束收集和分析資料，共訪談圍產(chǎn)兒死亡婦女10名。受訪者的一般資料見表1。

表1 訪談對象基本信息

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集與分析 本研究使用質(zhì)性研究中的扎根理論研究方法，扎根理論主要致力于研究行為與過程，是一種探索現(xiàn)象的歸納性研究。通過采取面對面、半結(jié)構(gòu)式深度訪談收集資料，訪談均采用開放式問題，“您能談?wù)劗?dāng)您得知胎兒發(fā)生意外時(shí)的情況嗎？”、“這件事發(fā)生后您有哪些改變？這些變化對您的家庭、生活、工作等有何影響？”、“您未來的人生有何打算？”等。本課題得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，與患者建立良好的信任關(guān)系，并與患者充分溝通，告知本研究的目的，承諾對其的隱私保護(hù)，獲取研究對象同意并簽署知情同意書。訪談過程中做好錄音和筆記，訪談時(shí)間50～60 min。對訪談錄音進(jìn)行逐字逐句轉(zhuǎn)錄，采用Strass和Corbin的扎根理論分析的方法[6]對資料進(jìn)行開放式登錄、軸心式登錄、選擇式登錄。

1.2.2 質(zhì)量控制 為避免研究者個(gè)人先前觀點(diǎn)對資料的主觀影響，研究者盡量懸置個(gè)人已有的觀點(diǎn)和想法，以確保軌跡形成是在原始資料的基礎(chǔ)上建立起來的，而不是以研究者固有觀念形成的。資料分析與課題組另一名老師共同完成，以盡量避免因?yàn)閱我谎芯空咚a(chǎn)生的偏差。訪談結(jié)束后，在進(jìn)行資料整理和分析時(shí)，對出現(xiàn)信息遺漏的資料，進(jìn)行進(jìn)一步追問?；卦L受訪者確認(rèn)研究結(jié)果是否符合她們的真實(shí)經(jīng)歷。

2 結(jié)果

運(yùn)用扎根理論研究方法分析資料，共形成13個(gè)代碼，3個(gè)類屬和10個(gè)下位類屬，最終提煉出核心類屬是圍產(chǎn)兒死亡婦女創(chuàng)傷后成長軌跡，見圖1。

圖1 圍產(chǎn)兒死亡婦女創(chuàng)傷后成長軌跡

2.1 應(yīng)激期 指婦女從入院面對突發(fā)的“胎死宮內(nèi)”這一診斷，在住院期間接受檢查、經(jīng)歷死胎分娩的時(shí)期；此階段婦女心理遭受巨大打擊，深陷痛苦。本研究結(jié)果顯示，這一時(shí)期平均持續(xù)時(shí)間為2個(gè)月，主要呈現(xiàn)以下4個(gè)特征。(1)震驚。婦女均表示當(dāng)?shù)弥\斷時(shí)感到震驚，不知所措。N6：“當(dāng)時(shí)就呆住了，沒想到快生了會(huì)出現(xiàn)這樣的狀況，整個(gè)人都是蒙的。”(2)否認(rèn)。婦女對圍產(chǎn)兒死亡的事實(shí)沒有心理準(zhǔn)備，難以接受，試圖通過復(fù)查等方式證實(shí)診斷。N9：“其實(shí)已經(jīng)知道沒有胎心了，但對這個(gè)事實(shí)我是不承認(rèn)的，還抱有一絲希望，第二天又換了一家醫(yī)院檢查，又確認(rèn)了一下。”(3)崩潰。婦女住院后在承受精神打擊的同時(shí)，又面臨著分娩時(shí)的生理性宮縮痛，內(nèi)心絕望而無助。N5：“整個(gè)發(fā)動(dòng)的過程中我情緒都很崩潰，待產(chǎn)室只有我一個(gè)人是沒有胎心監(jiān)護(hù)的，還有孕婦跟我聊天，問我是什么情況？”(4)殤痛。分娩后婦女未能正視喪失胎兒的現(xiàn)實(shí)，在心理上未完成健康分離，殤痛持續(xù)存在。N8：“寶寶生好后，當(dāng)時(shí)醫(yī)生也不給我看，我覺得特別遺憾，感覺冰冷的她好可憐，我都沒有抱她一下。”

