莊蘭艮，葛曉旭，楊青青，史菲菲，張士榮，嚴鳴

（1、蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 內(nèi)分泌科，安徽 蚌埠 233000；2、上海交通大學(xué)附屬同仁醫(yī)院 內(nèi)分泌科，上海 200336）

糖尿病患者的心血管疾?。╟ardiovascular diseases, CVD）風(fēng)險較正常人群增加2 ～4 倍[1]。血管鈣化為鈣磷沉積于血管壁的被動過程。最近有證據(jù)表明，血管鈣化是一種類似骨形成機制的主動過程，以血管平滑肌細胞（vascular smooth muscle cell,VSMC）的成骨樣轉(zhuǎn)分化為特征，高血糖可以誘導(dǎo)VSMC 增殖，以及一些骨標(biāo)志物的表達[2]。研究表明，骨鈣蛋白、骨橋蛋白和骨粘連蛋白通過阻斷羥基磷灰石形成來抑制VSMC 的礦化[3-4]。然而目前缺乏前瞻性研究來證明這些骨標(biāo)志物與CVD 的關(guān)系。骨保護素可以抑制骨和血管組織中的破骨細胞分化，被認為是血管鈣化和CVD 風(fēng)險的保護因素[5]。堿性磷酸酶能導(dǎo)致血管內(nèi)穩(wěn)態(tài)受損并增加骨代謝，較高水平的堿性磷酸酶與CVD 風(fēng)險增加有關(guān)[6]。而骨硬化蛋白是一種有效的骨形成抑制劑，腎功能受損的患者骨硬化蛋白水平隨著腎功能的惡化而增加[7]。本研究旨在評估6 種骨標(biāo)志物（骨鈣蛋白、骨橋蛋白、骨粘連蛋白、骨保護素、堿性磷酸酶、骨硬化蛋白）是否為2 型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus, T2DM）患者CVD 風(fēng)險的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年9月—2018年12月蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的2 型糖尿病患者200 例。根據(jù)2年隨訪期間是否發(fā)生CVD 分為CVD 組和無CVD 組，每組100 例。納入標(biāo)準(zhǔn)： ①年齡＞18 歲；②符合《中國2 型糖尿病防治指南（2013年版）》[8]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①納入時已有CVD；②各種原發(fā)性及繼發(fā)性骨代謝紊亂性疾病，如甲狀旁腺功能亢進癥；③近3 個月內(nèi)服用可能影響骨代謝的藥物；④嚴重的全身性疾病，如惡性腫瘤、創(chuàng)傷、嚴重感染等。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬知情同意。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料的收集包括年齡、性別、糖尿病病程、體重指數(shù)（BMI）、收縮壓；同時收集血清學(xué)指標(biāo)，包括總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG），低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、糖化血紅蛋白（HbA1c）。用CKD-EPI 公式計算估算的腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate, eGFR）。

1.2.2 骨標(biāo)志物的檢測采集受試者5 ml 清晨空腹靜脈血，3 500 r/min 離心5 min 取血清，使用MSD 電化學(xué)發(fā)光檢測技術(shù)測量骨鈣蛋白、骨橋蛋白、骨粘連蛋白、骨保護素、堿性磷酸酶和骨硬化蛋白，相關(guān)操作均嚴格依照儀器及試劑盒說明書執(zhí)行。

1.2.3 CVD 診斷標(biāo)準(zhǔn)與隨訪CVD 包括冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary heart disease, CHD）、充血性心力衰竭（chronic heart failure, CHF）、外周動脈疾?。╬eripheral arterial disease, PAD）和缺血性腦卒中。如受試者發(fā)生多次CVD，則在分析CVD 時考慮為第一事件。其中CHD 診斷符合《實用內(nèi)科學(xué)》[9]CHD 相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)冠狀動脈造影確診；CHF診斷參照《慢性心力衰竭診斷治療指南》[10]中CHF相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)2016年美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會發(fā)布的PAD 治療指南[11]，踝臂指數(shù)≤0.9作為PAD 的診斷指標(biāo)；經(jīng)頭顱CT 和MRI 檢查顯示存在梗死病灶者定義為缺血性腦卒中。隨訪時間為2年，出現(xiàn)CVD 的糖尿病患者共有100 例。CVD 組包括CHD 70 例，CHF 11 例，PAD 10 例，缺血性腦卒中9 例。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）或中位數(shù)和四分位數(shù)M（P25，P75）表示，比較用t檢驗或秩和檢驗；計數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗，影響因素的分析采用多因素Logistic 回歸模型，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料及實驗室指標(biāo)比較

兩組患者性別、吸煙、收縮壓、TC、TG、HDL-C、HbA1c、eGFR、hs-CRP 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；而年齡、糖尿病病程、BMI、LDL-C、骨鈣蛋白、骨橋蛋白、骨粘連蛋白、骨保護素、堿性磷酸酶、骨硬化蛋白水平比較，經(jīng)t檢驗或秩和檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），CVD 組高于無CVD 組。見表1。

