王 鵬，海 瀾

(甘肅省天水市第一人民醫(yī)院，甘肅 天水 741000)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤屬于常見(jiàn)的腦血管意外疾病，全球發(fā)病率約為5%～7.9%，該病病因較為復(fù)雜，與先天性腦動(dòng)脈畸形、動(dòng)脈粥樣硬化、創(chuàng)傷、感染、血流動(dòng)力學(xué)等有關(guān)，85%以上的動(dòng)脈瘤位于Willis動(dòng)脈環(huán)前半環(huán)[1]。既往文獻(xiàn)[2]表示，神經(jīng)功能損害與自由基密切相關(guān)，依達(dá)拉奉作為一種腦保護(hù)劑，具有清除自由基的功效，抑制腦細(xì)胞氧化損傷。也有文獻(xiàn)提出，D-二聚體、膽紅素在神經(jīng)功能損害中起到重要作用，與腦血管疾病的預(yù)后密切相關(guān)[3]，其水平變化對(duì)于臨床診治、預(yù)后評(píng)估具有一定的參考價(jià)值。本研究探討依達(dá)拉奉對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)患者神經(jīng)功能、血清D-二聚體、總膽紅素水平的影響，并分析患者治療后的神經(jīng)功能與血清D-二聚體、總膽紅素水平的相關(guān)性，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2018年1月至2019年9月我院收治的行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)的患者60例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ～Ⅳ級(jí)；③采取顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)治療；④年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①瀕死狀態(tài)患者，去大腦強(qiáng)直；②手術(shù)禁忌癥；③嚴(yán)重慢性疾病、肝腎功能不全、凝血障礙；④依達(dá)拉奉過(guò)敏；⑤妊娠哺乳期女性。采用隨機(jī)數(shù)字表法簡(jiǎn)單隨機(jī)分組分為兩組各30例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2手術(shù)方法：所有患者術(shù)前完善腦血管造影，接受顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)。對(duì)于Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)、病情較輕患者，于住院3d內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。Hunt-Hess分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)病情較重患者，待生命體征穩(wěn)定、顱內(nèi)高壓、腦膜刺激征緩解后擇期手術(shù)。對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂、顱內(nèi)血腫危及生命時(shí)，立刻手術(shù)。手術(shù)方法：患者仰臥位，頭前屈20度，保持頸部平直。常規(guī)建立靜脈通路，氣管插管下全身麻醉。手術(shù)切口選擇患側(cè)翼點(diǎn)入路，開(kāi)顱，依次切開(kāi)皮膚、皮下以及腱膜層，頭皮夾止血。游離皮瓣，剝離骨膜，使用電鉆將顱骨鉆孔，然后撬開(kāi)骨瓣，骨蠟止血，生理鹽水沖洗創(chuàng)面。將硬腦膜剪開(kāi)，分開(kāi)大腦側(cè)裂池，暴露頸內(nèi)動(dòng)脈，沿頸內(nèi)動(dòng)脈走向找到載瘤動(dòng)脈，小心分離動(dòng)脈瘤。術(shù)中若發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂出血，使用臨時(shí)阻斷夾。然后使用永久性動(dòng)脈瘤夾夾閉。常規(guī)電凝和明膠止血，生理鹽水沖洗，縫合硬腦膜，放置引流管，固定骨瓣，依次關(guān)閉。引流管24～48h后拔除。術(shù)后復(fù)查腦血管造影，檢驗(yàn)動(dòng)脈夾閉是否完全。

1.3術(shù)后藥物治療：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)后，兩組患者均常規(guī)擴(kuò)容、提高血壓、稀釋血液、降低顱內(nèi)壓治療。人血白蛋白注射液(山東泰邦生物制品有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S10970005，規(guī)格50mL:10g)10g/d，靜滴。鹽酸多巴胺注射液(上海禾豐制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021174)2μg·kg-1·min-1，10min內(nèi)2μg·kg-1·min-1速度遞增，維持20μg·kg-1·min-1，注射泵靜脈注射。低分子右旋糖酐注射液(麗珠集團(tuán)利民制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字H44025313)500mL/d。1.20%甘露醇(石家莊四藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H13023037，規(guī)格：250mL:50g)250mL/次，3次/d，靜滴。上述治療均持續(xù)10d。觀察組患者在此基礎(chǔ)上應(yīng)用依達(dá)拉奉。依達(dá)拉奉注射液(國(guó)藥集團(tuán)國(guó)瑞藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字:H20080056，規(guī)格20mL:30mg)30mg+生理鹽水100mL，2次/d，靜滴，持續(xù)14d。

1.4觀察指標(biāo)：①治療前、治療14d后評(píng)估神經(jīng)功能，采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)。②治療前、治療14d后，清晨空腹采集靜脈血測(cè)定血清D-二聚體、總膽紅素。D-二聚體采用免疫比濁法測(cè)定，總膽紅素采用膽紅素氧化酶法測(cè)定，檢測(cè)儀器為羅氏cobas c501/502/701全自動(dòng)生化儀。③治療后3個(gè)月評(píng)估患者預(yù)后，采用改良Barthel指數(shù)?？偡譃?00分，90～100分為生活自理，預(yù)后良好；60～89分為輕度殘疾，40～59分為中度殘疾，20～39分為重度殘疾，20分以下為完全殘疾。植物狀態(tài)指深昏迷，喪失意識(shí)活動(dòng)，有自主呼吸和心跳。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前、后的NIHSS評(píng)分比較：治療前，觀察組的NIHSS評(píng)分與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組治療前與治療14d后NIHSS評(píng)分的差值高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后的NIHSS評(píng)分比較分)