2.2 恢復(fù)期 這一時(shí)期婦女仍很痛苦，但在良好的社會(huì)支持下，通過深層次的認(rèn)知加工，婦女漸漸關(guān)注當(dāng)下生活，并有所行動(dòng)，努力與創(chuàng)傷進(jìn)行抗?fàn)帯１狙芯拷Y(jié)果顯示，這一時(shí)期平均持續(xù)時(shí)間為2年，主要呈現(xiàn)以下3個(gè)特征。(1)認(rèn)知加工。婦女自身不斷反思不良妊娠的結(jié)局歸因，在痛苦中尋找力量。①宿命觀：N9：“我想這就是我的命吧，命中注定我和這個(gè)孩子的緣分太淺了?！雹诮Y(jié)局反思：N5：“一直在想是不是沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎動(dòng)異常造成的，覺得自己沒有照顧好她，就是自己的原因。” ③意義構(gòu)建：N10：“我心情再這樣郁悶下去的話，會(huì)不會(huì)對我的家庭帶來更加不好的影響，與其這樣不如我自己調(diào)整好心態(tài)，迎接后面一個(gè)寶寶?！?2)主動(dòng)應(yīng)對。婦女試圖通過注意轉(zhuǎn)移、精神寄托等行為主動(dòng)回避容易引發(fā)創(chuàng)傷體驗(yàn)的活動(dòng)或情境。①規(guī)避刺激： N10：“我把工作單位換了，住的房子也換了，能換的環(huán)境我都換了一遍?！盢3：“寶寶的衣服全部都送掉了，一件都沒有留?！雹谧⒁廪D(zhuǎn)移：N7：“周末報(bào)了一個(gè)班去學(xué)車，盡量不要讓自己空很多時(shí)間來想這件事情，事情發(fā)生后會(huì)刻意的把自己的注意力轉(zhuǎn)向工作?！?③精神寄托：N7：“我每日禮佛，為寶寶祈福，許完愿之后得到一定的釋然。”④關(guān)注當(dāng)下：夫妻雙方漸漸聚焦當(dāng)下生活，并有所行動(dòng)，如通過孕前檢查、積極鍛煉等方式爭取早日懷孕。N2：“我辦了健身卡，好好調(diào)理身體備孕下一胎?！盢5：“我們?nèi)プ隽嗽星绑w檢，還接種了麻腮風(fēng)疫苗?！?3)社會(huì)支持。本研究中社會(huì)支持主要來源于醫(yī)護(hù)、家庭及同伴。①醫(yī)護(hù)支持：N7：“醫(yī)護(hù)人員的鼓勵(lì)作用特別大，特別迷茫的時(shí)候，就用微信聯(lián)系一下醫(yī)生，我們就安心好多?！雹诩胰酥С郑篘5：“我老公對我鼓勵(lì)也很大，孩子沒有不要緊的，我覺得世界上最重要的是你?！雹弁橹С郑篘8：“病友之間相互聯(lián)系的，病友說出的話不一樣，因?yàn)槲覀兌加星猩眢w會(huì)的?！?/p>

