吳 丹，劉勝陽，任麗麗

(遼寧省遼陽市中心醫(yī)院血液透析室，遼寧 遼陽 111000)

維持性血液透析是終末期腎病的主要治療方式，可通過交換內(nèi)外血液清除體內(nèi)多余水分以及代謝廢物，維持體液酸堿平衡，達到凈化血液的目的，從而延續(xù)患者生命[1]。心血管疾病是造成終末期腎病患者死亡的最主要原因，而血管鈣化在心血管事件發(fā)生中起到了重要作用，因此有效控制維持性血液透析患者血管鈣化進程至關(guān)重要[2]。碳酸鈣、醋酸鈣等含鈣磷結(jié)合劑是治療維持性血液透析患者的首選藥物，但其容易引起血鈣升高，會增加血管鈣化以及心血管疾病發(fā)生風(fēng)險[3]。碳酸鑭是一種新型的磷結(jié)合劑，適用于治療維持性血液透析患者，用藥安全性相對較好[4]。本研究旨在對比分析碳酸鑭與碳酸鈣改善維持性血液透析患者血管鈣化的效果及安全性，詳細報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2017年5月至2019年5月于我院擬行維持性血液透析的患者92例，按簡單隨機分組法分為對照組(n=46)與治療組(n=46)，其臨床一般資料對應(yīng)如下：性別(男/女)為[(28/18)和(32/14)，χ2=0.77，P>0.05]，年齡為[20～71(48.19±8.72)歲和22～75(49.06±9.23)歲，t=0.46，P>0.05]，病因(慢性腎小球腎炎/糖尿病腎病/高血壓腎病/多囊腎)為[(17/14/10/5)和(19/15/9/3)，χ2=0.70，P>0.05]，兩組基線資料均衡可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：①規(guī)律血液透析時間>3個月，病情相對穩(wěn)定；②透析時間4h/次，透析次數(shù)3次/周；③年齡20～75歲；④血磷>1.75mmoL/L，2.1mmoL/L<血鈣<2.64mmoL/L；⑤血全段甲狀旁腺激素(iPTH)≦500pg/mL；⑥依從性較好，愿意配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并造血系統(tǒng)等原發(fā)疾病患者；②排除惡性腫瘤患者；③心功能衰竭患者；④高鈣血癥患者；⑤嚴(yán)重營養(yǎng)不良者。本研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，患者均知情同意。

1.2方法：兩組患者均予以低分子肝素進行抗凝治療。對照組予以碳酸鈣(珠海經(jīng)濟特區(qū)生物化學(xué)制藥廠，國藥準(zhǔn)字H44024255)治療，飯后口服，3片/d。治療組予以碳酸鑭(Shire Pharmaceutical Contracts limited，國藥準(zhǔn)字H20120052)治療，0.75g/d，分三次咀嚼使用，根據(jù)血磷水平調(diào)整藥物劑量。治療2個月。

1.3觀察指標(biāo)：①血鈣、血磷、iPTH水平：于治療前、治療后2個月，分別抽取兩組空腹靜脈血，檢測血清鈣、磷(全自動生化分析儀)及全段甲狀旁腺激素(化學(xué)發(fā)光法)水平；②血清25羥維生素D(25OHD)水平：采用酶聯(lián)免疫法檢測兩組治療前后血清25OHD水平的變化情況；③血管內(nèi)皮功能：采用硝酸還原酶法檢測兩組治療前后NO水平，采用放射免疫分析法檢測兩組治療前后ET-1水平，采用超聲診斷儀檢測并計算內(nèi)皮細胞依賴性舒張功能(FMD)，成纖維細胞生長因子23(FGF23)檢測方法同血清25羥維生素D；④安全性評價：治療結(jié)束后1周，復(fù)查兩組血液、肝腎功能以及心電圖，觀察治療期間兩組是否出現(xiàn)肝功能損傷、惡心、腹脹、高鈣血癥等癥狀，并記錄發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組血鈣、血磷、iPTH水平比較：治療后，兩組血鈣、iPTH水平較治療前無明顯變化(P>0.05)，血磷水平較治療前明顯降低(P<0.05)，治療組血鈣、血磷治療前后差值明顯低于對照組(P<0.05)，兩組iPTH治療前后差值比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組血鈣 血磷 iPTH水平比較

2.2兩組血清25OHD水平比較：治療后，治療組血清25OHD水平較治療前明顯升高(P<0.05)，而對照組無明顯變化(P>0.05)，治療組治療前后差值血清25OHD明顯大于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組血清25OHD水平比較

