劉智榮，王龍飛，陶儀聲

鼻腔鼻竇血管外皮瘤樣腫瘤(sinonasal hemangiopericytoma-like tumor, SNHPLT)是一種發(fā)生在鼻腔鼻竇內(nèi)的梭形細(xì)胞腫瘤，顯示血管周肌樣細(xì)胞表型，該腫瘤臨床少見。文獻(xiàn)報(bào)道較少，易誤診。本文總結(jié)5例SNHPLT并結(jié)合文獻(xiàn)對(duì)其臨床病理特征、免疫表型、診斷及鑒別診斷進(jìn)行分析，旨在提高對(duì)該類腫瘤的認(rèn)識(shí)水平。

1 材料與方法

1.1 材料收集2018～2019年蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院病理科及外院會(huì)診病例確診為SNHPLT合計(jì)5例，其中男性2例，女性3例，年齡54～76歲，平均67歲，影像學(xué)表現(xiàn)為軟組織占位性病變(圖1)，所有患者的臨床資料詳見表1。

1.2 方法標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水，透明，浸蠟，包埋，切片，行HE及免疫組化染色。免疫組化染色采用EnVision法?？贵w包括vimentin、Cyclin D1、β-catenin、Ki-67、desmin、SMA、Calponin、CD34、PR、EMA、CKpan、S-100、STAT6、FVⅢAg、Syn、CgA、CD56，均購(gòu)自福州邁新公司。

2 結(jié)果

2.1 眼觀例1，灰紅、灰褐色碎組織一堆，大小3 cm×2 cm×0.5 cm，質(zhì)中。例2，灰紅色組織3塊，最大徑0.1～0.5 cm，切面灰紅、灰白色，質(zhì)中。例3，灰紅、灰褐色碎組織一堆，大小2 cm×1 cm×0.5 cm，質(zhì)中，內(nèi)含少量骨質(zhì)。例4，灰紅、灰褐色碎組織一堆，大小2.5 cm×1.5 cm×0.5 cm，質(zhì)中。例5，灰紅色組織1塊，大小2.8 cm×2 cm×0.5 cm，表面光滑，切面灰紅色，質(zhì)中。5例標(biāo)本均全部取材。

2.2 鏡檢例1、4、5：腫瘤位于黏膜下，邊界清楚，無包膜，黏膜與腫瘤之間見一窄的無細(xì)胞隔離帶(圖2)，腫瘤邊緣見少量腺體被卷入，腫瘤細(xì)胞形態(tài)溫和，呈短梭形或胖梭形至卵圓形，無明顯異型性，呈短束狀或片狀排列，細(xì)胞邊界不清，細(xì)胞質(zhì)較豐富，呈弱嗜酸性，部分呈肌樣改變，核圓形或卵圓形，染色質(zhì)細(xì)膩，部分呈空泡狀，偶可見不顯著小核仁，核分裂象可見(1～3個(gè)/10 HPF)，未見病理性核分裂象。間質(zhì)血管豐富伴出血，血管可呈圓形薄壁樣、分支狀或鹿角樣(圖3)，血管周及間質(zhì)內(nèi)明顯玻璃樣變，間質(zhì)內(nèi)可見少量嗜酸性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。例2、3：腫瘤表面未見上皮成分覆蓋，組織形態(tài)學(xué)與例1、4、5相似，腫瘤細(xì)胞也呈片狀或短束狀排列，細(xì)胞胖梭形，形態(tài)溫和，未見明顯異型性，細(xì)胞質(zhì)較豐富，胞質(zhì)弱嗜酸性，細(xì)胞核圓形或卵圓形，部分呈短桿狀，染色質(zhì)較細(xì)膩，部分呈空泡狀，可見小核仁，未見明確核分裂象。間質(zhì)血管與前者相比減少，間質(zhì)內(nèi)出血少見，血管呈小～中等大小圓形，部分可見分支狀血管，血管壁可見玻璃樣變(圖4)，間質(zhì)未見明顯硬化，間質(zhì)內(nèi)見少量淋巴細(xì)胞及肥大細(xì)胞浸潤(rùn)。

2.3 免疫表型5例腫瘤細(xì)胞vimentin、SMA(圖5)、β-catenin(圖6)、Cyclin D1(圖7)均彌漫陽性，3例Calponin陽性，CD34、PR、EMA、CKpan、S-100、STAT6、FVⅢAg、Syn、CgA、CD56均陰性。Ki-67增殖指數(shù)1%～5%。

