王雅堂，楊見明 ，許海艷

（安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230601）

慢性鼻竇炎（chronic rhinosinusitis, CRS）是指鼻腔、鼻竇黏膜持續(xù)時(shí)間超過12 周的非特異性感染性炎癥，是耳鼻喉科常見的慢性疾病[1]。其主要表現(xiàn)為鼻阻塞、分泌物增多、頭痛等癥狀。根據(jù)是否合并鼻息肉，將其分為伴鼻息肉和不伴鼻息肉2 類。LOHIYA 等[2]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，慢性鼻竇炎伴鼻息肉（CRS with nasal polyps, CRSwNP）發(fā)病率占CRS 1%～5%。諸多研究報(bào)道指出，CRSwNP 可引起流膿涕、鼻塞、頭痛、記憶力下降、嗅覺障礙等癥狀，導(dǎo)致鼻腔功能異常，對(duì)患者的生活造成嚴(yán)重影響，且易誘發(fā)呼吸道感染，增加病死率[3-4]。CRSwNP 病因十分復(fù)雜，一般認(rèn)為與真菌等外源性致病因子、機(jī)體免疫紊亂、基因多態(tài)性等因素有關(guān)[5]。CRSwNP 病因復(fù)雜，病程較長(zhǎng)，且易復(fù)發(fā)，是鼻科學(xué)領(lǐng)域的難治性疾病?；颊呓?jīng)過藥物治療4 周無(wú)效后，常采用手術(shù)治療方法。但因鼻腔內(nèi)部結(jié)構(gòu)復(fù)雜，常規(guī)手術(shù)存在創(chuàng)傷大，出血量多、預(yù)后差等缺點(diǎn)。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，鼻內(nèi)鏡手術(shù)以其視野清晰、創(chuàng)傷小、出血量較少、安全性較高等優(yōu)勢(shì)，在CRSwNP 的治療上得到廣泛應(yīng)用。越來越多的臨床數(shù)據(jù)表明，鼻內(nèi)鏡手術(shù)雖然療效明顯，但術(shù)后并發(fā)癥較多，復(fù)發(fā)率也較高[6-7]。為了提高CRSwNP 患者術(shù)后療效，本文探究鼻內(nèi)鏡手術(shù)聯(lián)合糖皮質(zhì)激素浸潤(rùn)對(duì)CRSwNP 患者的臨床療效及其對(duì)鼻功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年5月—2018年3月安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的112 例CRSwNP 患者作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為聯(lián)合組和對(duì)照組，每組56 例。聯(lián)合組男性29 例，女性27 例；平均年齡（36.82±5.35）歲。根據(jù)1997年中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì)制定的臨床標(biāo)準(zhǔn)[8]，聯(lián)合組患者鼻息肉分級(jí)： Ⅰ級(jí)15 例，Ⅱ級(jí)27 例，Ⅲ級(jí)12 例，Ⅳ級(jí)2 例。對(duì)照組男性30 例，女性26 例；平均年齡（50.6±8.2）歲；鼻息肉分級(jí)： Ⅰ級(jí)17 例，Ⅱ級(jí)26 例，Ⅲ級(jí)12 例，Ⅳ級(jí)1 例。納入標(biāo)準(zhǔn)： ①年齡18 ～60 歲；②患者流涕、鼻塞、頭疼、嗅覺障礙等癥狀持續(xù)≥12 周，且藥物治療≥4 周無(wú)效；③鼻內(nèi)鏡檢查顯示鼻腔伴有息肉；④CT 檢查顯示鼻竇黏膜異常增厚[9]。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①鼻腔過敏；②相關(guān)藥物和手術(shù)治療禁忌證；③合并糖尿病、高血壓等其他疾??；④血管瘤、乳頭狀瘤等[10]。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，所有患者知情并同意參與研究。

