梁永瑛，朱博暢，應(yīng)嘉煒，張進(jìn)，張仁

甲狀腺相關(guān)性眼病(thyroid assiociated ophthalmopathy，TAO)，又稱Graves 眼病、浸潤性突眼等，是與甲狀腺疾病相關(guān)的自身免疫性疾病，該病與自身免疫、遺傳、環(huán)境有關(guān)[1]，占成年人眼眶疾病的20%～25%[2]。由于病程及全身免疫、內(nèi)分泌狀態(tài)的不同，可表現(xiàn)為眼部體征與甲狀腺功能同時(shí)或提前或滯后出現(xiàn)，可單眼發(fā)病或雙眼同時(shí)發(fā)病[3]。多數(shù)TAO 患者病程經(jīng)歷兩個(gè)階段，包括早期的活動(dòng)期和晚期的穩(wěn)定期，早期主要表現(xiàn)為眼球突出、角膜上緣和上部鞏膜暴露、眼瞼退縮、眼瞼滯落、復(fù)視等；晚期患者眼球活動(dòng)受限，當(dāng)眼閉合不全時(shí)，出現(xiàn)角膜干燥、潰瘍，甚至失明等嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。

張仁教授（以下稱張老師） 是我國知名針灸名家，上海市名中醫(yī)，從醫(yī)50 余載，擅采取針灸治療多種難治性眼病。張老師對(duì)TAO 的針灸治療無論是選穴，還是針法、刺法等方面都具有獨(dú)到見解，并總結(jié)出一整套行之有效的治療方案，現(xiàn)在介紹如下。

1 病因病機(jī)

TAO 屬于突眼范疇，中醫(yī)古籍稱突眼為“鶻眼凝睛”。隋代·巢元方《諸病源候論·目珠子脫出候》[4]中描述了眼位異常的表現(xiàn)及病因。現(xiàn)存我國最早的眼科專著《秘傳眼科龍木論》[5]則首次記載了鶻眼凝睛的概念，稱之為“鶻眼凝睛外障”，云：“此眼初患之時(shí)，忽然癢痛淚出，五輪脹起皆硬，難以回轉(zhuǎn)，不辨人物……此疾皆因五臟熱壅，沖上腦中，風(fēng)熱入眼，所使然也”，指出其臨床表現(xiàn)為眼部癢痛及眼球突出、運(yùn)動(dòng)受限、視力下降等，具有起病急、發(fā)展迅速的特點(diǎn)。

現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)則認(rèn)為，痰瘀是本病的主要病理因素。目為肝之竅，突眼與肝密切相關(guān)，情志不舒，肝郁氣滯，肝氣犯脾，脾失健運(yùn)，津液不行，凝聚成痰，或先天稟賦不足，臟腑虛弱而致氣血不足，機(jī)體氣血陰液虧虛，虛火內(nèi)生，日久灼津成痰，痰氣凝結(jié)于眼，遂致目突；肝郁日久，化火上逆，痰火內(nèi)結(jié)于目，可見眼瞳如怒視之狀，導(dǎo)致瘀血內(nèi)阻，最終出現(xiàn)痰瘀互結(jié)之證。

2 治則治法

張老師通過對(duì)現(xiàn)代、古代文獻(xiàn)的研究，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，強(qiáng)調(diào)治療該病應(yīng)采取同中有異的辨證用穴，近中遠(yuǎn)取的配合取穴，多種針法、刺法的綜合應(yīng)用，行氣法和導(dǎo)氣法的結(jié)合應(yīng)用。

