洪敏 李云亭 候春杰 湯靖嵐

三陰性乳腺癌（triple negative breast cancer，TNBC）約占乳腺癌的10%～17%，其具有特殊的病理特征。相關(guān)研究資料顯示，TNBC患者人表皮生長因子受體-2（human epidermal growth factor receptor-2，HER-2）、雌激素受體（estrogen receptor，ER）、孕激素受體（progesterone receptor，PR）均表現(xiàn)為陰性[1-2]。此類乳腺癌好發(fā)于年輕女性，且早期即可出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，然而研究表明TNBC常規(guī)超聲表現(xiàn)與鉬靶X線檢查結(jié)果相似，均易呈現(xiàn)良

性病變特征，因此極易誤診為良性乳腺疾病，從而延誤治療[3-4]。超聲彈性成像技術(shù)對組織的彈性硬度可進(jìn)行定量或定性分析，聲脈沖輻射力成像（acoustic radiation force impulse imaging，ARFI）是基于二維基礎(chǔ)的超聲彈性成像技術(shù)，其基本原理是應(yīng)用強(qiáng)脈沖激勵組織，產(chǎn)生垂直于聲束的剪切波，通過測量組織內(nèi)剪切波速度（shear wave velocity，SWV）來估算組織的硬度特征，SWV越快表明組織硬度越大，惡性的可能性越大[5]。然而，超聲彈性成像僅能反映組織的硬度情況，而無法評價腫塊的形態(tài)特征。因此，本研究擬通過運(yùn)用多模態(tài)影像技術(shù)（即常規(guī)超聲檢查聯(lián)合超聲彈性成像及鉬靶X線檢查）對TNBC進(jìn)行診斷，從形態(tài)及硬度等多角度綜合分析TNBC圖像特征，以期協(xié)助臨床減少TNBC的漏診率。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2014年7月至2018年7月磐安縣人民醫(yī)院收治的經(jīng)術(shù)后病理檢查確診為TNBC的患者85例（TNBC 組），均為女性，年齡27～69（47.13±2.49）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院后均行手術(shù)治療；（2）術(shù)后均經(jīng)病理及免疫組化檢查確診為TNBC；（3）癌灶均為單發(fā)；（4）入院前均未行手術(shù)及放化療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往存在乳腺癌病史；（2）合并其他惡性腫瘤；（3）合并實質(zhì)器官功能障礙性疾病；（4）合并免疫系統(tǒng)疾病；（5）無法配合檢查者；（6）精神異常者。所有患者入院后均行常規(guī)超聲檢查、超聲彈性成像檢查及鉬靶X線檢查。選取同期良性乳腺疾病患者85例作為對照組，均為女性，年齡22～67（45.96±1.42）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院后均行手術(shù)治療；（2）術(shù)后均經(jīng)病理檢查確診為良性病灶；（3）病灶均為單發(fā)。排除標(biāo)準(zhǔn)同TNBC。本研究經(jīng)磐安縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過，所有患者均知情同意。

1.2 檢查方法

1.2.1 常規(guī)超聲檢查 采用日立二郎神、飛利浦IUElite和西門子S2000彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率6～13 MHz。囑患者取平臥位，高舉雙手過頭，多切面掃查乳腺、乳暈、腋窩，觀察并記錄腫塊形態(tài)、大小、位置、內(nèi)部回聲、鈣化及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等征象。

1.2.2 超聲彈性成像 對病灶確認(rèn)后選取ARFI彈性檢查中的聲觸診組織量化（virtual touch tissue quantification，VTQ）模式，選擇乳腺腫塊最大切面，囑患者屏氣，圖像穩(wěn)定后，獲取實時SWV值，儲存所得圖像。

1.2.3 鉬靶X線檢查 使患者呈軸位、內(nèi)側(cè)斜位及外側(cè)斜位，應(yīng)用美國通用公司生產(chǎn)的Senographe DS型乳腺X線機(jī)進(jìn)行拍攝，觀察并記錄乳腺腫塊的鈣化灶、形態(tài)、大小、邊緣、結(jié)構(gòu)及腋窩淋巴結(jié)等情況。

