謝綺雯 林躍純 義夏英

吻合器痔上黏膜環(huán)切術(PPH)首創(chuàng)于意大利學者Dr．A．Longo博士，于1998年提出，經(jīng)過臨床多年實踐現(xiàn)已向微創(chuàng)電凝技術發(fā)展，并取得顯著臨床成就[1]。該技術主要為齒狀線上操作，可將痔瘡血液供給切斷并拉回原位，具有定位精確、安全、微創(chuàng)以及根治的效果，同時術后恢復良好，對于痔瘡特別是重度痔瘡患者的治療帶來極大福音[2]。臨床觀察發(fā)現(xiàn)[3]，PPH手術預后與術前腸道清潔度以及肛門護理與術后不良反應、功能恢復等具有關聯(lián)作用。因此，本研究探討術前不同腸道準備對PPH手術患者的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年8月至2019年6月我科收治的行PPH手術患者62例為研究對象，納入標準：符合美國結直腸外科醫(yī)師協(xié)會標準化工作委員會制定的《痔診斷和治療指南》[4](2010修訂版)臨床診斷標準；患者對此研究同意知曉并簽署知情同意書。排除標準：伴有結直腸癌；存在精神病史或意識不清；妊娠或哺乳期女性；伴有其他胃腸道疾??；影響此次研究的基礎性疾病。按照患者意愿等分為研究組和對照組。研究組：男11例，女20例；年齡24～51歲，平均(34.25±8.64)歲。對照組：男12例，女19例；年齡23～50歲，平均(33.27±7.65)歲。兩組患者性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 研究組 取低劑量聚乙二醇電解質散劑，腸鏡檢查前4 h與溫水750 ml沖服，1 h內飲用完畢，飲用過程中需不斷按摩患者腹部，起到軟化腸內糞便、加強藥物浸入的作用，還可降低患者腸胃不適。糞便等腸內容物排出后開始灌腸，取生理鹽水加至溫熱逐步緩慢灌腸，以患者排出透明無色液體即可停止。

1.2.2 對照組 取20%甘露醇口服，成人劑量250 ml，服用后持續(xù)按摩患者腹部，糞便等腸內容物排出后開始灌腸，取生理鹽水加至溫熱逐步緩慢灌腸，以患者排出透明無色液體即可停止。

1.3 觀察指標 比較兩組患者術后不良反應發(fā)生率、肛門功能、腸道清潔度。不良反應包括腹痛腹脹、乏力、嘔吐/惡心等。采用Wexner便秘評分評價兩組患者肛門功能，包括大便次數(shù)、排便困難、排空感、疼痛、排便時間、協(xié)助排便、排便失敗次數(shù)、便秘病程8個條目評價，總分30分，分值越高肛門功能越差[5]。腸道清潔度采用渥太華腸道準備評分量表[6]評價，分為左半結腸、橫結腸、右半結腸，分別為0～4分，0分為最好：黏膜清晰，無糞便殘留，液體澄清；1分為較好：少許渾濁液體或殘留糞便，不用沖洗、吸引，黏膜仍清晰；2分為一般：黏膜被糞便、渾濁液體掩蓋，吸引后黏膜清晰(不需沖洗)；3分為較差：糞便雖掩蓋腸腔黏膜輪廓及細節(jié)，但通過反復沖洗及吸引，視野仍能清楚可見；4分為最差：大量固體糞便完全覆蓋及堵塞腸道，雖經(jīng)反復沖洗、抽吸，始終無法獲得滿意視野。0分表明腸道清潔優(yōu)，1～2分表明腸道清潔良，≥3分表明腸道清潔差。

2 結 果

2.1 兩組患者不良反應發(fā)生率比較 研究組術后不良反應發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者不良反應發(fā)生率比較(例)

2.2 治療前后兩組患者Wexner評分比較 治療后，研究組Wexner評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 治療前后兩組患者Wexner評分比較(分，

2.3 兩組患者腸道清潔效果比較 兩組患者腸道清潔效果比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者腸道清潔效果比較(例)