2.1 同中有異，辨癥用穴

在臨床實(shí)際中，雖是同一個(gè)疾病，所處病理階段不同，證候也就各異；或是同一疾病，病情持續(xù)時(shí)間不同，治法也不一，這就要求同中有異，據(jù)癥而用。在TAO 的不同發(fā)展階段，除選用基本方外，根據(jù)病情不同，選穴上有加減，同時(shí)，刺法也隨之改變。如新發(fā)或輕癥TAO，無眼球及周圍軟組織受累的表現(xiàn)，僅以基本方為主。如患者甲亢全身癥狀明顯，則應(yīng)隨癥遠(yuǎn)道取穴以調(diào)節(jié)臟腑之氣；如出現(xiàn)眼肌麻痹或高眼壓時(shí)，基本方上加用絲竹空、目窗、上天柱等改善眼肌麻痹、降低眼壓等穴位。甲狀腺疾病的發(fā)生是多種因素如情志、水土、地域、飲食等綜合作用的結(jié)果，其中以情志內(nèi)傷為主要誘發(fā)因素[6]。在針灸臨床中，張老師非常注重調(diào)神，重視心理疏導(dǎo)，當(dāng)患者出現(xiàn)思慮過度、情緒不寧時(shí)，常加百會(huì)、印堂調(diào)暢情志，鎮(zhèn)靜安神。

2.2 中取結(jié)合近取，配合遠(yuǎn)取

中取結(jié)合近取，配合遠(yuǎn)取是張老師長期從臨床中總結(jié)出的一種取穴組方原則，對(duì)眼病治療尤其采用該法。這里的中取是指頸項(xiàng)部穴，如上天柱、天柱、風(fēng)池、新明1 等穴位，相當(dāng)于頭針顱底帶的位置，該顱底帶位置貫穿經(jīng)脈多，是氣血運(yùn)行的重要樞紐，可通達(dá)腦絡(luò)和目系，加強(qiáng)眼區(qū)經(jīng)絡(luò)的疏通[7]。中取效穴相當(dāng)于君穴，在所有眼病治療中，每次必取。近取，是指包括眶內(nèi)及眼周邊的穴區(qū)，一般根據(jù)不同的病證，有所選擇，也叫辨?。òY）穴，所以近取效穴相當(dāng)于臣穴。遠(yuǎn)取，多指四肢或軀干部的穴位，起整體調(diào)節(jié)作用，相當(dāng)于佐使穴。臨床中，采用前后相對(duì)應(yīng)選穴的方法使針感得氣達(dá)到互相呼應(yīng)的效果，這種取穴原則還可以推廣至多種病癥的治療。如秩邊（中?。┥畲讨?xí)幍脷馀c中極（近?。┽槾痰脷庵?xí)幭嗯渲委熌虻谰C合征；心俞（中?。┥畲讨列厍暗脷馀c膻中針刺胸前而得氣相配治療冠心病心絞痛，均有明顯效果。

2.3 多種針法、刺法綜合應(yīng)用

難治性眼病具有病情復(fù)雜、病邪深入纏綿難愈的特點(diǎn)，張老師治療時(shí)十分重視綜合治療手段，即采用二種或是三種以上針法或刺法結(jié)合，起到取長補(bǔ)短，相互補(bǔ)充的作用。在治療TAO 時(shí)，張老師除用毫針，還會(huì)加用穴位注射、耳針、梅花針相結(jié)合綜合治療。梅花針叩刺可增強(qiáng)即時(shí)效應(yīng)。在球后、承泣穴位注射，可促使藥物透過血眼屏障，加上平時(shí)按壓耳穴，則可增加和延續(xù)針刺效應(yīng)。當(dāng)出現(xiàn)眼肌麻痹時(shí)，在上明、承泣穴采用齊刺法，對(duì)眼區(qū)形成圍刺，增加局部針感。如病情復(fù)雜、治療難度大時(shí)，采用揚(yáng)刺法，即同時(shí)針上天柱、天柱，類似于揚(yáng)刺中四針同刺，增強(qiáng)穴位刺激，通過導(dǎo)氣法使針感向眼區(qū)方向擴(kuò)散、傳導(dǎo)，提高效應(yīng)。