1.3 檢查結(jié)果分析 根據(jù)美國乳腺影像報告數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）分析常規(guī)超聲檢查、鉬靶X線檢查所得影像資料。診斷則按照BI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)，0：無法確定，需與其他相關(guān)檢查結(jié)果結(jié)合進(jìn)一步評估；Ⅰ：無異常表現(xiàn)；Ⅱ：良性病變；Ⅲ：可能為良性病變，但惡性率＜2%，隨訪時間縮短至3～6個月以內(nèi)；Ⅳ：可能為惡性病變，需結(jié)合病理檢查確定；Ⅴ：惡性病變可能性較高，需進(jìn)行手術(shù)將病變切除并行病理活檢；Ⅵ：惡性病變。超聲彈性成像檢查時測量腫塊各部位實時SWV值，需重復(fù)3次并計算其平均值。影像結(jié)果由2位影像科副主任醫(yī)師進(jìn)行分析，BI-RADS分類中，0～Ⅲ類為良性病變，Ⅳ～Ⅵ為惡性病變[6]；超聲檢查和鉬靶X線檢查聯(lián)合應(yīng)用時，如果單一檢查圖像中BI-RADS分類為Ⅳ～Ⅵ類，則確定為惡性病變。術(shù)中切除腫塊組織常規(guī)行病理和免疫組化檢查，細(xì)胞表面ER及PR表達(dá)＜10%則判定為陰性[7]；HER-2表達(dá)分為4類，其中0及+為HER-2陰性；++時則需進(jìn)行原位熒光檢測，如果HER-2擴(kuò)增，則為陽性；+++則直接判定為陽性[8]。TNBC即ER、PR、HER-2均為陰性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以率表示,組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲檢查 85例TNBC患者中，出現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移56例（65.88%）；乳腺浸潤性導(dǎo)管癌64例（75.29%）；導(dǎo)管內(nèi)原位癌合并浸潤性導(dǎo)管癌12例（14.12%）。85例TNBC患者超聲顯示均為單發(fā)腫塊，呈橢圓形、圓形41例（48.24%），不規(guī)則形狀 44例（51.76%）；腫塊邊緣清晰41例（48.24%）；腫塊內(nèi)部為低回聲67例（78.82%）；腫塊內(nèi)部微鈣化17例（20.00%）。TNBC腫塊中后方回聲顯著減弱22例（25.88%），無顯著改變43例（50.59%），見圖1-2。超聲彈性成像檢查結(jié)果顯示，TNBC組患者SWV值為（5.53±1.75）m/s，高于對照組的（2.79±1.04）m/s，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），證明TNBC病灶的硬度更高。

2.2 鉬靶X線檢查 85例TNBC患者中，無異常表現(xiàn)21例（24.71%），顯示腫塊64例（75.29%）；腫塊合并微鈣化41例（48.24%），僅顯示單純鈣化 5例（5.88%），局灶非對稱致密表現(xiàn)6例（7.06%）。64例腫塊病灶中，形態(tài)規(guī)則及邊緣清晰31例（48.44%），微鈣化41例（64.06%），見圖1-2。

2.3 鉬靶X線檢查與常規(guī)超聲檢查比較 鉬靶X線檢查與常規(guī)超聲檢查在TNBC病灶形態(tài)、邊界清晰度方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；但鉬靶X線檢查腫塊中有微鈣化者明顯多于常規(guī)超聲檢查，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

2.4 鉬靶X線檢查、常規(guī)超聲檢查聯(lián)合超聲彈性成像檢查及多模態(tài)影像技術(shù)診斷價值比較 鉬靶X線檢查、常規(guī)超聲檢查聯(lián)合超聲彈性成像檢查及多模態(tài)影像技術(shù)對TNBC進(jìn)行BI-RADS分類診斷，Ⅳ～Ⅵ類病灶的診斷準(zhǔn)確率分別為64例（75.29%）、72例（84.71%）和80例（94.12%），多模態(tài)影像技術(shù)診斷準(zhǔn)確率均高于單獨應(yīng)用鉬靶X線檢查和常規(guī)超聲檢查聯(lián)合彈性成像檢查，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。鉬靶X線檢查、常規(guī)超聲檢查聯(lián)合超聲彈性成像檢查及多模態(tài)影像技術(shù)診斷TNBC的AUC分別為0.527、0.652及0.718，多模態(tài)影像技術(shù)明顯高于前兩者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見圖3。

3 討論

TNBC早期即可出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，有研究認(rèn)為，其出現(xiàn)腦、肺轉(zhuǎn)移率較高，而骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率較低[9-10]。患者治療后復(fù)發(fā)率較高，且生存時間較短[9-10]，因此早期精確診斷對TNBC臨床治療方案選擇及預(yù)后判斷起著關(guān)鍵作用。常規(guī)超聲檢查與鉬靶X線檢查對TNBC乳腺腫塊有一定診斷價值，但部分TNBC缺乏典型表現(xiàn)，常與良性腫塊的影像學(xué)表現(xiàn)相重疊，往往造成誤診和漏診，延誤患者治療。ARFI是一種檢測組織硬度的新興的超聲檢查技術(shù)，具有非依賴性、可重復(fù)性好等優(yōu)點，正廣泛應(yīng)用于臨床研究。它以剪切波在感興趣區(qū)域組織中的傳播速度來反映組織的軟硬程度，SWV值越大，表明組織越硬，反之亦然[11-12]。

圖1 導(dǎo)管內(nèi)原位癌合并浸潤性導(dǎo)管癌影像學(xué)及病理表現(xiàn)（a：鉬靶X線圖，左乳外上象限中帶可見多發(fā)細(xì)鹽樣鈣化灶，該處密度稍高，邊緣不清；b：超聲聲像圖，左乳見一低回聲結(jié)節(jié)，形態(tài)尚規(guī)則，邊界不清晰；c：病理檢查示非特殊型浸潤性癌伴高級別導(dǎo)管內(nèi)癌；HE染色，×100）

