余 清，吳 寧，姚宇琪，賈世軍，段芳蕾

患者女性，66歲。因雙下肢水腫及陰道少許淡紅色分泌物半年入院。既往史：2013年因右側(cè)肺腺癌伴第8胸椎骨轉(zhuǎn)移行根治性放、化療，合計(jì)4個(gè)周期方案化療(紫杉醇每天210 mg+順鉑40 mg)。同期針對右側(cè)肺下葉占位行SBRT治療D9550Gy/5f，T8椎體D95 4180 cGy/22 f。2015年患者腰骶部疼痛，骨掃描示T8、骶骨放射性異常濃聚，考慮骨轉(zhuǎn)移，針對骶骨骨質(zhì)破壞區(qū)域制定IMRT放療15次后疼痛緩解。婦科檢查子宮頸質(zhì)硬呈菜花狀，灶性糜爛。輔助檢查：胸椎+腰椎+胸部CT平掃加增強(qiáng)：右側(cè)肺癌骨轉(zhuǎn)移放、化療；CT示：(1)右側(cè)肺下葉結(jié)節(jié)狀致密影，周圍肺斑片條索影，左側(cè)肺上葉尖后段小斑片類結(jié)節(jié)影；(2)雙鎖骨上窩區(qū)、右側(cè)腋窩、縱隔內(nèi)、肺門多發(fā)增大淋巴結(jié)；(3)右側(cè)部分肋骨高密度斑片影，局部骨質(zhì)形態(tài)異常；(4)T1-4、T7-9、S3、4椎體及部分附件骨轉(zhuǎn)移，右側(cè)第8肋骨轉(zhuǎn)移。彩超示：雙側(cè)小腿深靜脈血栓；右側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大。臨床診斷：(1)右側(cè)肺下葉肺腺癌伴胸8椎體轉(zhuǎn)移放、化療后，骶椎轉(zhuǎn)移放療后；(2)子宮頸癌待查。

病理檢查子宮頸液基細(xì)胞學(xué)：腫瘤細(xì)胞成團(tuán)或單個(gè)散在，核質(zhì)比為1 ∶1～1 ∶2，核圓形、橢圓形，可見核仁(圖1)；液基細(xì)胞塊：腫瘤細(xì)胞單個(gè)散在、小條索狀、細(xì)乳頭狀(圖2)、腺樣；胞質(zhì)紅染有黏液樣物質(zhì)。免疫表型：TTF-1(圖3)、Napsin A均陽性。隨后子宮頸6點(diǎn)及12點(diǎn)取活檢，眼觀：灰白色小組織各1粒，大小分別為0.8 cm×0.5 cm×0.2 cm、0.6 cm×0.4 cm×0.3 cm，以腺狀或微乳頭狀排列為主(圖4)。免疫表型：瘤細(xì)胞中CK7、CKpan、TTF-1、Napsin A、CEA、SPB均陽性，HNF-1部分陽性，p16、Pax-8、ER、WT-1、MC、GATA-3、CK20、p63均陰性，Ki-67增殖指數(shù)約30%?；驒z測：肺部原發(fā)灶及子宮頸轉(zhuǎn)移灶均檢測到EGFR基因19外顯子突變。

病理診斷：子宮頸轉(zhuǎn)移性肺腺癌，肺腺癌與子宮頸轉(zhuǎn)移灶組織學(xué)形態(tài)一致。

①②③④

討論子宮頸原發(fā)惡性腫瘤常見，轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤少見，由于子宮頸向外離心性淋巴引流的解剖學(xué)特征，肺癌轉(zhuǎn)移至子宮頸在國內(nèi)外文獻(xiàn)中罕見，經(jīng)PubMed及萬方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫檢索國內(nèi)外肺癌轉(zhuǎn)移至子宮頸的文獻(xiàn)報(bào)道僅6例[1-6]，其中腺癌5例、神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例，患者年齡44～76歲，中位年齡58.83歲。

本例細(xì)胞學(xué)診斷需與以下幾種腫瘤鑒別。(1)子宮頸鱗狀細(xì)胞癌：鱗癌細(xì)胞單個(gè)散在或呈巢狀排列，核質(zhì)比高，可出現(xiàn)裸核及梭形、蝌蚪狀的奇異性細(xì)胞，且p63陽性。本例肺腺癌細(xì)胞呈腺樣、細(xì)乳頭狀排列，且p63陰性，可資鑒別。(2)子宮頸管原位腺癌/腺癌：多呈菊形團(tuán)或羽毛狀排列，細(xì)胞核擁擠重疊并且拉長呈雪茄狀。本例肺腺癌細(xì)胞核圓或橢圓形，CK7、TTF-1、SPB均陽性，CK20陰性，與文獻(xiàn)[7]報(bào)道腺癌中CK7+/CK20-、TTF-1+和(或)SPB+時(shí)，高度提示為肺來源(特異性100%，敏感性85%)。另外，文獻(xiàn)報(bào)道[8]轉(zhuǎn)移腫瘤與原發(fā)腫瘤基因檢測一致性較高，本例肺部原發(fā)灶及子宮頸轉(zhuǎn)移灶均檢測到EGFR基因19外顯子突變，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。(3)子宮內(nèi)膜腺癌：呈三維立體的球狀細(xì)胞團(tuán)，癌細(xì)胞核圓形，染色質(zhì)顆粒狀，核仁明顯，胞質(zhì)稀少可見空泡化及中性粒細(xì)胞，有水樣腫瘤素質(zhì)的背景，免疫組化標(biāo)記ER、vimentin均陽性，CEA陰性。本例肺腺癌細(xì)胞呈平鋪狀，無三維立體的結(jié)構(gòu)，免疫組化標(biāo)記CEA、TTF-1、Napsin A均陽性，ER陰性，可資鑒別。

綜上所述，肺腺癌轉(zhuǎn)移至子宮頸罕見，但通過臨床病史結(jié)合液基細(xì)胞學(xué)涂片、液基細(xì)胞塊鏡下特點(diǎn)聯(lián)合免疫細(xì)胞化學(xué)檢測，可以明確診斷。