王敏佳，徐靚

（浙江醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，浙江 杭州 310013）

膿毒癥是全身性危重疾病，病死率高。膿毒癥患者非常容易并發(fā)多系統(tǒng)臟器損傷，其中并發(fā)急性腎損傷（acute kidney injury, AKI）的風(fēng)險(xiǎn)比較高，且膿毒癥AKI 患者預(yù)后更差、病死率更高。膿毒癥AKI 的發(fā)生機(jī)制尚不十分清楚，目前認(rèn)為膿毒癥時(shí)微血栓形成、嚴(yán)重炎癥反應(yīng)、腎小管細(xì)胞死亡等多種因素為引起AKI 的核心機(jī)制[1]。早期診斷并及時(shí)治療膿毒癥AKI 可有效緩解AKI 進(jìn)展，降低病死率。診斷膿毒癥AKI 的指標(biāo)主要為血清肌酐（serum creatinine, Scr），但Scr 水平容易受其他因素影響，且評(píng)估時(shí)限長(zhǎng)，在臨床膿毒癥AKI 的診斷中具有局限性[2]。所以探討其他早期診斷指標(biāo)具有重要價(jià)值。尿調(diào)節(jié)素在尿液中廣泛存在，研究發(fā)現(xiàn)尿調(diào)節(jié)素具有抗菌作用，在動(dòng)脈粥樣硬化、腎臟疾病等病理生理過(guò)程中發(fā)揮重要作用[3-5]。但其在膿毒癥AKI 患者早期腎損傷時(shí)的水平及意義尚不清楚，本文對(duì)膿毒癥AKI 患者血清尿調(diào)節(jié)素水平及其臨床意義進(jìn)行研究，探討其在膿毒癥AKI 中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2017年12月浙江醫(yī)院收治的膿毒癥AKI 患者80 例作為AKI 組，同期膿毒癥無(wú)AKI 患者80 例作為非AKI 組。膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)： 參照2012年拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)指南的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。AKI 診斷和分期標(biāo)準(zhǔn)采用2012年改善全球腎臟病預(yù)后 組 織（Kidney Disease Improving Global Outcomes,KDIGO）中AKI 的診斷和分期標(biāo)準(zhǔn)[7]，AKI 患者分為Ⅰ期25 例、Ⅱ期33 例、Ⅲ22 例。根據(jù)AKI 患者不同預(yù)后結(jié)果，分為存活組66 例和死亡組14 例。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①惡性腫瘤；②既往有慢性腎臟疾病；③妊娠期和哺乳期女性、兒童；④自身免疫性疾??；⑤肝臟等重要臟器疾病。

1.2 方法

收集患者資料，包括年齡、性別、體重指數(shù)（BMI）、急性生理與慢性健康狀況評(píng)估Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ, APACHE Ⅱ）評(píng)分、Scr、尿素氮（blood urea nitrogen, BUN）、胱抑素C（Cystatin C, CysC）等臨床和生物化學(xué)指標(biāo)，計(jì)算腎小球?yàn)V過(guò)率（glomerular filtration rate, eGFR）。

血清尿調(diào)節(jié)素水平測(cè)定： 抽取患者入院第2 天空腹靜脈血，離心留取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定血清尿調(diào)節(jié)素水平，試劑盒購(gòu)自美國(guó)Sigma 公司。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)或方差分析，進(jìn)一步兩兩比較用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)分析用Pearson 法，繪制受試者工作特征曲線(xiàn)（ROC）曲線(xiàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料和血清尿調(diào)節(jié)素水平比較

兩組年齡、性別、BMI 比較，經(jīng)t或χ2檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而APACHE Ⅱ評(píng)分、Scr、BUN、CysC、eGFR、尿調(diào)節(jié)素比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），AKI 組APACHE Ⅱ評(píng)分、Scr、BUN、CysC 高于非AKI 組，而eGFR、尿調(diào)節(jié)素低于非AKI 組。見(jiàn)表1。

2.2 不同分期A(yíng)KI 患者血清尿調(diào)節(jié)素水平比較

Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期A(yíng)KI 患者血清尿調(diào)節(jié)素水平分別為（73.26±12.05）、（63.13±11.68）、（51.27±10.94）mg/ml，經(jīng)方差分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=21.023，P=0.000），Ⅱ、Ⅲ期A(yíng)KI 患者低于Ⅰ期（P＜0.05），且Ⅲ期低于Ⅱ期（P＜0.05）。

2.3 不同預(yù)后AKI 患者血清尿調(diào)節(jié)素水平比較

存活組與死亡組血清尿調(diào)節(jié)素水平分別為（69.73±11.12）和（53.26±10.67）mg/ml，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.067，P=0.000），死亡組低于存活組。

表1 兩組一般資料和血清尿調(diào)節(jié)素水平比較 （n =80）

2.4 AKI 患者血清尿調(diào)節(jié)素水平與Scr、BUN、CysC、eGFR 的相關(guān)性

AKI 患者血清尿調(diào)節(jié)素水平與Scr、BUN、CysC呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），而與eGFR 呈正相關(guān)（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.5 血清尿調(diào)節(jié)素水平對(duì)膿毒癥AKI 的診斷價(jià)值

