梁小瓊 梁麗玲 黃菲 葉麗 賓芬

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)通過外周靜脈穿刺直達(dá)上腔靜脈，從而迅速稀釋化療藥物，減輕化療藥物對血管的刺激，具有良好的組織順應(yīng)性與相容性，可有效緩解因頻繁的靜脈穿刺給患兒帶來的疼痛刺激。然而置管時因患兒上肢與軀干夾角度，使其上肢長時間處于被動體位與肢體運(yùn)動而引發(fā)不適，故容易造成頸內(nèi)靜脈PICC置管異位[1]，且PICC產(chǎn)生的脫管、滲漏、感染、導(dǎo)管堵塞相關(guān)并發(fā)癥也隨之增加[2]，因此護(hù)理質(zhì)量在治療過程中則顯得尤為關(guān)鍵。基于此，為降低頸內(nèi)靜脈異位、輸液外滲等不良事件發(fā)生率，本研究探討半臥位聯(lián)合指壓頸內(nèi)靜脈阻斷法對降低早產(chǎn)兒PICC置管異位率的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年7月至2019年7月我院PICC置管早產(chǎn)兒86例作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：評估后已置入PICC治療；無PICC置管禁忌證；右上肢PICC置管；家屬知情且自愿參與研究，簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：血管畸形；家屬不愿配合；伴有肢體畸形。將患兒隨機(jī)等分為對照組與觀察組。對照組中男27例，女16例；胎齡24～35周；出生體質(zhì)量≤1500 g；原發(fā)疾?。悍瓮该髂げ?3例，窒息6例，肺炎14例。觀察組中男25例，女18例；胎齡23～33周；出生體質(zhì)量≤1500 g；原發(fā)疾?。悍瓮该髂げ?6例，窒息4例，肺炎13例。兩組患兒性別、胎齡、出生體質(zhì)量、原發(fā)疾病比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組患兒采取仰臥位的常規(guī)護(hù)理，PICC導(dǎo)管頂端到達(dá)肩部時，將患兒頭部轉(zhuǎn)向穿刺手臂方向，在胸鎖關(guān)節(jié)與下頜緊靠的置管方式下，將導(dǎo)管經(jīng)導(dǎo)入鞘送入靜脈至所需長度，固定導(dǎo)管之后，利用X線拍片確認(rèn)PICC導(dǎo)管位置無誤。觀察組患兒采用半臥位聯(lián)合指壓頸內(nèi)靜脈阻斷法干預(yù)，具體操作方法如下：

1.2.1 成立改良正念減壓療法訓(xùn)練小組 由資歷深厚的新生兒專科主治醫(yī)師1名、本科學(xué)歷以上與專業(yè)水平較高的護(hù)士長1名、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的?？谱o(hù)理人員5名共同成立護(hù)理干預(yù)小組。組內(nèi)人員皆統(tǒng)一經(jīng)過專業(yè)知識培訓(xùn)，能熟練掌握半臥位與指壓頸內(nèi)靜脈阻斷法理論知識與具體護(hù)理措施。組內(nèi)人員共同查閱并借鑒國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)研究中半臥位聯(lián)合指壓頸內(nèi)靜脈阻斷法應(yīng)用于各臨床患兒的護(hù)理效果，結(jié)合本院患兒個體因素及病情資料進(jìn)行組內(nèi)交流和討論，最后共同制定計劃并實(shí)施護(hù)理干預(yù)，以確保護(hù)理質(zhì)量。

1.2.2 半臥位聯(lián)合指壓頸內(nèi)靜脈阻斷法 護(hù)理人員為防止穿刺過程中與穿刺后因殘留的消毒液刺激患兒血管與皮膚而影響后期觀察效果，用生理鹽水擦拭穿刺點(diǎn)周圍、修剪明膠海綿及預(yù)沖肝素帽和導(dǎo)管?；純翰扇?0°～45°的低半坐臥位，護(hù)理人員采取將穿刺點(diǎn)沿靜脈走向右胸鎖關(guān)節(jié)至對側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)，以及穿刺點(diǎn)到鎖骨中點(diǎn)長度的測量置管長度方式。當(dāng)導(dǎo)管送管長度達(dá)到鎖骨中點(diǎn)時，在患兒穿刺側(cè)鎖骨上置于視銳V超聲探頭窩區(qū)域中探查頸內(nèi)靜脈，找到頸內(nèi)靜脈寬大的橫截面之后，采用輕壓探頭法將其壓癟，以阻斷頸內(nèi)靜脈，接著繼續(xù)緩慢送管至預(yù)測量長度。在撤出導(dǎo)絲前，分別橫向和縱向探查頸內(nèi)靜脈，若橫向探查顯示血管內(nèi)有一強(qiáng)回聲點(diǎn)，縱向探查顯示血管內(nèi)有一等號樣強(qiáng)回聲線，即表明導(dǎo)管異位至頸內(nèi)靜脈，則退導(dǎo)管至35 cm處，按壓好頸內(nèi)靜脈后重新送管。