2.4 強(qiáng)調(diào)感應(yīng)，注重手法

治療本病時(shí)有無針感，能否產(chǎn)生“氣至病所”至眼區(qū)與療效密切相關(guān)。張老師在臨證時(shí)多采用行氣法和導(dǎo)氣法。行氣法是增強(qiáng)眼病療效的重要方法。導(dǎo)氣法則對(duì)控制針感傳導(dǎo)方向及促進(jìn)“氣至病所”有較好作用，多用于上天柱、天柱、風(fēng)池等穴。

3 穴位選取

3.1 穴位針刺方

主穴：上明、球后（或承泣）、瞳子髎、上天柱（天柱上5 分）、風(fēng)池、新明1（位于耳廓之后下方，即耳垂后皮膚皺襞的中點(diǎn)處）；配穴：甲亢加內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交，甲狀腺腫大或結(jié)節(jié)加人迎，眼壓增高加目窗或頭臨泣。具體操作為主穴每次均取，配穴據(jù)癥而取，四肢穴上下肢各選一穴。眼區(qū)穴，以0.25 mm×（25～40）mm針直刺至得氣。癥情重者，上明穴和（或）承泣用齊刺法，即上明和（或）承泣一針，在左右各旁開0.5 mm處刺入一針；上天柱，針尖朝鼻尖方向成75°角進(jìn)針1.4 寸，施以徐入徐出的導(dǎo)氣手法，使針感向眼區(qū)放射。癥情復(fù)雜者，用揚(yáng)刺法，即增取天柱穴（上下左右共四針），手法同上天柱；新明1，將耳垂略向前外方牽拉，針體與皮膚成45～60°角，向耳屏切跡方向徐徐刺入25～40 mm 深，針體達(dá)下頜骨髁狀突淺面時(shí)，以熱脹酸為主，針感明顯者可傳至顳部及眼區(qū)。

主穴及配穴均留針30 min，每周2～3 次。一般6個(gè)月為1 個(gè)療程。人迎穴刺法約成25°向甲狀腺中心方向刺入，針至得氣后，用提插加小捻轉(zhuǎn)手法運(yùn)針半分鐘后取針，不留針。

3.2 穴位注射方

取穴有球后、太陽。操作為去針后，用甲鈷胺注射液1 ml 在雙側(cè)球后或太陽穴各注射0.5 ml，復(fù)方樟柳堿注射液2 ml 在雙側(cè)球后或太陽穴各注射1 ml。兩種藥物在球后、太陽穴交替注射。

穴位注射選用復(fù)方樟柳堿注射液具有緩解眼部平滑肌和血管痙攣，增加眼血流量，改善眼組織供血[8]。甲鈷胺注射液具有營養(yǎng)神經(jīng)，防止視神經(jīng)功能退變，保護(hù)視力和提高視野的作用[9]。二藥在眼區(qū)穴位交替注射，不僅有藥物的作用，又有穴位的刺激作用，起到既益氣又活血的作用，可促進(jìn)眼區(qū)的瘀滯消散，加強(qiáng)治療效果。

4 病案舉隅

4.1 突眼合并復(fù)視

劉某，女，58 歲。2018 年7 月8 日初診，雙眼腫脹伴復(fù)視1 年余，就診于上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬光華醫(yī)院眼科。2016 年4 月自覺全身無力，進(jìn)食后有嘔吐感，檢查發(fā)現(xiàn)三碘甲狀腺原氨酸（T3）、甲狀腺素（T4）、促甲狀腺素（TSH）異常，診斷為甲狀腺功能亢進(jìn)癥?？诜讕€咪唑片，指標(biāo)好轉(zhuǎn)后逐漸減量，至停藥。2016 年12 月再次復(fù)發(fā)，出現(xiàn)雙眼腫脹，勞累后腫脹感明顯，睡眠欠佳，漸出現(xiàn)復(fù)視，診斷為甲狀腺相關(guān)眼病，繼續(xù)服用甲巰咪唑片并服用中藥控制。檢查：雙眼輕度外突，眼瞼閉合尚可，左眼活動(dòng)正常，右眼球活動(dòng)度變小，向上及向內(nèi)活動(dòng)明顯受限。舌紅少苔，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：甲狀腺相關(guān)性眼病。中醫(yī)診斷：鶻眼凝睛（肝腎兩虛證）。