2.3兩組血管內(nèi)皮功能比較：治療后，治療組FMD較治療前明顯升高(P<0.05)，F(xiàn)GF23較治療前明顯降低(P<0.05)，對照組FMD、FGF23較治療前無明顯變化(P>0.05)，治療組FMD、FGF23治療前后差值均明顯大于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組血管內(nèi)皮功能比較

2.4兩組安全性評價：治療結(jié)束后1周，兩組血液、肝腎功能以及心電圖復(fù)查結(jié)果顯示為正常范圍，治療期間兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良癥狀，其他不良反應(yīng)經(jīng)對癥處理或減少藥物劑量后癥狀均消失或緩解，治療組與對照組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)比較n(%)

3 討 論

隨著現(xiàn)代生活的改變，慢性腎病發(fā)病率逐年升高，終末期腎病患者數(shù)量越來越多，而維持性血液透析仍是目前提高患者生活質(zhì)量，延長患者生命的主要治療措施[5]。高磷血癥在維持性血液透析患者中普遍存在，報道顯示，我國伴有高磷血癥的維持性血液透析患者高達77%，若不進行積極控制，可引起骨質(zhì)疏松、骨折，增加血管鈣化，促進心血管疾病發(fā)生，甚至導(dǎo)致患者死亡。含鈣磷結(jié)合劑，例如碳酸鈣、醋酸鈣價格低廉，是治療高磷血癥的常用方法，但鈣磷結(jié)合劑可增加鈣負荷，導(dǎo)致血管鈣化，影響心血管功能，增加心血管事件發(fā)生風(fēng)險。鄧菲等[6]發(fā)現(xiàn)，對比醋酸鈣，應(yīng)用碳酸鑭能獲得更好的降低血磷效果，且高鈣血癥發(fā)生率也明顯降低，同時不增加不良反應(yīng)。碳酸鑭作為新一代高效磷結(jié)合劑，服用后在胃內(nèi)酸性環(huán)境中釋放出鑭離子與體內(nèi)磷結(jié)合形成不溶性復(fù)合物磷酸鑭，磷酸鑭不易被胃腸道吸收，可隨糞便排除體外。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組血鈣、iPTH水平較治療前無明顯變化，血磷水平較治療前明顯降低，且治療組血鈣、血磷治療前后差值均明顯低于對照組，兩組iPTH治療前后差值比較無明顯差異，提示碳酸鑭與碳酸鈣相比，降磷能力更強，對血鈣水平影響更小。碳酸鑭除了有較強的磷親和性，還有不含鈣的優(yōu)勢，不會增加鈣攝入，因此比碳酸鈣更適用于維持性血液透析患者。相關(guān)研究指出，碳酸鑭可抑制維持性血液透析患者動脈鈣化[7]。本研究結(jié)果顯示，治療后治療組血清25OHD水平較治療前明顯升高，而對照組無明顯變化，且治療組血清25OHD治療前后差值明顯大于對照組，提示碳酸鑭可通過調(diào)節(jié)血清25OHD表達，抑制血管鈣化。

FMD可作為外周血管與冠狀動脈內(nèi)皮功能的評估指標(biāo)。FGF23是由成骨細胞分泌，可抑制甲狀旁腺分泌釋放甲狀旁腺激素，減少腎臟對磷的重吸收，促進尿磷排泄，還可促進腎臟合成25OHD，進一步降低尿磷沉積[8]。本結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，治療組治療后FMD較治療前明顯升高，F(xiàn)GF23較治療前明顯降低，對照組FMD、FGF23較治療前無明顯變化，且治療組FMD、FGF23治療前后差值均明顯大于對照組，提示磷酸鑭具有保護血管內(nèi)皮功能的作用，還可通過降低FGF23進一步降低血磷水平。磷酸鑭復(fù)合物具有不溶性，應(yīng)用碳酸鑭治療，可抑制患者對磷酸鹽的吸收，降低體內(nèi)磷酸鈣以及磷酸鹽的水平，而FMD變化與FGF23變化表現(xiàn)出明顯負相關(guān)性，推測碳酸鑭可能是通過降低FGF23來上調(diào)FMD，但FGF23水平的降低與血磷水平降低相關(guān)性尚不明確，具體機制有待進一步研究。此外，治療期間兩組不良反應(yīng)發(fā)生率無明顯差異，提示此治療安全可靠，與蔡震川等[9]報道相符。

綜上所述，碳酸鑭相比碳酸鈣療效高、副作用少，用于治療維持性血液透析患者，能夠明顯降低其血磷水平，對血鈣水平影響較小，具有緩解血管鈣化作用，還能夠升高血清25OHD水平，改善血管內(nèi)皮功能，用藥安全性高，可為進一步探究新型磷結(jié)合劑的血管保護機制奠定基礎(chǔ)。