3 討 論

近年來，隨著飲食結構及生活方式的變化，肛腸科痔瘡患者數(shù)量居高不下，臨床以Thomson的肛墊下移學說理論為主，該學說將痔納入人體正常解剖結構，屬于環(huán)狀海綿樣的齒狀線上段的組織帶[7]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，痔瘡引發(fā)因素與患者飲酒、便秘、職業(yè)習慣、長時間久站或久坐以及進刺激性食物等有聯(lián)系[8]。臨床多采取PPH治療，但術前高質量的腸道準備對于PPH手術患者預后及功能恢復至關重要[9-10]。本研究既結合了傳統(tǒng)護理，又主張以患者實際需要為出發(fā)點，評估患者飲食、生活作息、既往病史，制定科學的腸道準備方案，為進一步提高PPH手術成效打下基礎。

本研究研究組采用的聚乙二醇電解質散劑屬于高分子長鏈的非分泌性、非吸收的聚合物，在結腸內不會受到菌群的影響而產(chǎn)生氣體，可促使水平最大程度于腸腔內保留，還可促使局部滲透壓加大，在加大含水量的同時，也可提高排泄效果。采取低劑量聚乙二醇電解質散劑在一定程度上避免了因濃度較大而導致的嘔吐、惡心、腹脹等不良問題，配合生理鹽水灌腸對肛周及腸內部刺激更小，患者耐受度也更高。對照組中采用的甘露醇與聚乙二醇電解質散劑的區(qū)別是，當劑量控制不佳時容易造成水電解質紊亂，反之，甘露醇所引起腹脹等不良反應則較低劑量聚乙二醇電解質散劑更為多發(fā)[11]。本研究結果顯示，研究組術后不良反應發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。原因如下：聚乙二醇電解質散劑低劑量條件下進入人體后可與腸腔內水分子固定結合[12]，促使糞便含水量增加，引起消化液大量排除腸道，但不會對腸道的分泌及吸收造成較大影響。本研究結果顯示，治療后研究組Wexner評分低于對照組(P<0.05)，這與對照組患者術后不良反應多存在一定關聯(lián)性[13]。而腸道清潔度方面兩組患者比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，由于本研究采取的口服聯(lián)合灌腸模式，在腸道清潔方面普遍較佳，而灌腸溶液則利用的生理鹽水，不會因人體內部微生態(tài)環(huán)境刺激過大造成患者不適，因此腸道清潔度均較好[14]。

因多數(shù)患者對術前腸道準備以及腸鏡檢查認知度不足，易出現(xiàn)抵觸、恐懼心理，需提前告知其腸道準備時出現(xiàn)的不良反應和解決方案，同時觀察患者身體基本情況，包括既往病史、術前心理狀態(tài)、有無腸梗阻、疝氣、急腹癥或者消化道出血、藥物禁忌證等情況，詢問患者近期的飲食、排便、睡眠、生活習慣是否規(guī)律等內容，綜合了解患者實際后開展術前健康知識講解。腸道準備前需告知患者本次實施的藥物劑量、服用方式及注意事項，同時在術前禁食12 h，禁飲4～6 h。手術完畢后清潔肛周，并敷上專用藥，預防可能出現(xiàn)的低血糖、脫水等癥狀。同時注意飲食以清談為宜，餐量適當。疼痛屬于痔瘡術后較為普遍的應激反應，雖PPH手術的微創(chuàng)效應有了一定的疼痛緩解效果，但可采取體位指導及呼吸方式進一步緩解，也可采取精神轉移法、視覺轉移法等措施降低患者對自身癥狀的注意力，但如果患者疼痛耐受度低，表現(xiàn)較為強烈可在醫(yī)師指導下應用鎮(zhèn)痛藥物止痛[5]。內褲穿著以輕柔、透氣、寬松材質為佳，以降低對肛周的刺激，減輕摩擦、疼痛等不適。

綜上所述，PPH手術患者在術前實施不同腸道準備發(fā)現(xiàn)，甘露醇及聚乙二醇電解質散劑的腸道清潔度均良好，但聚乙二醇電解質散劑不良反應低，術后肛門功能較好，臨床上更值得應用。