陳鄖，馬珍珍，張威，鄧瑞

[國(guó)藥東風(fēng)總醫(yī)院（湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院） 心電圖室，湖北 十堰 442001]

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱(chēng)冠心?。┦且?yàn)楣跔顒?dòng)脈器質(zhì)性或功能性病變導(dǎo)致心肌需求和冠狀動(dòng)脈供血間的不平衡造成的心肌損害，又稱(chēng)為缺血性心臟病，其在中國(guó)的發(fā)病率與病死率都逐年上升[1-2]。目前冠心病的診斷主要從臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查及高危因素等方面進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，但是都存在一定的滯后性與主觀性[3]。該病的影像學(xué)診斷方法比較多見(jiàn)，包括常規(guī)心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖（ambulatory electrocar-diogram, AECD）、二維超聲心動(dòng)圖、X 射線、冠狀動(dòng)脈造影及磁共振顯像等[4-5]。其中，AECD 是一種可長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)記錄心臟在安靜和活動(dòng)狀態(tài)下的心電圖變化并進(jìn)行分析的方法，其具有記錄信息量大、時(shí)間長(zhǎng)的優(yōu)點(diǎn)，可提高心律失常的檢出率[6-7]。人體心臟功能主要依靠動(dòng)作電位、機(jī)械活動(dòng)，同時(shí)心臟泵血功能的實(shí)現(xiàn)必須依靠心肌的舒張與收縮、電-機(jī)械活動(dòng)[8-9]。左心房在心臟整體中發(fā)揮重要作用，AECD 可反映左心房容積變化，從而進(jìn)一步評(píng)估左心房功能變化冠心病，也可無(wú)創(chuàng)、定量地評(píng)價(jià)心房機(jī)械運(yùn)動(dòng)的同步性[10-11]。本文探討AECD 評(píng)價(jià)冠心病患者左心房容積、功能和同步性的價(jià)值，以改善冠心病患者的預(yù)后，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年8月—2018年2月在國(guó)藥東風(fēng)總醫(yī)院心內(nèi)科診治的72 例冠心病患者作為觀察組，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影（coronary angiography, CAG）檢查并證實(shí)單支狹窄率＞75%，同期選取CAG 檢測(cè)證實(shí)冠狀動(dòng)脈狹窄率＜30%的72 例患者作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)： ①臨床資料完整；②具有AECD 檢查適應(yīng)證；③患者依從性好，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①不能配合檢查；②檢查圖像質(zhì)量欠佳影響分析；③合并心肌病、先天性心臟病及風(fēng)濕性心臟病；④臨床資料缺項(xiàng)；⑤長(zhǎng)期服用洋地黃等藥物引起的心電圖異常改變。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 方法

使用美國(guó)GE 公司Mars Holter+ 三導(dǎo)聯(lián)電子AECD 儀，選擇12 導(dǎo)聯(lián)描記心電圖，定標(biāo)電壓為1 mm=0.1 mV，紙速為25 mm/s。V1 導(dǎo)聯(lián)負(fù)極貼于胸骨旁左鎖骨上，V1導(dǎo)聯(lián)正極貼于胸骨右緣第4肋間隙，V5 導(dǎo)聯(lián)正極貼于左腋中線第5 肋，V5 導(dǎo)聯(lián)負(fù)極貼于胸骨旁右鎖骨上，連續(xù)記錄24 h。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 左心房容積根據(jù)獲得的左心房容積-時(shí)間曲線圖分別測(cè)量左心房最大容積（LAVmax）、左心房最小容積（LAVmin）及左心房收縮前容積（LAVp）。

1.3.2 左心房功能根據(jù)獲得的左心房容積變化速率-時(shí)間曲線圖獲得舒張?jiān)缙诒粍?dòng)排空速率峰值（E）、左心房收縮期充盈速率峰值（S）。

1.3.3 左心房同步性記錄左心房側(cè)壁、房間隔及三尖瓣環(huán)心房肌電-機(jī)械藕聯(lián)時(shí)間，分別為P-ALA、P-AIAS及P-ARA等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組性別、年齡、體重指數(shù)、收縮壓、舒張壓及心率比較，經(jīng)t或χ2檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組左心房容積指標(biāo)比較

兩 組LAVmax、LAVmin 及LAVp 比 較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組高于對(duì)照組。見(jiàn)表2和圖1。

2.3 兩組左心房功能指標(biāo)比較

兩組左心房功能S 與E 值比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組低于對(duì)照組。見(jiàn)表3。

2.4 兩組左心房同步性指標(biāo)比較

兩組P-ALA比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組高于對(duì)照組。兩組P-AIAS、P-ARA比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表1 兩組一般資料比較 （n =72）

表2 兩組左心房容積指標(biāo)比較 （n =72，ml/m2，±s）

表2 兩組左心房容積指標(biāo)比較 （n =72，ml/m2，±s）

組別 LAVmax LAVmin LAVp觀察組 26.33±2.19 9.87±2.13 18.69±3.11對(duì)照組 22.82±4.21 7.40±2.11 13.18±3.21 t 值 6.835 8.103 9.743 P 值 0.008 0.003 0.000