2.2兩組治療前、后的血清D-二聚體、總膽紅素水平比較：治療前，觀察組的D-二聚體、總膽紅素水平與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組治療前與治療14d后D-二聚體、總膽紅素水平的差值高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后的血清D-二聚體總膽紅素水平比較

2.3治療14d后的血清D-二聚體、總膽紅素水平與NIHSS評(píng)分的相關(guān)性：血清D-二聚體水平與NIHSS評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.426，P=0.008)。血清總膽紅素水平與NIHSS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.359，P=0.027)。

2.4兩組治療后3個(gè)月預(yù)后比較：觀察組預(yù)后良好率為70.00%，高于對(duì)照組的43.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.344，P=0.037)。

3 討 論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂常引發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血，造成彌漫性或局部性腦血管痙攣，導(dǎo)致腦組織缺血和腦梗死。其病理機(jī)制尚未完全明確，近年來(lái)研究表明，可能與血管內(nèi)皮功能障礙、紅細(xì)胞分解產(chǎn)物、炎癥反應(yīng)、自由基代謝紊亂等有關(guān)[4]。腦血管痙攣患者中自由基代謝產(chǎn)物過(guò)氧化物含量明顯升高，過(guò)氧化氫酶活性降低，存在明顯的自由基代謝紊亂，這主要是因?yàn)橹刖W(wǎng)膜下腔出血后，氧合血紅蛋白被氧化，釋放負(fù)氧離子，生成大量活性氧自由基，爭(zhēng)奪細(xì)胞蛋白分子上的電子，使蛋白質(zhì)發(fā)生烷基化，以及使細(xì)胞膜上的不飽和脂肪酸發(fā)生脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，進(jìn)而引起腦血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，加重腦組織缺血和血管源性腦水腫，大腦血供不足引發(fā)神經(jīng)損害?；诖藱C(jī)制，本研究對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)患者使用依達(dá)拉奉治療，結(jié)果顯示，治療3d、7d、14d后，觀察組的NIHSS評(píng)分均低于對(duì)照組，觀察組預(yù)后良好率為70.00%，高于對(duì)照組的43.33%，這說(shuō)明依達(dá)拉奉有助于改善患者的神經(jīng)功能，具有較好的神經(jīng)功能保護(hù)作用，顯著改善患者預(yù)后，這與劉新志等[5]研究報(bào)道一致。國(guó)內(nèi)臨床研究表示[6]，依達(dá)拉奉治療腦出血、腦梗死、營(yíng)養(yǎng)代謝性腦疾病均有滿意療效，可以顯著改善患者的神經(jīng)功能障礙，保護(hù)大腦神經(jīng)功能，降低患者致殘率和死亡率，提高日常生活活動(dòng)能力。依達(dá)拉奉的藥理機(jī)制是清除自由基，可以通過(guò)血腦屏障，依達(dá)拉奉能與大腦組織中的氧自由基結(jié)合，減少氧自由基對(duì)大腦血管內(nèi)皮細(xì)胞及神經(jīng)元細(xì)胞的氧化損傷，減輕神經(jīng)元損害程度，起到神經(jīng)功能保護(hù)作用[7]。

D-二聚體是一種纖維蛋白降解產(chǎn)物，與凝血與炎癥相關(guān)，促進(jìn)機(jī)體血栓形成。D-二聚體水平升高表示機(jī)體繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能亢進(jìn)，血液呈高凝狀態(tài)。有研究表示，患者血清D-二聚體水平與腦梗死嚴(yán)重程度相關(guān)，D-二聚體水平越高，患者NIHSS評(píng)分明顯較高。本研究結(jié)果顯示，治療14d后，觀察組的D-二聚體水平低于對(duì)照組，治療14d后的血清D-二聚體水平與NIHSS評(píng)分呈正相關(guān)，表示經(jīng)過(guò)依拉達(dá)奉治療后，患者病情有好轉(zhuǎn)，患者的D-二聚體水平相對(duì)下降，神經(jīng)功能有改善。原因可能是依達(dá)拉奉清除機(jī)體氧自由基，減少機(jī)體血管內(nèi)皮細(xì)胞的氧化損傷和炎癥反應(yīng)，起到抗血小板聚集作用。

腦血管疾病患者普遍存在抗氧化酶系統(tǒng)異常，自由基代謝紊亂，氧化與抗氧化穩(wěn)態(tài)失衡。膽紅素是一種內(nèi)源性抗氧化劑，可以調(diào)控自由基清除過(guò)程，減少自由基對(duì)神經(jīng)元細(xì)胞的損傷以及過(guò)度氧化應(yīng)激反應(yīng)。本研究分析依達(dá)拉奉對(duì)血清總膽紅素水平變化的影響以及治療后的神經(jīng)功能與血清總膽紅素水平的相關(guān)性，結(jié)果顯示，治療14d后，觀察組的血清總膽紅素水平高于對(duì)照組，且血清D-二聚體水平與NIHSS評(píng)分呈正相關(guān)。有研究指出，膽紅素降低是缺血性腦血管病的危險(xiǎn)因素，與機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)[8]。

綜上所述，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后應(yīng)用依達(dá)拉奉治療，具有神經(jīng)功能保護(hù)作用，能有效改善患者預(yù)后，增加臨床獲益，值得推廣。依達(dá)拉奉治療后，血清D-二聚體、總膽紅素水平明顯變化，機(jī)制可能與改善血液高凝狀態(tài)及抗氧化應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。