圖2 乳腺浸潤性導(dǎo)管癌影像學(xué)及病理表現(xiàn)（a：鉬靶X線圖，乳腺呈多量腺體型，內(nèi)見多發(fā)小結(jié)節(jié)狀、片狀致密影；b-c：超聲聲像圖，右乳見一低回聲結(jié)節(jié)，形態(tài)欠規(guī)則，邊界尚清晰，阻力指數(shù)：0.78；d：病理檢查示右乳浸潤性導(dǎo)管癌Ⅲ級；HE染色，×400）

表1 鉬靶X線檢查與超聲檢查TNBC結(jié)果比較[例（%）]

圖3 鉬靶X線檢查、常規(guī)超聲檢查聯(lián)合超聲彈性成像檢查及多模態(tài)影像技術(shù)診斷TNBC的ROC曲線

本研究85例TNBC患者的超聲征象主要表現(xiàn)為實性腫塊，均無腫塊邊緣毛刺征表現(xiàn)，同時腫塊內(nèi)微鈣化、后方回聲減弱表現(xiàn)亦較少見，與其他類型乳腺癌超聲表現(xiàn)具有統(tǒng)計學(xué)差異。與Choi等[13]及Ko等[14]研究發(fā)現(xiàn)TNBC超聲表現(xiàn)多有明顯清楚的邊界，較少伴有鈣化及后方回聲衰減的結(jié)果較一致。分析原因應(yīng)與TNBC異型性較高，細(xì)胞分裂活躍，病灶在短時間內(nèi)生長較快,導(dǎo)致超聲表現(xiàn)呈膨脹性生長有關(guān)，故往往具有腫塊較大、形態(tài)規(guī)則、邊界清晰等類似于良性腫塊的超聲表現(xiàn)。

本研究85例TNBC患者鉬靶X線檢查，有21例無異常表現(xiàn)，顯示腫塊64例，單純鈣化5例，局灶性非對稱致密表現(xiàn)6例，所有患者均未見毛刺征。與張慧等[15]研究的結(jié)論相似，其通過對比分析發(fā)現(xiàn)，TNBC腫塊鉬靶表現(xiàn)毛刺征少于非TNBC腫塊，而且邊緣多清晰。本研究中鉬靶X線檢查結(jié)果顯示鈣化患者46例，其中腫塊合并微鈣化41例，顯著高于超聲對微鈣化的檢出率，對診斷惡性病變較超聲更具優(yōu)勢。而本研究鉬靶X線檢查有21例TNBC未見明顯異常，故雖然鉬靶X線檢查對鈣化的檢出有顯著優(yōu)勢，但仍亦造成漏診。分析其原因可能和乳腺致密度、腫塊病灶深度有關(guān)，如果乳腺腺體致密，腫塊位于較深位置，則不易發(fā)現(xiàn)腫塊，另外TNBC的單純鈣化表現(xiàn)相對少見，可能為導(dǎo)管原位癌發(fā)生率較低所致[16]。

與良性病灶相比，TNBC病灶的SWV值明顯增高，提示SWV值可反映乳腺腫瘤的良惡性，其值隨著乳腺惡性程度增高而增大。其原理為隨著乳腺惡性腫瘤程度越高，腫瘤間質(zhì)浸潤能力越強(qiáng)，間質(zhì)纖維結(jié)締組織增生反應(yīng)越強(qiáng)，表現(xiàn)出腫瘤硬度越高，脆性越大[17-18]。

本研究還證實，多模態(tài)影像技術(shù)對TNBC患者Ⅳ～Ⅵ類病灶的診斷準(zhǔn)確率明顯高于鉬靶X線檢查及常規(guī)超聲檢查聯(lián)合超聲彈性成像檢查，與羅慧等[19]關(guān)于TNBC的多模態(tài)影像表現(xiàn)的研究結(jié)果較一致。因常規(guī)超聲檢查與鉬靶X線檢查在病灶形態(tài)及邊緣清晰度方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，因此多模態(tài)影像技術(shù)的優(yōu)勢可能主要來源于鉬靶X線檢查更靈敏的鈣化顯示率及超聲彈性成像檢查對組織硬度的直接評價。據(jù)此，筆者建議臨床聯(lián)合應(yīng)用常規(guī)超聲檢查、超聲彈性成像檢查與鉬靶X線檢查以提高TNBC的診斷率。

綜上所述，多模態(tài)影像技術(shù)在診斷TNBC方面具有更高的準(zhǔn)確率，較單一應(yīng)用常規(guī)超聲檢查、超聲彈性成像檢查及鉬靶X線檢查對TNBC的診斷優(yōu)勢更為明顯，適合臨床醫(yī)師選擇應(yīng)用。