1.2.3 糾正異位導(dǎo)管方法 護(hù)理期間患兒若出現(xiàn)導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈異位，醫(yī)護(hù)人員可在超聲指示下將導(dǎo)管連同導(dǎo)絲整體外撤，同時將導(dǎo)管頭端處于鎖骨下靜脈內(nèi)，幫助患兒采取60°～70°的半臥位，再外撤導(dǎo)絲23 cm,并緩慢推送導(dǎo)管[3]，最后均成功將導(dǎo)管復(fù)位。

1.3 觀察指標(biāo) (1)導(dǎo)管異位率。包括腋靜脈、頭臂靜脈、頸外靜脈移位。(2)并發(fā)癥總發(fā)生率。包括PICC置管引發(fā)的機(jī)械性靜脈炎、血栓形成、血栓感染、導(dǎo)管脫出。(3)疼痛程度。采用Wong-Baker[4]面部表情量表評估患兒護(hù)理疼痛程度，依據(jù)患兒不同表情分為無痛(0分)；有點(diǎn)痛(1～2分)；稍痛(3～4分)；更痛(5～6分)；很痛(7～8分)；最痛(9～10分)，分值越低說明患兒疼痛程度越輕。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒導(dǎo)管異位率比較 干預(yù)后，觀察組患兒的導(dǎo)管異位率顯著低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患兒導(dǎo)管異位率比較(例)

2.2 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較 干預(yù)后，觀察組患兒并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)

2.3 兩組患兒疼痛程度比較 觀察組患兒疼痛程度輕于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患兒疼痛程度比較(分，

3 討 論

新生兒科的極低體重兒、高危兒與早產(chǎn)兒疾病在臨床上較為常見[5]，早產(chǎn)兒由于各系統(tǒng)、器官發(fā)育不成熟，無法依靠自身獲取外界足夠營養(yǎng)，從而缺乏維持生命物質(zhì)基礎(chǔ)，導(dǎo)致出生后引發(fā)肺出血、壞死性小腸炎、顱內(nèi)出血、呼吸窘迫綜合征、窒息等各種合并癥及感染。美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會強(qiáng)調(diào)指出，血管通路裝置選擇是安全輸液中較為重要的環(huán)節(jié)，尤其應(yīng)注意兒童、新生兒與孕婦等特殊群體的輸液安全[6]。PICC作為中心靜脈導(dǎo)管之一，適用于高滲性藥物、中長期輸液治療與靜脈輸注刺激性藥物，可改善以往留置針留置困難、新生兒反復(fù)穿刺置管或固定導(dǎo)管困難等[7]，為患兒提供一條理想、可靠的靜脈通道，逐漸應(yīng)用到新生兒科中，在早產(chǎn)兒與危重新生兒中廣泛應(yīng)用[8]。

積極治療雖有效提高患兒存活率，但由于高靜脈營養(yǎng)液和治療過程中的反復(fù)穿刺，給患兒身心帶來不斷的疼痛刺激與血管破壞，不利于疾病恢復(fù)[9]。因早產(chǎn)兒疼痛閾值較成人更低，感知疼痛更敏感、強(qiáng)烈與持久，而該疼痛體驗(yàn)將對患兒遠(yuǎn)期生活造成影響，甚至引發(fā)其運(yùn)功、認(rèn)知、情感與社會適應(yīng)不良等障礙現(xiàn)象。據(jù)相關(guān)研究顯示，PICC專業(yè)性與維護(hù)難度較強(qiáng)，治療期間常引起2%～26%的機(jī)械性靜脈炎并發(fā)癥，感染導(dǎo)致病死率高達(dá)12%～25%，且有21%患兒因拔管造成導(dǎo)管阻塞，導(dǎo)管異位發(fā)生率占6.7%[10]。因此，采取科學(xué)、正確的PICC護(hù)理，對該治療各個環(huán)節(jié)的質(zhì)量評價進(jìn)行改善尤為重要。多項護(hù)理研究結(jié)果均顯示[11]，只要患者沒有禁忌證的情況，應(yīng)采取45°左右的半臥位，可有效促進(jìn)病情恢復(fù)及降低術(shù)后相關(guān)不良事件發(fā)生率。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)施半臥位聯(lián)合指壓頸內(nèi)靜脈阻斷法干預(yù)后，觀察組患兒的導(dǎo)管異位率、并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，疼痛程度輕于對照組(P<0.05)。表明采用半臥位聯(lián)合指壓頸內(nèi)靜脈阻斷法可有效緩解患兒疼痛，降低其治療期間導(dǎo)管異位與并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，對早產(chǎn)兒PICC置管采用半臥位聯(lián)合指壓頸內(nèi)靜脈阻斷法可顯著降低導(dǎo)管異位率與并發(fā)癥發(fā)生率，減輕患兒因?qū)Ч軒淼奶弁闯潭龋档门R床推廣應(yīng)用。