1.2 方法

患者均給予基礎(chǔ)治療，主要包括術(shù)前行胸部X射線、心電圖、血常規(guī)、血脂、血糖、肝腎功能等常規(guī)檢查，術(shù)后抗感染、鼻腔沖洗、維持電解質(zhì)及酸堿平衡等。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療?；颊呷∑脚P位，行全身麻醉，應(yīng)用Messerklinger 術(shù)式，使用美國(guó)美敦力公司的動(dòng)力系統(tǒng)切除鼻腔息肉組織，并根據(jù)病情切除鉤突，進(jìn)而右前向后開放篩泡，切除前組篩竇開放后組篩竇，切除篩蝶板開放蝶竇，擴(kuò)大上頜竇自然口，開放額隱窩，將竇腔和竇口中的致病微生物及其代謝物清除，盡量不破壞正常結(jié)構(gòu)，保留可恢復(fù)的黏膜，以較小的創(chuàng)傷來爭(zhēng)取理想的療效。術(shù)后以納吸棉和高分子膨脹海綿填塞術(shù)腔止血，高分子膨脹海綿于2 d 后取出。聯(lián)合組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，采用糖皮質(zhì)激素浸潤(rùn)治療，納吸棉和高分子膨脹海綿加入布地奈德混懸液[英國(guó)阿斯利康（無(wú)錫）制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字： H20140475]填塞。術(shù)后清除填塞物后，給予布地奈德鼻噴霧劑[美國(guó)強(qiáng)生（上海）制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字： J20180023]噴入鼻腔局部治療，1 次/d，持續(xù)6 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 各項(xiàng)評(píng)分于治療前、治療后2 個(gè)月記錄Lund-Mackey、SNOT-20 及Lund-Kenndey 評(píng) 分。鼻竇Lund-Mackey 評(píng)分包括額竇、蝶竇、竇口鼻道復(fù)合體等5 項(xiàng)，分?jǐn)?shù)越低，表明鼻竇狀況越好。SNOT-20 評(píng)分包括頭暈、耳痛、流清涕、打噴嚏等20 項(xiàng)，分?jǐn)?shù)越低，表明生活質(zhì)量越好。鼻內(nèi)鏡Lund-Kenndey評(píng)分，包括鼻漏、息肉、水腫、結(jié)痂、疤痕5 項(xiàng)，分?jǐn)?shù)越低，表明黏膜形態(tài)越好。

1.3.2 鼻腔通氣功能治療前后采用鼻聲反射儀檢測(cè)鼻腔最小橫截面積（NMCA）、鼻腔容積（NCV）、鼻腔最小橫截面至前鼻孔距離（DCAN），應(yīng)用前鼻壓測(cè)壓器測(cè)定鼻氣道阻力。

1.3.3 鼻黏液纖毛清除功能應(yīng)用糖精實(shí)驗(yàn)檢測(cè)糖精清除時(shí)間、黏液纖毛清除速度、黏液纖毛清除率。

1.3.4 并發(fā)癥與復(fù)發(fā)情況記錄術(shù)后患者的鼻出血、鼻腔粘連、眶周淤血、竇口堵塞等并發(fā)癥，以及復(fù)發(fā)情況。

1.3.5 療效評(píng)價(jià)①顯效： 臨床癥狀消失，鼻內(nèi)鏡檢查顯示鼻竇開放，術(shù)腔上皮化，膿性分泌物消失。②有效： 臨床癥狀基本消失，鼻內(nèi)鏡檢查顯示竇口未完全開放，術(shù)腔大部分上皮化，但存在少量膿性分泌物，且有肉芽或肥厚組織形成。③無(wú)效： 臨床癥狀無(wú)任何改善，甚至惡化，鼻內(nèi)鏡檢查顯示出現(xiàn)術(shù)腔粘連或竇口閉鎖等情況，且存在大量膿性分泌物?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)標(biāo)±準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后各項(xiàng)評(píng)分比較

聯(lián)合組與對(duì)照組治療前后Lund-Mackey、SNOT-20 及Lund-Kenndey 評(píng)分的差值比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.920、5.373 和4.800，P=0.003、0.002和0.003），聯(lián)合組較對(duì)照組高。見表1。

2.2 兩組患者并發(fā)癥與復(fù)發(fā)情況

聯(lián)合組與對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.358 和4.127，P=0.022 和0.032），聯(lián)合組低于對(duì)照組。見表2。

