高晨，馮偉，劉海立，張衛(wèi)麗，李劼，李淑欣，陳科，鄭艷

(1.唐山市中醫(yī)醫(yī)院，唐山 063000;2.華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院，唐山 063000)

慢性心力衰竭(chronic heart failure， CHF)是由于心臟血管、心肌、心臟瓣膜等各種原因?qū)е滦呐K心肌纖維變性，心室結(jié)構(gòu)重建，從而導(dǎo)致的一系列臨床綜合征[1]。臨床主要癥狀有胸悶、氣短、心悸、乏力、喘息等。長期臨床癥狀緩解不明顯，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量極速下降。西醫(yī)治療是在對(duì)因治療的基礎(chǔ)上給予強(qiáng)心、利尿[2]。慢性心力衰竭屬于中醫(yī)學(xué)“心痹”“心悸”“喘證”“水腫”范疇[3]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為慢性心力衰竭的基本病機(jī)為心肺氣虛[4]。升陷湯出自《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，可補(bǔ)氣升陷，主治胸中大氣下陷者。升陷湯聯(lián)合西藥能夠有效地緩解CHF患者的臨床癥狀，改善心臟功能[5]。隔藥灸集藥物、腧穴及熱效三方位治療，充分發(fā)揮溫陽氣的功能。本研究應(yīng)用神道八陣穴隔藥灸聯(lián)合西藥治療CHF心肺氣虛證61例，并與單純西藥治療61例相比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2017年3月—2018年11月唐山市中醫(yī)醫(yī)院心血管科住院及門診患者 122例，采用簡(jiǎn)單數(shù)字表的隨機(jī)方法分為對(duì)照組和觀察組，每組61例。對(duì)照組中男 35例，女 26例;年齡 45～71歲，平均(69±11)歲;病程4～12年，平均(5.97±1.75)年;心功能分級(jí)為Ⅱ級(jí)45例，Ⅲ級(jí)16例;冠心病30例，高血壓25例，肺源型6例;合并血脂異常27例，心律失常22例，高血壓病30例，糖尿病12例。觀察組中男36例，女25例;年齡46～72歲，平均(69±11)歲;病程4～13年，平均(6.01±1.57)年;心功能分級(jí)為Ⅱ級(jí)44例，Ⅲ級(jí)17例;冠心病29例，高血壓26例，肺源型6例;合并血脂異常25例，心律失常23例，高血壓病28例，糖尿病13例。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)唐山市中醫(yī)醫(yī)院倫理協(xié)會(huì)同意[2017005]。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》中CHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，根據(jù)既往史、左心衰竭或(和)右心衰竭的體征、癥狀;心臟彩超射血分?jǐn)?shù)(EF)＜50%，或者 B型 尿 鈉 肽 (brainnatriuretic peptide， BNP)＞500 ng/dL。心功能分級(jí)依據(jù)美國紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]制定心肺氣虛證的診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥為心悸，氣短，乏力，活動(dòng)后加重，舌質(zhì)淡或邊有齒痕，脈沉細(xì)或虛數(shù);次癥為神疲，咳嗽，喘息，面色蒼白。具備主癥4項(xiàng)、次癥2項(xiàng);或者主癥3項(xiàng)、次癥4項(xiàng)可以診斷此證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合CHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)，心功能分級(jí)為Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí);②符合中醫(yī)心肺氣虛證的辨證標(biāo)準(zhǔn);③年齡20～75歲;④患者知情同意，簽署同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①急性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、縮窄性心包炎、心包填塞、大量心包積液、肺栓塞、感染性心內(nèi)膜炎、瓣膜性心臟病、梗阻性心肌病;②合并嚴(yán)重肝功能、腎功能不全者，合并結(jié)核、惡性腫瘤、精神病患者;③妊娠期或哺乳期婦女;④存在嚴(yán)重耳聾及有意識(shí)障礙無法交流者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

口服螺內(nèi)酯片(北京中新藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10910011)，每次20 mg，每日1次;口服鹽酸貝那普利片(北京諾華制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000292)，每次20 mg，每日1次;口服富馬酸比索洛爾片(成都苑東藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20083008)，每次10 mg，每日1次;地高辛片(杭州民生藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H133021657)，每次0.5 mg，每日1次。共治療12周。