2.4 病理診斷5例均診斷為SNHPLT。

3 討論

1942年由Stout和Murray[1]首次描述血管外皮瘤概念，瑞士組織學(xué)家Zimmerman認(rèn)為跟皮下血管球相關(guān)，起源于毛細(xì)血管周細(xì)胞，而現(xiàn)在血管外皮瘤被認(rèn)為是一種腫瘤的排列方式，代表著顯著鹿角樣血管樣結(jié)構(gòu)，在軟組織腫瘤中不再為單獨(dú)的一種疾病，而與孤立性纖維性腫瘤一起使用，歸于中間型纖維母細(xì)胞性/肌纖維母細(xì)胞性腫瘤分類里。1976年Compagno等[2]報(bào)道23例鼻內(nèi)的血管外皮瘤樣腫瘤，2008年正式將SNHPLT歸入血管周細(xì)胞腫瘤[3]，ICD-0編碼：9150/1，認(rèn)為是一種發(fā)生在鼻腔鼻竇的梭形細(xì)胞腫瘤，具有血管周肌樣細(xì)胞免疫表型，呈現(xiàn)球形動(dòng)靜脈吻合和血管外皮細(xì)胞瘤之間的分化特點(diǎn)。相關(guān)文獻(xiàn)中用的同義詞很多，包括鼻腔鼻竇血管球外皮細(xì)胞瘤、鼻腔鼻竇血管球瘤、鼻腔鼻竇血管外皮瘤、球周皮細(xì)胞瘤、血管球周細(xì)胞瘤等[4-5]。該類腫瘤少見，文獻(xiàn)多為個(gè)案報(bào)道。

表1 5例鼻腔鼻竇血管外皮瘤樣腫瘤的臨床資料

①②③④⑤⑥⑦

SNHPLT發(fā)病年齡范圍較廣，可發(fā)生在胎兒到86歲之間，但好發(fā)于60～70歲老人，性別無明顯差異。病變多位于鼻腔內(nèi)，以鼻腔鼻竇多見，Compagno等報(bào)道的病例中，大多數(shù)起源于副鼻竇，臨床主要表現(xiàn)為鼻塞、鼻出血、呼吸不暢、鼻炎等癥狀，少數(shù)可出現(xiàn)眼球突出、中耳炎等。鼻內(nèi)窺鏡下一般表現(xiàn)為黏膜下灰紅色息肉樣腫塊。影像學(xué)多表現(xiàn)為軟組織內(nèi)占位性病變，部分病例可侵蝕周圍骨組織，臨床易誤診為其他瘤樣病變或腫瘤，本組收集5例即臨床診斷為鼻息肉或血管瘤。

3.1 診斷眼觀：腫瘤呈息肉樣，灰紅色，質(zhì)地中等，平均直徑3.5 cm，可達(dá)8 cm。鏡檢：腫瘤位于黏膜下，由紡錘形或圓形細(xì)胞構(gòu)成，呈束狀、片狀或編織狀排列，表面被覆假?gòu)?fù)層纖毛柱狀上皮，邊界清楚，無包膜，黏膜與腫瘤之間往往有一窄的少或無細(xì)胞帶，邊緣可見少量腺體被卷入。腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)較豐富，邊界不清，弱嗜酸或透明樣，部分呈肌樣形態(tài)學(xué)改變，類似肌纖維母細(xì)胞或平滑肌細(xì)胞，偶可見瘤巨細(xì)胞。核圓形或卵圓形，染色質(zhì)細(xì)膩或深染，可見小核仁，無異型，有時(shí)可僅有輕度異型或多形性，核分裂象少見，一般>1個(gè)/10 HPF，未見病理性核分裂象，無壞死。間質(zhì)血管豐富，圓形、分支狀或鹿角樣，血管壁明顯玻璃樣變，這是SNHPLT特征性改變。間質(zhì)內(nèi)可見嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和肥大細(xì)胞浸潤(rùn)，有時(shí)可見多核巨細(xì)胞、纖維化、黏液樣變性、出血、紅細(xì)胞外滲等繼發(fā)性改變，極少可出現(xiàn)成熟的脂肪成分[4]。

免疫表型：腫瘤細(xì)胞表達(dá)vimentin、a-SMA、MSA、Cyclin D1和β-catenin[6-7]，β-catenin彌漫性核強(qiáng)表達(dá)，部分表達(dá)Laminin、BCL-2，不表達(dá)desmin、CD117、h-caldesmon、CD31和S-100蛋白，偶爾灶性表達(dá)CD34[8]、TLE1、CD99[9]。超微結(jié)構(gòu)：腫瘤細(xì)胞之間可見發(fā)育不好的連接結(jié)構(gòu)，含有指狀突起、橋粒和基底板，胞質(zhì)內(nèi)含有大量的肌動(dòng)蛋白絲和粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，提示具有肌樣分化。靶向測(cè)序：Obeidin等[9]發(fā)現(xiàn)CTNNB1反復(fù)出現(xiàn)錯(cuò)義突變，顯示絲氨酸殘基點(diǎn)突變，從而抑制β-catenin的磷酸化和降解。