表1 兩組患者治療前后各項(xiàng)評(píng)分的差值比較（n =56，分，±s）

表1 兩組患者治療前后各項(xiàng)評(píng)分的差值比較（n =56，分，±s）

組別 Lund-Mackey SNOT-20 Lund-Kenndey聯(lián)合組治療前 7.21±2.62 18.46±6.83 8.38±1.23治療后 3.52±1.57 7.87±3.45 5.61±1.15差值 3.96±1.37 10.36±4.27 2.94±1.25對(duì)照組治療前 7.25±2.58 18.54±6.80 8.37±1.21治療后 4.45±1.52 10.32±3.41 6.72±1.13差值 2.33±1.42 7.92±4.57 1.96±1.37

表2 兩組患者并發(fā)癥與復(fù)發(fā)情況比較 [n =56，例（%）]

2.3 兩組患者治療臨床療效比較

聯(lián)合組與對(duì)照組治療總有效率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.267，P=0.037），聯(lián)合組高于對(duì)照組。見表3。

2.4 兩組患者治療前后鼻腔通氣功能指標(biāo)比較

聯(lián)合組與對(duì)照組治療前后NMCA、NCV、DCAN、鼻氣道阻力的差值比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.026、1.736、2.536 和3.442，P=0.049、0.045、0.047 和0.028），聯(lián)合組高于對(duì)照組。見表4。

2.5 兩組患者治療前后鼻黏液纖毛清除功能指標(biāo)比較

聯(lián)合組與對(duì)照組治療前后糖精清除時(shí)間、黏液纖毛清除速度、黏液纖毛清除率的差值比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.783、5.027 和8.671，P=0.003、0.001 和0.000），聯(lián)合組高于對(duì)照組。見表5。

表3 兩組患者臨床療效比較 [n =56，例（%）]

表4 兩組患者治療前后鼻腔通氣功能指標(biāo)的差值比較（n =56，±s）

表4 兩組患者治療前后鼻腔通氣功能指標(biāo)的差值比較（n =56，±s）

組別 DCAN/cm NMCA/cm2 NCV/cm3 鼻氣道阻力/[kPa/（s·L）]聯(lián)合組治療前 1.74±0.11 0.47±0.06 11.52±0.90 2.70±0.59治療后 1.58±0.12 0.59±0.13 12.76±0.93 1.97±0.42差值 0.21±0.01 0.16±0.05 1.21±0.05 1.17±0.08對(duì)照組治療前 1.73±0.13 0.47±0.04 11.54±0.87 2.72±0.51治療后 1.60±0.10 0.56±0.11 12.73±0.85 2.13±0.41差值 0.18±0.02 0.13±0.05 1.08±0.03 0.37±0.02

表5 兩組患者治療前后鼻黏液纖毛清除功能指標(biāo)的差值比較 （n =56，±s）

表5 兩組患者治療前后鼻黏液纖毛清除功能指標(biāo)的差值比較 （n =56，±s）

黏液纖毛清除率/%聯(lián)合組治療前 34.62±2.31 3.52±0.53 46.36±5.73治療后 28.58±2.26 5.18±0.62 61.13±6.35差值 15.83±2.27 2.01±0.46 15.42±5.37對(duì)照組治療前 34.57±2.34 3.49±0.55 46.39±5.70治療后 30.80±2.24 4.52±0.59 55.17±6.32差值 13.56±2.17 1.21±0.47 9.67±5.35組別 糖精清除時(shí)間/min黏液纖毛清除速度/（mm/min）

