毛媛媛 劉學(xué)敏

早產(chǎn)兒各組織器官發(fā)育不成熟，免疫功能低下，易受各種致病菌侵襲，是新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)主要收治對象[1]。雖然NICU各項消毒滅菌標(biāo)準(zhǔn)較高，但患兒病情復(fù)雜，各種管道、侵入性操作較多，是醫(yī)院感染的高發(fā)科室[2]。據(jù)報道，NICU醫(yī)院感染率為6%～40%，其中早產(chǎn)兒是高危對象[3-4]。本研究以我院收治的452例NICU早產(chǎn)兒為研究對象，探討醫(yī)院感染高危因素并制定針對性預(yù)防措施，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年5月至2019年5月我院452例NICU早產(chǎn)兒為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：胎齡<37周的單胎兒；出生日齡<28 d；無宮內(nèi)感染；產(chǎn)婦產(chǎn)前無感染性疾?。患议L對本研究知情并積極配合；產(chǎn)后臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：足月兒；NICU住院時間<2 d。452例患兒中男232例，女220例。胎齡25～36周，平均(32.12±3.91)周。機(jī)械通氣時間1～8 d，平均(3.02±0.54)d。出生體質(zhì)量830～2900 g，平均(1756.33±87.81)g。留置胃管112例。喂養(yǎng)不耐受104例。住院時間4～24 d，平均(10.11±3.10)d。Apgar評分3～10分，平均(7.32±0.67)分?？咕幬锸褂脮r間2～19 d，平均(7.88±0.98)d。剖宮產(chǎn)210例，順產(chǎn)242例。

1.2 方法 新生兒醫(yī)院感染診斷參照衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[6]：(1)影像診斷為肺炎或其它部位明確感染灶。(2)血培養(yǎng)或腦脊液培養(yǎng)陽性。(3)實驗室檢查：血小板<100×109/L，未成熟中性粒細(xì)胞數(shù)/總中性粒細(xì)胞數(shù)(I/T)>0.16，白細(xì)胞升高或出生～3 d>25×109，3～28 d>20×109/L；血清C反應(yīng)蛋白(CRP)水平>8 mg/L；微量血沉(esr)≥15 mm/lh。(4)具有感染有關(guān)的非特異臨床癥狀：呼吸急促、體溫波動(24 h內(nèi)變化>1 ℃)、呼吸暫停、末梢循環(huán)不良或皮膚發(fā)花、反應(yīng)差、少動、黃疸加重，代謝性酸中毒等。具有(1)(2)中任一項，同時具有(3)或(4)其中任兩項可診斷為醫(yī)院感染。查閱既往文獻(xiàn)[7-8]，總結(jié)可能引發(fā)早產(chǎn)兒院內(nèi)感染的高危因素，并對本研究患兒展開臨床資料調(diào)查。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料采用百分率進(jìn)行描述性分析，高危因素分析采用logistic回歸分析。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 NICU早產(chǎn)兒醫(yī)院感染發(fā)生情況 452例NICU早產(chǎn)兒發(fā)生醫(yī)院感染64例，發(fā)生率14.16%，呼吸系統(tǒng)感染36例，占56.25%；胃腸道感染6例，占9.38%；泌尿系統(tǒng)感染6例，占9.38%；顱內(nèi)感染4例，占6.25%；血液感染4例，占6.25%；皮膚感染3例,占4.69%；其他5例，占7.81%。

2.2 NICU早產(chǎn)兒醫(yī)院感染多因素logistic回歸分析 以感染、非感染為因變量，以胎齡、機(jī)械通氣時間、出生體質(zhì)量、留置胃管、喂養(yǎng)不耐受、住院時間、Apgar評分、抗菌藥物使用時間為自變量，賦值見表1。多因素分析顯示，胎齡<32周、機(jī)械通氣>3 d、留置胃管、出生體質(zhì)量<1500 g是NICU早產(chǎn)兒發(fā)生醫(yī)院感染的高危因素，見表2。

表1 變量賦值表

表2 NICU早產(chǎn)兒醫(yī)院感染多因素logistic回歸分析

3 討 論

NICU是發(fā)生醫(yī)院獲得性感染的高?？剖?，新生兒對外界致病菌抵抗能力較差，血液、上呼吸道黏膜、肺部等易受致病菌定植[9]。本研究結(jié)果顯示，452例NICU早產(chǎn)兒發(fā)生醫(yī)院感染64例，發(fā)生率14.16%。呼吸系統(tǒng)感染36例，占56.25%；其原因在于，早產(chǎn)兒吞咽功能差，氣道狹窄，氣道管壁易塌陷、變形，黏膜柔嫩，纖毛運動差，容易導(dǎo)致氣道堵塞而引發(fā)感染；早產(chǎn)兒NICU需要大量侵襲性操作，如機(jī)械通氣、反復(fù)吸痰等均是引發(fā)呼吸系統(tǒng)感染的重要原因。胃腸道感染占9.38%，與留置胃管，消化道功能低下等具有直接關(guān)系。