2.2 觀察組

在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上給予神道八陣穴隔藥灸。藥物組成為生黃芪40 g，知母20 g，桔梗10 g，升麻15 g，柴胡15 g，將上述藥物，研成細(xì)末，用姜汁調(diào)用，制作成直徑為2 cm的藥餅。腧穴選擇神道八陣穴。神道八陣穴的分布以神道穴到左右旁開3寸的神堂穴為半徑作圓周，以八等分分圓周而形成的8個(gè)特殊部位。在圓周的上方為天乾，順時(shí)針方向分別為風(fēng)巽、蛇坎、云艮、地坤、龍震、離鳥、兌虎?；颊呷「┡P位，充分暴露腧穴部位，將藥餅放在神道八陣穴上，將艾條點(diǎn)燃，進(jìn)行溫和懸灸法，以患者感到皮膚溫?zé)岫蛔仆礊槎取Ｃ垦ò臅r(shí)間為15 min，每日1次。共治療12周。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 Lee氏心衰計(jì)分法

根據(jù)呼吸困難、肺部啰音、浮腫、肝大、頸靜脈、胸片6個(gè)項(xiàng)目的嚴(yán)重程度，由輕到重分別計(jì)1分、2分、3分、4分。

3.1.2 中醫(yī)證候評(píng)分

中醫(yī)癥狀(心悸、氣短、咳嗽、氣喘、乏力)根據(jù)嚴(yán)重程度分為輕度、中度、重度，分別計(jì)2、4、6分[7]。于治療前后各統(tǒng)計(jì)1次。

3.1.3 運(yùn)動(dòng)耐量評(píng)估

治療前后各評(píng)價(jià)1次6 min步行試驗(yàn)(6 MWT)。

3.1.4 心臟彩超檢查

治療前后進(jìn)行心臟彩超檢查，觀察指標(biāo)為左室收縮末期內(nèi)徑(LVEDs)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDd)、室間隔厚度(IVSd)、左室射血分?jǐn)?shù)(EF)、左室心肌質(zhì)量指數(shù)(LVMI)。

3.1.5 檢測(cè)N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)

采用放射免疫法檢測(cè)，試劑盒來自上海江萊生物公司，批號(hào)為NT20171012。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]制定。

顯效:心功能達(dá)到Ⅰ級(jí)或提高2級(jí)者。

有效:心功能提高1級(jí)，但不足2級(jí)者。

無效:心功能分級(jí)無變化者。

惡化:心功能惡化1級(jí)或1級(jí)以上者。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較

兩組患者治療前后自身比較，中醫(yī)證候評(píng)分(心悸、氣短、咳嗽、氣喘、乏力)明顯增高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，治療后對(duì)照組中醫(yī)癥狀積分(心悸、氣短、咳嗽、氣喘、乏力)均高于觀察組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 (±s,分)

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 心悸 氣短 咳嗽 氣喘 乏力觀察組 61 治療前 5.67±1.16 5.51±1.19 5.32±1.02 5.68±1.20 5.79±1.30治療后 2.50±0.901)2) 2.20±0.651)2) 2.25±0.321)2) 2.27±0.571)2) 2.12±1.011)2)對(duì)照組 61 治療前 5.62±1.14 5.60±1.15 5.39±1.05 5.70±1.35 5.73±1.26治療后 4.10±0.941) 3.98±0.931) 3.98±0.781) 4.10±0.841) 4.10±1.031)

3.4.2 兩組治療前后Lee氏心衰評(píng)分、6 min步行距離、血清NT-proBNP比較

兩組患者治療前后自身比較，Lee氏心衰評(píng)分、血清NT-proBNP明顯降低，6 min步行距離明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);治療后觀察組Lee氏心衰評(píng)分、血清NT-proBNP均低于對(duì)照組，6 min步行距離明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表2。

3.4.3 兩組治療前后超聲心動(dòng)圖檢查情況比較

兩組患者治療前后自身比較，LVEDs、LVEDd、IVSd、LVMI明顯降低，EF明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);治療后觀察組 LVEDs、LVEDd、IVSd、LVMI均低于對(duì)照組，EF明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表3。

表2 兩組治療前后Lee氏心衰評(píng)分、6 min步行距離、血清NT-proBNP比較 (±s)

表2 兩組治療前后Lee氏心衰評(píng)分、6 min步行距離、血清NT-proBNP比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 Lee氏心衰(分) 6 min步行距離(m) 血清NT-proBNP(ng/L)觀察組 61 治療前 12.81±2.80 251.09±69.78 3890.01±770.88治療后 5.59±1.641)2) 449.88±81.571)2) 2359.69±610.431)2)對(duì)照組 61 治療前 12.76±2.76 250.99±68.37 3889.83±770.98治療后 8.09±1.931) 360.59±66.741) 3200.85±634.791)

表3 兩組治療前后超聲心動(dòng)圖檢查情況比較 (±s)