圖1 AECD

表3 兩組左心房功能指標(biāo)比較 （n =72，ml/s，±s）

表3 兩組左心房功能指標(biāo)比較 （n =72，ml/s，±s）

組別 S E觀察組 154.30±31.49 201.88±44.10對(duì)照組 191.48±31.00 234.29±35.18 t 值 23.104 17.202 P 值 0.000 0.000

表4 兩組左心房同步性指標(biāo)比較 （n =72，ms，±s）

表4 兩組左心房同步性指標(biāo)比較 （n =72，ms，±s）

組別 P-ALA P-AIAS P-ARA觀察組 60.39±11.49 45.20±12.59 35.49±6.82對(duì)照組 49.28±8.29 42.00±7.89 33.09±4.55 t 值 11.094 1.893 1.773 P 值 0.000 0.102 0.155

3 討論

冠心病是導(dǎo)致器官病變最常見(jiàn)的類(lèi)型，也是嚴(yán)重危害人們健康的常見(jiàn)病之一。臨床診斷冠心病的方法比較多，各有一定的優(yōu)劣點(diǎn)[12]。其中AECD 不但可以詳細(xì)記錄有或無(wú)心肌缺血的心電圖變化，而且可將其有臨床缺血癥狀發(fā)作時(shí)心電變化的性質(zhì)進(jìn)行同步與定量分析，從而為冠心病的臨床診治提供更有價(jià)值的信息[13-14]。

左心房功能與容積對(duì)冠心病心血管危害的評(píng)估及臨床治療具有重要價(jià)值，冠心病在發(fā)病早期就伴隨有左心房重構(gòu)，出現(xiàn)左心房容積增大與左心房壓力升高的標(biāo)志[15]。若心肌無(wú)法正常收縮，那么肺靜脈的血液就難以回流到左心房，進(jìn)而對(duì)心臟射血功能產(chǎn)生影響，引起心力衰竭[16]。相關(guān)研究也顯示，左心房容積也是冠心病治療后療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，左心房容積增大也是心力衰竭、腦卒中等疾病的危險(xiǎn)因素[17]。本研究顯示，觀察組LAVmax、LAVmin 及LAVp 值高于對(duì)照組，觀察組左心房功能S 與E 值低于對(duì)照組，表明冠心病患者伴隨有左心房容積與功能異常情況。有研究顯示，LAVmin 增大幅度和左心房的舒張功能降低存在正比例關(guān)系[18]。左心房容積也是評(píng)估左心房功能的可靠指標(biāo)，可以較敏感地評(píng)估左心房充盈壓以及舒張功能。有學(xué)者采用心電圖的檢測(cè)方法對(duì)心動(dòng)周期中不同時(shí)相左心房的容量進(jìn)行測(cè)量，同時(shí)得出左心房的射血分?jǐn)?shù)，對(duì)其功能展開(kāi)定量評(píng)價(jià)[19]。

左心房同步性是冠心病發(fā)生和治療后復(fù)發(fā)重要預(yù)測(cè)參考指標(biāo)，其中肌電-機(jī)械的延遲時(shí)間越久，引發(fā)冠心病的可能性就越大[20]。而且左心房的同步性能夠?qū)Ρ醚十a(chǎn)生影響，同時(shí)兩心房的同步性對(duì)心房泵血也可以產(chǎn)生影響，AECD 可以發(fā)現(xiàn)心房?jī)?nèi)以及兩心房之間電-機(jī)械延遲時(shí)間發(fā)生的變化，實(shí)現(xiàn)無(wú)創(chuàng)評(píng)估其同步性[21]。本研究顯示，觀察組P-ALA高于對(duì)照組，兩組P-AIAS、P-ARA比較無(wú)差異。相關(guān)研究也顯示，AECD 可獲得心肌某一組織機(jī)械運(yùn)動(dòng)速度-時(shí)間曲線圖，可確定心房不同部位的壁內(nèi)心肌機(jī)械興奮起始點(diǎn)，從而可以評(píng)價(jià)心房同步性[22]。并且該方法也可以從定性與定量方面觀察心肌機(jī)械運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性，能觀察到心房心肌的電興奮活動(dòng)[23-24]。本研究也有一定的不足，冠心病作為一種多因素綜合作用導(dǎo)致的疾病，AECD在評(píng)價(jià)相關(guān)指標(biāo)時(shí)要充分考慮性別因素、合并癥狀等多方面的檢查結(jié)果；同時(shí)研究的樣本數(shù)量也有限，可信度有待提高，將在下一步進(jìn)行深入分析。

綜上所述，AECD 可早期準(zhǔn)確評(píng)價(jià)冠心病患者左心房容積、功能和同步性，對(duì)于冠心病的臨床診斷及其預(yù)后評(píng)估有臨床指導(dǎo)意義。