本研究NICU早產(chǎn)兒醫(yī)院感染高危因素中，胎齡<32周、出生體質(zhì)量<1500 g為主要影響因素，因為胎齡低、出生體質(zhì)量低的患兒呼吸系統(tǒng)中上皮組織發(fā)育不良、氣道屏障功能低下、黏膜薄嫩、長期機(jī)械通氣、PICC置管等機(jī)械操作容易損傷黏膜或皮膚組織，儀器、導(dǎo)管等直接引入病原菌風(fēng)險高；長期住院易造成患兒正常菌群被周圍環(huán)境耐藥菌群所取代，體內(nèi)菌群失調(diào)，醫(yī)院感染風(fēng)險增加[10]。因此針對該類早產(chǎn)兒，護(hù)理人員采用由嬰兒全棉浴巾制成的柔軟“鳥巢”，將患兒包裹在橢圓形鳥巢內(nèi)，放入保溫箱進(jìn)行鳥巢式護(hù)理；期間可配合袋鼠式(KMC)護(hù)理，將嬰兒與母親胸前肌膚緊貼，并協(xié)助其用全棉浴巾、衣物等將嬰兒包裹；KMC護(hù)理后護(hù)士協(xié)助母親進(jìn)行親情撫觸干預(yù)，對嬰兒眉頭、眼窩、下巴等輕輕向外推壓，劃出微笑狀，隨后依次撫觸胸部、背部、臀部，下肢等，動作輕柔。對極低體重兒進(jìn)行鳥巢式、KMC式護(hù)理以及輕輕撫觸能夠提升迷走神經(jīng)緊張感、增強(qiáng)胃蠕動，刺激胃泌素、胰島素、神經(jīng)遞質(zhì)等釋放，促進(jìn)消化的同時加快胃腸道、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等的發(fā)育[11]。

機(jī)械通氣>3 d、留置胃管是最常見的兩項侵入式操作。喂養(yǎng)不耐受的早產(chǎn)兒需要留置胃管，因管道使鼻腔橫截面積降低，呼吸功能不同程度受損，易導(dǎo)致吸入性肺炎；同時致病菌可能隨營養(yǎng)液物進(jìn)入胃腸道進(jìn)而定植于防御能力低下的消化道黏膜[12]。因此對于留置胃管需要盡快完成經(jīng)口喂養(yǎng)過渡，分娩后立即進(jìn)行初乳口腔免疫療法(C-OIT)，取母初乳用棉簽沾取進(jìn)行口腔擦拭、按摩護(hù)理，初乳中免疫保護(hù)成分對口腔黏膜具有保護(hù)作用，同時味覺及按摩刺激有助于提高吮吸與吞咽功能，盡早解除胃管[13]。護(hù)士還可進(jìn)行腹部撫觸，協(xié)助嬰兒非營養(yǎng)性吸吮，以促進(jìn)胃腸激素分泌，提高胃腸動力，加快胃腸道發(fā)育，盡快從管飼過渡為經(jīng)口喂養(yǎng)[14]。機(jī)械通氣在呼吸功能較差的早產(chǎn)兒中應(yīng)用較為普遍，但是氣管插管時有可能將口腔、咽喉內(nèi)的致病菌帶到氣管；而氣管插管后空氣未經(jīng)鼻腔過濾、濕潤而直接進(jìn)入氣管，可能使呼吸道黏膜屏障功能受損，呼吸道致病菌群定植風(fēng)險增高[15]。因此針對長時間機(jī)械通氣的早產(chǎn)兒，可先后采用碳酸氫鈉、過氧化氫消毒液進(jìn)行口腔擦拭，減少口腔內(nèi)革蘭陽性菌、陰性菌分布，降低致病菌進(jìn)入氣管風(fēng)險；對于早產(chǎn)兒應(yīng)該熟練掌握呼吸機(jī)脫機(jī)指征，可采用間斷停機(jī)方式降低機(jī)械通氣時間，盡可能進(jìn)行無創(chuàng)通氣[16]。

綜上所述，NICU早產(chǎn)兒易發(fā)生醫(yī)院感染，以呼吸系統(tǒng)感染為主，受到胎齡、機(jī)械通氣時間等因素的影響，應(yīng)針對高危因素采取針對性護(hù)理措施，降低NICU早產(chǎn)兒醫(yī)院感染發(fā)生率。