3.2 鑒別診斷(1)鼻咽血管纖維瘤：兩者發(fā)生部位相同，均由溫和的梭形細(xì)胞和鹿角樣血管構(gòu)成，瘤細(xì)胞均無明顯異型性，間質(zhì)也可玻璃樣變性，形態(tài)學(xué)相似，免疫組化標(biāo)記均表達(dá)vimentin、β-catenin和SMA，但血管纖維瘤一般只發(fā)生于男性兒童及青少年，平均年齡15歲，瘤細(xì)胞相對(duì)較疏松，瘤細(xì)胞還可呈多角形、星形，間質(zhì)內(nèi)還可見異常的血管網(wǎng)和結(jié)締組織間質(zhì)如膠原纖維，血管肌層往往缺乏，內(nèi)皮似乎緊貼在結(jié)締組織上，腫瘤間質(zhì)細(xì)胞可表達(dá)雄激素、孕激素，易與SNHPLT鑒別。(2)血管球瘤：兩者均屬于血管周細(xì)胞腫瘤，具有相似的組織學(xué)結(jié)構(gòu)和免疫表型。但血管球瘤好發(fā)于甲下，發(fā)生于鼻腔內(nèi)的血管球瘤極其罕見，兩者具有細(xì)微的結(jié)構(gòu)差異，血管球瘤細(xì)胞更加圓形，核圓形居中，細(xì)胞邊界清楚，細(xì)胞膜清晰，分子遺傳學(xué)顯示MIR143-NOTCH基因融合，而SNHPLT常發(fā)生CTNNB1基因突變。(3)孤立性纖維性腫瘤：兩者均可由短梭形細(xì)胞和鹿角樣血管構(gòu)成，間質(zhì)內(nèi)均可出現(xiàn)肥大細(xì)胞，但前者組織結(jié)構(gòu)雜亂，呈無結(jié)構(gòu)樣生長(zhǎng)方式，間質(zhì)內(nèi)見大量硬化的膠原纖維，免疫組化標(biāo)記表達(dá)CD34、STAT6，而SNHPLT不表達(dá)。(4)雙表型鼻腔鼻竇肉瘤：兩者均由梭形細(xì)胞束狀或片狀組成，細(xì)胞異型均不明顯，核分裂象少見，免疫組化標(biāo)記均可表達(dá)SMA和β-catenin。但雙表型鼻腔鼻竇肉瘤呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，還可表達(dá)S-100蛋白，而SNHPLT邊界清楚，不表達(dá)S-100蛋白。(5)異位腦膜瘤：鼻腔內(nèi)腦膜瘤當(dāng)以梭形細(xì)胞為主且出現(xiàn)血管外皮瘤樣結(jié)構(gòu)特征時(shí)，兩者易混淆，但腦膜瘤細(xì)胞核內(nèi)可出現(xiàn)包涵體，腫瘤細(xì)胞表達(dá)EMA、PR。(6)其他肉瘤：如纖維肉瘤、滑膜肉瘤、平滑肌肉瘤[10]等，腫瘤細(xì)胞異型大，并呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，容易與其鑒別。

3.3 治療與預(yù)后SNHPLT呈惰性臨床過程，預(yù)后較好，經(jīng)局部完整手術(shù)切除，腫瘤復(fù)發(fā)率會(huì)得到有效控制，5年生存率可超過90%，復(fù)發(fā)率控制在18%～30%，復(fù)發(fā)后的病例經(jīng)手術(shù)再次切除后仍然能得到有效控制[2,11]，復(fù)發(fā)時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)手術(shù)后10年，所以需要進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，也可進(jìn)行放、化療等綜合治療。有文獻(xiàn)報(bào)道當(dāng)腫瘤內(nèi)出現(xiàn)下列形態(tài)學(xué)改變時(shí)，提示患者預(yù)后不良[12]：腫瘤體積較大(直徑>5 cm)、腫瘤細(xì)胞中～重度核異型性、骨侵犯、核分裂象>4個(gè)/10 HPF、壞死及Ki-67增殖指數(shù)>10%。Compagno等[2]報(bào)道1例21歲年輕患者，組織學(xué)腫瘤細(xì)胞明顯異型性，并具有多量核分裂象和廣泛壞死，第1次診斷9年后出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，21年后死于該病。本組5例患者隨訪8個(gè)月～3年，均無瘤生存。