治療：取穴基本方主穴，加配穴肢體穴。除基本手法外，因考慮到患者復(fù)視，眼球活動(dòng)受限，故在眼區(qū)上明穴用齊刺法，毫針刺入上明，分別在左右0.5 mm處分別再刺入一針，電針儀連接上天柱和瞳子髎，連續(xù)波，頻率為2 Hz，強(qiáng)度以患者可耐受為度。每周治療2 次。3 個(gè)月后眼球向上活動(dòng)明顯改善，復(fù)視癥狀減輕，僅有向內(nèi)活動(dòng)略受限，故改為1周1 次，但仍不能長時(shí)間用眼。目前繼以針刺治療中（圖1A、1B）。

按語：本例患者是甲亢后以眼肌麻痹為主，眼球運(yùn)動(dòng)受限，在治療時(shí)，強(qiáng)調(diào)要重視刺法，在上明采用齊刺法，對(duì)病變范圍小、部位深的神經(jīng)肌肉麻痹疾病能增強(qiáng)針感，加強(qiáng)刺激，促進(jìn)恢復(fù)。

圖1 患者劉某治療前后眼位對(duì)比圖。1A 治療前眼像。表現(xiàn)為雙眼輕度外突，眼瞼閉合尚可，左眼活動(dòng)正常，右眼球活動(dòng)度變小，向上及向內(nèi)活動(dòng)明顯受限，復(fù)視；1B 治療3 個(gè)月后眼像。眼球向上活動(dòng)明顯改善，復(fù)視癥狀減輕，僅有向內(nèi)活動(dòng)略受限

4.2 突眼合并復(fù)視及高眼壓

陳某，女，43 歲。2015 年3 月8 日初診，因雙眼外突、轉(zhuǎn)動(dòng)困難伴復(fù)視2 年，加重3 個(gè)月余于上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬光華醫(yī)院眼科就診。患者2012 年11月，無明顯原因出現(xiàn)雙眼結(jié)膜潮紅，外院眼科診斷為結(jié)膜炎。經(jīng)治療后癥狀改善不明顯，雙眼漸出現(xiàn)外突，且眼球轉(zhuǎn)動(dòng)受限，情緒急躁。外院內(nèi)分泌科診斷為甲狀腺功能亢進(jìn)癥，雙側(cè)多發(fā)甲狀腺混合結(jié)節(jié)，內(nèi)分泌突眼。采用激素等藥物治療，甲狀腺功能指標(biāo)及某些癥狀得以控制，但突眼癥狀改善不明顯。2013年初先后予球后注射甲強(qiáng)龍及激素沖擊療法和甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）免疫抑制治療，但仍無效，并出現(xiàn)眼壓升高，視力下降，右眼從1.0 降到0.6，左眼從0.8 降至0.2。用拉坦前列素滴眼液、鹽酸左布諾洛爾滴眼液、酒石酸溴莫尼定滴眼液和甘露醇靜脈滴注控制眼壓。2014 年12 月，病情加重，雙目脹痛，目赤畏光，斜視明顯，眼球活動(dòng)度變小，視力減退。眼科檢查：閉目露睛3 mm，雙眼明顯外突，左眼＞右眼，突眼度分別為右24 mm，左25 mm，眼瞼裂增寬，眼瞼回縮和上瞼遲落，角膜外露。雙眼活動(dòng)度右眼＞左眼，眼球運(yùn)動(dòng)上轉(zhuǎn)，內(nèi)轉(zhuǎn)障礙。眼壓，右眼39 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼46 mm Hg。右眼眼底尚可，左眼視神經(jīng)萎縮，視乳頭變白。視力，右0.3，左0.2。舌尖紅，苔薄微膩，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：甲狀腺相關(guān)性眼病。中醫(yī)診斷：鶻眼凝睛（肝陰不足證）。