2.3 成長期 此階段痛苦雖在，但已能坦然面對，婦女能以一種平靜的語氣陳述過往，在自我陳述中更傾向于表達(dá)其在創(chuàng)傷過程中的體驗(yàn)和感受，這一階段作為成功應(yīng)對的各種成長結(jié)果已凸顯出來。本研究結(jié)果顯示，研究對象平均在創(chuàng)傷事件發(fā)生后的第3年進(jìn)入成長期，這一時(shí)期主要呈現(xiàn)以下3個(gè)特征。(1)人生哲學(xué)變化。創(chuàng)傷后個(gè)體重新審視生命，對生活事件進(jìn)行重新排序。N8:“經(jīng)歷這么大的事情，現(xiàn)在工作中、生活中的瑣事看得很開，沒有什么事情可以讓我難過，每天開心最重要。”(2)個(gè)人力量增強(qiáng)。創(chuàng)傷后個(gè)體產(chǎn)生正性的生存意識(shí)，主要表現(xiàn)為更高的自我效能。N9:“這個(gè)過程是痛苦的，經(jīng)歷了以后就成長了，我都到最低谷了，還怕什么呢？后來我就積極面對一切?！?3)與他人關(guān)系變化。在與他人的人際互動(dòng)中，傷者認(rèn)知到與他人關(guān)系的轉(zhuǎn)變。①夫妻關(guān)系更加親密：N10：“兩個(gè)人以前就是吃吃喝喝什么的，現(xiàn)在兩個(gè)人的感情更加深了?！雹谕硇呐c利他意識(shí)：N2：“病房里看到同樣的患者同情和憐憫會(huì)多一點(diǎn)，看到她哭我也想哭，家屬有什么要求的話，我都會(huì)盡量滿足。” ③人情的美好：N7：“住院的時(shí)候來看我的同事很多，覺得同事之間的友誼還是很重要的，回想起來她們安慰我的樣子，覺得很溫暖?！?/p>

3 討論

3.1 探究圍產(chǎn)兒死亡婦女創(chuàng)傷后成長軌跡的意義 了解創(chuàng)傷后婦女經(jīng)歷了怎樣的心理變化，是臨床醫(yī)護(hù)人員實(shí)施干預(yù)方案的前提。本研究發(fā)現(xiàn)，圍產(chǎn)兒死亡婦女早期存在較強(qiáng)的負(fù)性心理體驗(yàn)，主要表現(xiàn)為震驚、否認(rèn)、崩潰與持續(xù)性哀傷等，這與Pabon等[7]研究的創(chuàng)傷后成長體驗(yàn)相符。有研究[8-9]顯示，圍產(chǎn)兒死亡事件在給婦女帶來負(fù)性心理體驗(yàn)的同時(shí)，也能使她們感受到生活中的積極改變。創(chuàng)傷后成長是一個(gè)長期的過程，該過程中婦女能摒棄負(fù)性心理情緒、想法和判斷，重新認(rèn)識(shí)自己并做出積極正確的應(yīng)對，找到歸屬感，重塑對生活的信心，這將對疾病的康復(fù)產(chǎn)生重要作用[10]。王艷波[11]將創(chuàng)傷后成長軌跡定義為“毀滅期、接受期、重建與整合期”等3個(gè)階段，并指出其對應(yīng)的心理體驗(yàn)為“深陷痛苦、努力成長及實(shí)現(xiàn)成長”。本研究顯示，圍產(chǎn)兒死亡婦女創(chuàng)傷后成長軌跡是一個(gè)持續(xù)的動(dòng)態(tài)變化過程，創(chuàng)傷后成長并非一蹴而就，而是逐步發(fā)生的，主要可劃分為應(yīng)激期、接受期、成長期三個(gè)階段。醫(yī)護(hù)人員了解圍產(chǎn)兒死亡婦女創(chuàng)傷后成長發(fā)生的時(shí)間軌跡，理解創(chuàng)傷發(fā)生后經(jīng)歷怎樣的階段性心理變化，根據(jù)患者的需求有針對性地給予積極、正確的引導(dǎo)，對于促進(jìn)其創(chuàng)傷后成長具有重要意義。