以2012年KDIGO 對(duì)AKI 的診斷作為金標(biāo)準(zhǔn)，血清尿調(diào)節(jié)素水平對(duì)膿毒癥AKI 的診斷價(jià)值見(jiàn)表3和圖1。

表2 AKI 患者Scr、BUN、CysC、eGFR 與血清尿調(diào)節(jié)素水平的相關(guān)性

表3 血清尿調(diào)節(jié)素和BUN、Scr 診斷膿毒癥AKI 的ROC 曲線(xiàn)參數(shù)

圖1 血清尿調(diào)節(jié)素和BUN、Scr 診斷膿毒癥AKI 的ROC 曲線(xiàn)

3 討論

AKI 為重癥監(jiān)護(hù)室膿毒癥患者器官功能衰竭的重要表現(xiàn)，早期診斷AKI 對(duì)指導(dǎo)臨床采用有效的治療措施、評(píng)估膿毒癥的預(yù)后具有重要價(jià)值；早期診斷AKI可以有效改善患者預(yù)后[8]。腎臟具有較強(qiáng)的代償功能，臨床常用評(píng)價(jià)腎功能的指標(biāo)包括Scr、BUN、CysC 等，但這些指標(biāo)通常在腎功能損傷＞50%才出現(xiàn)異常，且容易受感染、食物等因素影響，在膿毒癥AKI 的早期診斷中具有一定局限性，故尋找其他簡(jiǎn)單、實(shí)用的早期腎損傷指標(biāo)具有重要價(jià)值[9]。

尿調(diào)節(jié)素是一種由遠(yuǎn)曲小管與腎小管髓袢升支合成的蛋白質(zhì)，分子量為95 kD，由640 個(gè)氨基酸組成[10]。研究發(fā)現(xiàn)，尿調(diào)節(jié)素與尿路感染、腎結(jié)石的發(fā)生關(guān)系密切[11-12]。隨著研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)腎小球囊腫病、腎髓質(zhì)囊性病2 型、腎小管間質(zhì)性腎病、家族性幼年高尿酸血癥腎病為一類(lèi)與尿調(diào)節(jié)素相關(guān)的染色體顯性遺傳病，統(tǒng)稱(chēng)為尿調(diào)節(jié)素貯積病，尿調(diào)節(jié)素在這類(lèi)疾病的發(fā)病中發(fā)揮重要作用[13]。也有研究發(fā)現(xiàn)，尿調(diào)節(jié)素基因啟動(dòng)子區(qū)單核苷酸多態(tài)性和慢性腎病關(guān)系密切[14]。尿調(diào)節(jié)素在腎功能評(píng)價(jià)中具有重要價(jià)值，對(duì)慢性腎功能不全的預(yù)后價(jià)值較常用指標(biāo)高。LEIHERER 等[15]研究發(fā)現(xiàn)，尿調(diào)節(jié)素為預(yù)測(cè)腎功能下降的新血清標(biāo)志物。BOSTOM 等[16]研究發(fā)現(xiàn)，血清尿調(diào)節(jié)素水平為腎臟移植失敗的生物標(biāo)志物。王宇涵等[17]研究發(fā)現(xiàn)，血清尿調(diào)節(jié)素對(duì)急性胰腺炎早期A(yíng)KI的發(fā)生具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥AKI患者血清尿調(diào)節(jié)素水平降低，隨著AKI 分期的升高尿調(diào)節(jié)素水平逐漸降低。死亡患者尿調(diào)節(jié)素水平低于存活者，表明尿調(diào)節(jié)素參與膿毒癥AKI 的發(fā)病過(guò)程，其水平與膿毒癥AKI 的腎臟損傷程度和預(yù)后關(guān)系密切，監(jiān)測(cè)血清尿調(diào)節(jié)素水平在膿毒癥AKI 的嚴(yán)重程度和預(yù)后評(píng)估中具有一定價(jià)值。本研究還發(fā)現(xiàn)，AKI 患者血清尿調(diào)節(jié)素水平與Scr、BUN、CysC 呈負(fù)相關(guān)，而與eGFR 呈正相關(guān)，進(jìn)一步表明尿調(diào)節(jié)素可用于反映腎功能損傷程度。本文采用ROC 曲線(xiàn)分析BUN、Scr、尿調(diào)節(jié)素對(duì)膿毒癥AKI 的診斷價(jià)值，發(fā)現(xiàn)血清尿調(diào)節(jié)素和BUN、Scr 診斷膿毒癥AKI 的AUC 為0.721、0.785和0.833。表明尿調(diào)節(jié)素在膿毒癥AKI 的早期診斷中價(jià)值大于BUN 和Scr，在臨床膿毒癥AKI 的早期診斷中具有一定指導(dǎo)價(jià)值。

綜上所述，膿毒癥AKI 患者血清尿調(diào)節(jié)素水平降低，尿調(diào)節(jié)素有望成為膿毒癥AKI 早期診斷、病情評(píng)價(jià)和預(yù)后評(píng)估的新指標(biāo)。