3 討論

近年來，鼻內(nèi)鏡手術(shù)在CRS 的治療中得到廣泛應(yīng)用。鼻內(nèi)鏡手術(shù)是指在監(jiān)視系統(tǒng)和光學(xué)系統(tǒng)的支持下，應(yīng)用鼻內(nèi)鏡及其配套的手術(shù)器械，通過鼻腔進(jìn)路，在鼻腔、鼻竇、鼻眶及顱底區(qū)域施行的手術(shù)[11]。該手術(shù)可矯正影響鼻腔、鼻竇通氣引流障礙的異常結(jié)構(gòu)，清除不可逆的病變組織，同時(shí)盡可能的保留結(jié)構(gòu)及可恢復(fù)的黏膜。鼻內(nèi)鏡具有視野寬、多角度、導(dǎo)光能力強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，因此手術(shù)可在直視下進(jìn)行，且能將病變組織放大500 倍，使病變區(qū)域清晰可見，便于醫(yī)生施行精準(zhǔn)化手術(shù)，從而提高手術(shù)療效。吳青松等[12]研究表明，鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療CRSwNP 的有效率在80%以上。本研究也表明，采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療CRSwNP 的總有效率為83.93%，說明鼻內(nèi)鏡手術(shù)具有明顯的治療效果。GAMBA 等[13]研究發(fā)現(xiàn)，鼻內(nèi)鏡手術(shù)通過切除病變結(jié)構(gòu)，可改善鼻腔、鼻竇的引流通氣。本研究也發(fā)現(xiàn)，采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療CRSwNP 后，患者的NMCA、NCV 較治療前均明顯提高，鼻氣道阻力、DCAN 明顯降低，說明患者的鼻腔通氣功能得到顯著改善。但鼻內(nèi)鏡手術(shù)部位接近顱底、眼眶及其他血管神經(jīng)，因此增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究報(bào)道，鼻內(nèi)鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為6.5%～24.4%[14-15]。本研究發(fā)現(xiàn)，采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療CRSwNP 后，患者的并發(fā)癥發(fā)生率為12.50%，復(fù)發(fā)率為8.93%，這表明單純采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療CRSwNP，達(dá)不到十分滿意的療效。

徐向軍[16]研究指出，糖皮質(zhì)激素可以有效緩解CRSwNP 癥狀。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后結(jié)合布地奈德氣霧劑治療后，總有效率提高至92.86%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低至5.36%，復(fù)發(fā)率降低至3.57%，這說明相較于單純鼻內(nèi)鏡手術(shù)，糖皮質(zhì)激素浸潤(rùn)治療能提高療效，降低并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率，其在CRSwNP 的治療中具有明顯的優(yōu)勢(shì)。糖皮質(zhì)激素是腎上腺皮質(zhì)分泌的一類甾體激素[17]，不僅具有調(diào)節(jié)糖、脂肪及蛋白質(zhì)的生物合成和代謝作用，還具有抗炎、抗過敏、抗毒、抗休克、非特異性抑制免疫等多種作用。SONG 等[18]研究表明，在CRS 患者的鼻黏膜中檢測(cè)到高水平的IL-33 因子。糖皮質(zhì)激素對(duì)炎癥細(xì)胞因子具有抑制作用，將其應(yīng)用到CRSwNP 的治療中，可有效抑制病變組織周圍的炎癥反應(yīng)，從而改善黏膜組織水腫。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后結(jié)合布地奈德氣霧劑治療的患者，其Lund-Mackey、SNOT-20 及Lund-Kenndey 評(píng)分較單純鼻內(nèi)鏡手術(shù)明顯降低，說明布地奈德氣霧劑可顯著改善患者的臨床癥狀，加快術(shù)后恢復(fù)。劉濤等[19]研究表明，吸入糖皮質(zhì)激素的患者，其鼻黏膜的上皮細(xì)胞明顯恢復(fù)，未用糖皮質(zhì)激素治療的患者，其上皮細(xì)胞大多被破壞。研究表明，病灶周圍的炎癥反應(yīng)，不僅會(huì)降低CRSwNP 患者的嗅覺功能，還易導(dǎo)致鼻黏液纖毛清除功能障礙，加重分泌物增多、鼻阻塞等癥狀[20-21]。本研究表明，術(shù)后結(jié)合布地奈德氣霧劑治療的患者，鼻黏液纖毛清除功能得到明顯改善，其可能的機(jī)制是布地奈德發(fā)揮了抗炎作用，抑制炎癥細(xì)胞因子的分泌，從而減輕了鼻阻塞等癥狀。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡手術(shù)聯(lián)合糖皮質(zhì)激素浸潤(rùn)治療CRSwNP 的療效顯著，可明顯改善患者的臨床癥狀、鼻腔通氣功能及鼻黏液纖毛清除功能，并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低，值得臨床推廣應(yīng)用。