3.2 圍產(chǎn)兒死亡婦女創(chuàng)傷后成長軌跡各時(shí)期分析 本研究結(jié)果顯示，經(jīng)歷圍產(chǎn)兒死亡的婦女，不同時(shí)期的情緒及照護(hù)需求不同。(1)應(yīng)激期：這一時(shí)期婦女的負(fù)性情緒很強(qiáng)烈，不知如何面對當(dāng)下及未來，有研究[12]表明，醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)支持可以增強(qiáng)患者個(gè)人力量。此時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)感知到婦女心理狀態(tài)并判斷其心理需求，為其提供一個(gè)安靜的病房，將正常分娩婦女與其分開，避免環(huán)境刺激，并給予同理心和專業(yè)的指導(dǎo)。引產(chǎn)過程中，面對患者的絕望情緒，助產(chǎn)士的支持非常重要，要幫助其在痛苦中尋求意義，找到精神支撐并給予殤痛關(guān)懷。分娩后，為避免婦女日后的回憶，助產(chǎn)士常拒絕婦女見新生兒遺體。有研究[13-14]報(bào)道，通過追悼、鞠躬、拍攝照片等儀式活動(dòng)，可以幫助失去胎兒的家長正視喪失胎兒的現(xiàn)實(shí)，在心理上完成健康分離，引導(dǎo)新的出發(fā)。(2)恢復(fù)期：此階段婦女在創(chuàng)傷與調(diào)適中逐步邁向成長，幫助傷者在痛苦中“尋求意義”、促進(jìn)有效應(yīng)對、營造良好的人際氣氛，是激起其自我成長的動(dòng)力。研究[15-16]顯示，社會(huì)支持對個(gè)人的創(chuàng)傷后成長具有積極影響。本研究中圍產(chǎn)兒死亡婦女創(chuàng)傷后的成長，離不開醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)支持、配偶和同伴的支持。婦女對創(chuàng)傷事件經(jīng)過一段時(shí)間的反思，開始將注意力轉(zhuǎn)移到當(dāng)下，思考怎么做才能有利于自身康復(fù)并計(jì)劃孕育新的生命。有研究[17]顯示，對不良妊娠結(jié)局婦女提供產(chǎn)前咨詢和心理支持不僅可以減少其焦慮和抑郁癥狀，而且還能提高其身心功能及再次懷孕的概率。(3)成長期：盡管創(chuàng)傷后婦女早期存在諸多心理問題，但認(rèn)知加工、主動(dòng)應(yīng)對、良好的社會(huì)支持可促發(fā)其創(chuàng)傷后成長的發(fā)生，最終實(shí)現(xiàn)自我、與他人關(guān)系、人生哲學(xué)3個(gè)方面的成長。本研究顯示，創(chuàng)傷后成長的發(fā)生是一個(gè)多因素相互作用的動(dòng)態(tài)過程，而不是一個(gè)靜止的過程，這與劉岡等[10]的研究結(jié)果相一致。

3.3 個(gè)人認(rèn)知加工是創(chuàng)傷后成長產(chǎn)生的重要因素 個(gè)體對創(chuàng)傷信息的認(rèn)知加工是個(gè)體走向成長的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[18]，認(rèn)知加工指創(chuàng)傷事件發(fā)生后個(gè)體經(jīng)歷的反思及積極釋意等過程。Davis等[19]在其質(zhì)性研究中也發(fā)現(xiàn)，獲得個(gè)人成長者均易從創(chuàng)傷中尋找到意義，而未獲成長者多不能從創(chuàng)傷中發(fā)現(xiàn)意義。本研究中，創(chuàng)傷個(gè)體在認(rèn)知層面展開對創(chuàng)傷的意義搜尋，尋找的精神支持包括對新生命的渴望、對家庭的責(zé)任意識(shí)等。認(rèn)知與應(yīng)對密不可分，隨著個(gè)體創(chuàng)傷后認(rèn)知的變化，患者會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的行為層面的改變[11]。本研究中進(jìn)行深層次認(rèn)知加工和積極沉思的婦女，同時(shí)采用了積極的應(yīng)對策略，具有更好的創(chuàng)傷后自我恢復(fù)和發(fā)展的潛能，如通過注意轉(zhuǎn)移、規(guī)避刺激等行為主動(dòng)回避容易引發(fā)創(chuàng)傷體驗(yàn)的活動(dòng)或情境；當(dāng)婦女出現(xiàn)關(guān)注當(dāng)下、積極備孕的行為層面轉(zhuǎn)變時(shí)，是其努力成長的重要標(biāo)志，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)肯定其表現(xiàn)出的勇氣。因此，如何促進(jìn)傷者在認(rèn)知層面從痛苦中尋求到意義，從悲傷無助到主動(dòng)應(yīng)對的轉(zhuǎn)變是實(shí)現(xiàn)其成長的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。