2.2 影響T2DM CVD 發(fā)生的多因素Logistic 回歸分析

以T2DM 發(fā)生CVD 為因變量，以6 種骨標(biāo)志物為自變量，其變量賦值為實測值，校正了年齡、糖尿病病程、吸煙狀況、BMI、HbA1c、LDL-C 和eGFR水平的因素后，骨橋蛋白是2 型糖尿病CVD 發(fā)生的危險因素（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組基線資料及實驗室指標(biāo)比較 （n =100）

表2 影響T2DM CVD 發(fā)生的多因素Logistic 回歸分析參數(shù)

3 討論

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，我國糖尿病患者不斷增加。大量的臨床研究證實，糖尿病與CVD 的危險因素一致，如高血壓、肥胖、吸煙、血脂異常等，而CVD 是影響T2DM 患者長期預(yù)后的重要因素之一[12]。因此，探索發(fā)生CVD 風(fēng)險的可靠指標(biāo)對降低糖尿病死亡率至關(guān)重要。最近研究顯示，血管鈣化在糖尿病CVD 的發(fā)生、發(fā)展中起到重要作用[13]。因此本研究評估6 種與血管鈣化密切相關(guān)的骨標(biāo)志物與T2DM患者CVD 風(fēng)險的關(guān)系。多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，僅較高的骨橋蛋白水平與CVD 風(fēng)險的增加相關(guān)。

近年來研究發(fā)現(xiàn)，血管鈣化是CVD 發(fā)病率和病死率的重要預(yù)測因子，而血管鈣化的發(fā)生、發(fā)展取決于血管微環(huán)境中多種骨標(biāo)志物的失衡，表現(xiàn)為促成骨因子的增加和/或抑制成骨因子的減少[14]。本研究首次探討了6 種重要的骨標(biāo)志物與T2DM 患者CVD 風(fēng)險的聯(lián)系，結(jié)果提示在校正傳統(tǒng)的危險因素下，較高骨橋蛋白與CVD 風(fēng)險的增加存在關(guān)聯(lián)。骨橋蛋白是一種多功能蛋白質(zhì)，在粥樣硬化等慢性炎癥性疾病中高度表達，參與炎癥因子的釋放與趨化作用。在血管鈣化區(qū)域，骨橋蛋白豐度明顯升高，參與羥基磷灰石形成[15]。因此，血漿骨橋蛋白水平升高，可能促進血管鈣化，進而與T2DM 患者的CVD 風(fēng)險息息相關(guān)。

盡管本研究中未發(fā)現(xiàn)骨鈣蛋白、骨粘連蛋白、骨保護素、堿性磷酸酶和骨硬化蛋白與糖尿病CVD 風(fēng)險存在關(guān)聯(lián)，但其作為CVD 風(fēng)險預(yù)測因子的潛在作用仍不可忽視。在老年男性（＞70 歲）中，較高的血漿骨鈣蛋白水平與CVD 風(fēng)險降低有關(guān)，而在老年女性這一關(guān)系卻恰恰相反[16]。在維持性血液透析患者中，骨鈣蛋白是CVD 獨立而可靠的預(yù)測因素[17]。堿性磷酸酶水平與老年男性CVD 風(fēng)險和卒中發(fā)生率升高相關(guān)[18]。骨硬化蛋白水平隨著兒童疾病的進展而增加，并且是骨形成的有效抑制劑，因此減少血管鈣化[19]。然而本研究未發(fā)現(xiàn)T2DM 患者的骨鈣蛋白、骨粘連蛋白、骨保護素、堿性磷酸酶和骨硬化蛋白與CVD 發(fā)病率存在關(guān)聯(lián)，考慮與下面2 個因素有關(guān)： 其一，納入的病例數(shù)較少，且eGFR 基本在正常范圍內(nèi)，與既往文獻的基礎(chǔ)疾病狀態(tài)不同[20]；其二，納入患者年齡約為60 歲，但骨質(zhì)疏松及骨折發(fā)生率較低，部分骨標(biāo)志物水平相對較低，導(dǎo)致其與CVD 缺乏關(guān)聯(lián)。因此，該陰性結(jié)果需要進一步研究證實。

綜上所述，T2DM 患者血漿骨橋蛋白水平升高與CVD 風(fēng)險的增加相關(guān)，而骨鈣蛋白、骨粘連蛋白、骨保護素、堿性磷酸酶和骨硬化蛋白與CVD 風(fēng)險無關(guān)。本研究仍存在一些局限性： 首先，本研究為單中心、小樣本的研究；其次，納入患者難免存在選擇偏倚，且CVD 事件例數(shù)較少且分布不均，可能會對結(jié)果分析產(chǎn)生偏倚。在今后的研究中，尚需要大樣本、多中心及前瞻性的實驗進一步探討。