方 紅，章宏峰，劉立紅

患者女性，38歲，因發(fā)現(xiàn)右側(cè)肩部腫物1年余就診。查體：右側(cè)肩部可觸及一質(zhì)稍硬腫物，邊界尚清，無觸痛。門診行手術(shù)切除。

病理檢查眼觀：帶皮組織，大小1 cm×0.8 cm×0.5 cm，切面灰白色。鏡檢：真皮內(nèi)查及呈結(jié)節(jié)狀或叢狀(圖1)分布的胖梭形或上皮樣細(xì)胞團(tuán)位于膠原或黏液樣背景中(圖2)。免疫表型：CD68(圖3)、CD10(圖4)均呈陽性，MiTF部分弱陽性，CKpan、S-100(圖5)、SOX10均呈陰性。

病理診斷：(右肩部)Neurothekeoma(NTK)。

討論NTK由Gallager和Helwig于1980年首先報(bào)道，并認(rèn)為其是一種良性神經(jīng)源性腫瘤，起初認(rèn)為起源于施萬細(xì)胞。Neurothekeoma一詞中neuro代表神經(jīng)，theke代表鞘(希臘語)，被認(rèn)為可能是真皮神經(jīng)鞘黏液瘤(dermal nerve sheath myxoma, DNSM)的一種亞型[1]。文獻(xiàn)報(bào)道顯示NTK有一譜系，包括黏液型、富于細(xì)胞型和混合型，且認(rèn)為表達(dá)S-100蛋白的黏液型NTK被視為經(jīng)典型或黏液型DNSM，不表達(dá)S-100蛋白的富于細(xì)胞型NTK被稱為富于細(xì)胞型的DNSM。由于認(rèn)識(shí)的局限性，在一段時(shí)間內(nèi)文獻(xiàn)將NTK和DNSM被作為同義詞使用。隨后有學(xué)者進(jìn)一步研究顯示，部分黏液型的病例并不表達(dá)S-100蛋白。因此，施萬細(xì)胞起源學(xué)說存在質(zhì)疑。近年研究也明確表明NTK和DNSM是兩種完全不同類型的腫瘤，且基因表達(dá)譜分析顯示證實(shí)：DNSM與神經(jīng)鞘瘤相近，而NTK與纖維組織細(xì)胞性腫瘤相近[2]。

NTK依據(jù)黏液樣基質(zhì)在腫瘤內(nèi)所占比例分為3種亞型：富于細(xì)胞型(黏液樣基質(zhì)<10%)、黏液型(黏液樣基質(zhì)>50%)和混合細(xì)胞型(黏液樣基質(zhì)>10%，但≤50%)。該腫瘤好發(fā)于頭部、四肢和軀干，表現(xiàn)為緩慢生長(zhǎng)的無痛性結(jié)節(jié)，呈圓頂狀或丘疹樣，邊界尚清。腫物位置比較表淺，通常位于真皮和皮下，極少數(shù)位于深部軟組織，腫物直徑多≤1 cm，很少>2 cm。切面灰白色，質(zhì)韌，富于黏液時(shí)質(zhì)軟。鏡下見瘤細(xì)胞主要呈結(jié)節(jié)狀或叢狀分布，部分可呈束狀或漩渦狀排列。結(jié)節(jié)由致密的膠原纖維分隔，由上皮樣、單核組織細(xì)胞樣至梭形細(xì)胞組成，部分可見多核巨細(xì)胞少量散在分布。結(jié)節(jié)內(nèi)或間質(zhì)內(nèi)可伴不同程度的黏液樣變性。部分病例也可出現(xiàn)不典型形態(tài)，如腫瘤邊界不清、呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)、瘤細(xì)胞具有多形性等。瘤細(xì)胞表達(dá)CD68、CD10、MiTF，腫瘤內(nèi)雖可見少量表達(dá)S-100蛋白的細(xì)胞，但并非是腫瘤細(xì)胞而是組織內(nèi)提呈抗原的樹突狀細(xì)胞。

①②③④⑤

鑒別診斷：(1)DNSM：代表了真正的神經(jīng)鞘黏液瘤，涉及周圍神經(jīng)鞘維護(hù)或發(fā)育的基因上調(diào)，包括S100B、SOX10、MPZ和MBP等，而NTK則編碼金屬蛋白酶和糖蛋白的基因上調(diào)，包括DPT、ADAMI2、MMPI、POSTN等，這些基因涉及細(xì)胞外基質(zhì)產(chǎn)生和重塑以及纖維母細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的細(xì)胞黏附[3]。鏡下瘤細(xì)胞呈清晰的小葉狀分布，小葉周圍可見致密的纖維組織帶。小葉內(nèi)細(xì)胞成分稀少，瘤細(xì)胞排列疏松，主要由星狀或梭形細(xì)胞組成，偶見圓形上皮樣細(xì)胞，可呈多核的合體樣，小葉內(nèi)黏液樣間質(zhì)更顯著。瘤細(xì)胞表達(dá)S-100蛋白。(2)叢狀纖維組織細(xì)胞瘤：好發(fā)于兒童和青少年肢體淺表皮下的纖維組織細(xì)胞性腫瘤。由單核樣組織細(xì)胞、破骨樣多核巨細(xì)胞和梭形纖維母細(xì)胞樣細(xì)胞組成，可呈叢狀、分葉狀排列。據(jù)謝樂等[4]推測(cè)，瘤體的形成和增殖可能源于血循環(huán)的多分化潛能單核細(xì)胞。免疫組化示單核和破骨樣多核巨細(xì)胞表達(dá)CD68，梭形細(xì)胞表達(dá)vimentin、SMA，不表達(dá)CD10。(3)叢狀神經(jīng)鞘瘤：鏡下由束狀區(qū)的施萬細(xì)胞構(gòu)成多少不等、大小不一的圓形至卵圓形結(jié)節(jié)，瘤細(xì)胞常見柵欄狀排列，結(jié)節(jié)之間為纖維結(jié)締組織間隔。瘤細(xì)胞表達(dá)S-100、SOX10、GFAP等。(4)富于細(xì)胞性神經(jīng)鞘瘤：是一種較少見的周圍神經(jīng)良性腫瘤，該腫瘤主要由緊密的交織狀或條束狀排列的梭形細(xì)胞組成。梭形瘤細(xì)胞之間可見泡沫樣組織細(xì)胞聚集灶，以及伴明顯玻璃樣變性的厚壁血管，在瘤內(nèi)血管周圍可見淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，形成淋巴血管套[5]。部分病例可見少量核分裂象(<4個(gè)/10 HPF)，缺乏經(jīng)典型神經(jīng)鞘瘤中常見的網(wǎng)狀區(qū)、柵欄狀的核排列和Verocay小體等結(jié)構(gòu)。瘤細(xì)胞彌漫表達(dá)神經(jīng)源性標(biāo)記。(5)黏液性纖維肉瘤：是一種纖維母細(xì)胞性惡性腫瘤，其依據(jù)惡性程度分為低度、中度和高度3種亞型，中、高度惡性的黏液性纖維肉瘤的瘤細(xì)胞異型性和密度明顯增高，易區(qū)分，因此主要與低度惡性的黏液性纖維肉瘤鑒別。鏡下呈多結(jié)節(jié)狀生長(zhǎng)，結(jié)節(jié)之間為纖細(xì)而不完整的纖維結(jié)締組織間隔，結(jié)節(jié)內(nèi)間質(zhì)呈不同程度的黏液樣，可見清晰的弧線狀血管，?？梢姸嗫张轄畹募僦灸讣?xì)胞，瘤細(xì)胞存在不同程度的異型性。