表3 兩組治療前后超聲心動(dòng)圖檢查情況比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 EF(%) LVEDs(mm) LVEDd(mm) IVSd(mm) LVMI(g/m2)觀察組 61 治療前 36.19±6.17 46.33±5.93 65.99±6.92 10.87±1.10 179.95±22.85治療后 48.31±7.211)2) 37.33±4.231)2) 54.37±6.361)2) 9.22±0.901)2) 134.33±19.331)2)對(duì)照組 61 治療前 36.09±6.32 46.09±5.95 66.16±6.73 10.96±1.13 180.45±24.63治療后 40.22±6.911) 41.19±5.221) 60.26±6.391) 9.89±0.911) 160.85±20.361)

3.4.4 兩組臨床療效比較

觀察組治療后心功能療效總有效率為 90.2%，對(duì)照組治療后心功能療效總有效率 72.1%，兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組臨床療效比較 [例(%)]

4 討論

慢性心力衰竭是各種心臟疾病導(dǎo)致的心功能不全綜合征，其發(fā)病機(jī)制主要與心室重構(gòu)、交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)密切相關(guān)，同時(shí)與各種體液因子(利鈉肽、內(nèi)皮源性激素、精氨酸加壓素、炎性細(xì)胞因子)相關(guān)[8-11]。CHF是發(fā)生心臟疾病時(shí)，在激活的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞因子加重心肌損傷及心功能惡化，心肌損傷及心功能惡化同時(shí)又激活神經(jīng)內(nèi)分泌因子[12]。CHF的西藥治療主要有血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)和β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑和洋地黃制劑[13-16]，雖然西藥可以改善 CHF的預(yù)后，但是并未降低病死率[17]。尋求治療CHF的更優(yōu)化治療方案是目前急需解決的問題。采用中西醫(yī)結(jié)合治療是尋求更優(yōu)化治療方案的方向。

《備急千金要方·心臟門》首次提出“心衰”病名?，F(xiàn)代研究認(rèn)為CHF的中醫(yī)基本病機(jī)以氣虛為基礎(chǔ)，日久損耗脾腎陽氣，使氣滯血瘀，水濕內(nèi)停[18]。其病位在心，與肺、腎密切相關(guān)。氣虛主要指心臟陽氣不足，與宗氣密切相關(guān)。張錫純認(rèn)為導(dǎo)致心臟功能衰竭疾病的氣虛為“大氣下陷”。大氣下陷使胸中陽氣不能鼓動(dòng)血脈，會(huì)出現(xiàn)胸悶、心痛、氣短、乏力等癥狀。

神道穴通心臟。《經(jīng)穴釋義匯解》記載:“……為心氣之通道，主心疾，故名神道?！北狙芯恐猩竦腊岁囇ǎ且陨竦罏橹行?，以八卦對(duì)應(yīng)的八個(gè)方向而定位的腧穴。神道八陣穴是成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院李仲愚教授家傳十四代，根據(jù)自己60多年的臨床經(jīng)驗(yàn)創(chuàng)造的杵針療法的特殊腧穴。神道八陣穴是把結(jié)合周易八卦理論所創(chuàng)造。神道八陣穴分布背部，與督脈穴、夾脊穴、背俞穴相鄰，神道穴屬督脈，位于第5胸椎棘突下。神道八陣穴的 8個(gè)腧穴根據(jù)陰陽的不同，具有不同的作用。取神道八陣穴灸法，加強(qiáng)了其振奮陽氣、助陽行氣、活血的功效，可以使胸部經(jīng)氣通暢，恢復(fù)上焦氣化功能[19]。神道八陣穴是治療心臟疾病的一組特效腧穴?，F(xiàn)代研究表明神道八陣穴均位于背部，受相同神經(jīng)支配的各穴治療作用及作用機(jī)制大體相同[20]。升陷湯出自張錫純的《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，用于治療大氣下陷病癥[21]，完全符合心肺氣虛型CHF的中醫(yī)基本病機(jī)。升陷湯主要由生黃芪、知母、桔梗、升麻、柴胡組成。生黃芪為君藥，具有補(bǔ)氣、升陽舉陷的功效，用于治療大氣下陷[22-25]。柴胡、升麻為臣藥，具有升陽功效，協(xié)助治療氣虛。知母性寒，具有清相火的功效，為佐制藥，制約黃芪溫補(bǔ)太過。桔梗具有溫通宗氣功效，引入諸藥歸入上焦。

綜上所述，在規(guī)范西藥治療基礎(chǔ)上聯(lián)合神道八陣穴隔藥灸治療能明顯改善 CHF心肺氣虛證中醫(yī)癥狀，改善心臟功能;對(duì)血清 NT-proBNP及心臟彩超相關(guān)指標(biāo)有明顯的調(diào)節(jié)作用。需要進(jìn)一步研究其作用機(jī)制。