治療：上述基本方及配方均取，上明和承泣均用齊刺法刺入，上下六針形成圍刺之勢，刺至眶內(nèi)眼球有沉重酸脹感，加風(fēng)池和目窗穴，每周治療3～4 次。治療6 個(gè)月后，突眼度：右眼23 mm，左眼24 mm；眼壓：右眼15.3 mm Hg，左眼15.8 mm Hg。眼球活動(dòng)度明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)視基本消失，控制眼壓的眼藥水由三種逐漸調(diào)至一種維持。因留有明顯突眼，加天柱穴，左右天柱與上天柱共四穴，行導(dǎo)氣法，促使針感往前額眼眶放散。同時(shí)改電針儀連接上天柱、瞳子髎，連續(xù)波，頻率2 Hz 每周治療3 次。繼續(xù)治療6 個(gè)月后，突眼度：右眼21.5 mm，左眼22.0 mm，閉目露睛也由原來的3 mm 降至1 mm。眼壓：右眼11.1 mm Hg，左眼13.8mmHg。眼球活動(dòng)外展略感牽掣，無復(fù)視。視力，右眼0.5，左眼0.5。目前繼續(xù)維持一周1～2 次的治療。

按語：本例患者為重度突眼，眼球活動(dòng)受限，視神經(jīng)萎縮導(dǎo)致視功能損害。張仁老師考慮到患者病情較重，首先與患者溝通，要求其放松心情，需堅(jiān)持長時(shí)間規(guī)律的針刺治療。二是多種針法刺法綜合應(yīng)用。三是注重隨證加減，在治療半年后患者眼壓及活動(dòng)度改善明顯，但突眼度改善緩慢，故加用天柱穴，與上天柱形成揚(yáng)刺，針刺時(shí)需針感放散至眼區(qū)，同時(shí)以電針儀的連接上天柱，天柱及瞳子髎，使眼區(qū)穴位與后項(xiàng)部穴位針感相通，達(dá)到疏通前后經(jīng)氣的目的。

5 小結(jié)

本方是張老師在研究有關(guān)現(xiàn)代文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，通過長期臨床驗(yàn)證而總結(jié)出來的。強(qiáng)調(diào)近取結(jié)合中取為主配合遠(yuǎn)取，經(jīng)驗(yàn)穴與經(jīng)典穴相結(jié)合的方法進(jìn)行組方。其中，上天柱屬經(jīng)外穴，為上海已故針灸名家金舒白所發(fā)現(xiàn)，主要用于甲狀腺疾病或突眼癥，上健明、上明穴為眶內(nèi)經(jīng)外穴，可直中病所。前后相配，發(fā)揮協(xié)同作用。配穴人迎穴相當(dāng)于甲狀腺的中心，具有疏通局部氣血的功效；目窗為膽經(jīng)穴，能平肝膽風(fēng)火而降眼壓，內(nèi)關(guān)屬心包經(jīng)之絡(luò)穴，又是八脈交會(huì)穴之一,具有通脈活血化瘀的作用，可寧心安神而緩解甲狀腺功能亢進(jìn)之高循環(huán)動(dòng)力癥狀。足三里、三陰交分別為足陽明之下合穴和足三陰之交會(huì)穴，均為調(diào)理脾胃、促進(jìn)運(yùn)化之要穴，具有祛痰除濕之功效，對(duì)甲狀腺功能亢進(jìn)之高代謝癥狀有效[10]。

臨床治療該病時(shí)除注意針刺方向和深度外，還強(qiáng)調(diào)細(xì)針慢進(jìn)，避免刺破血管造成眼部血腫，以有針感或達(dá)到氣至病所為宜。輕、中度甲狀腺相關(guān)性眼病患者，可采取針灸為主配合適量藥物治療，還可采取單純藥物治療[11-12]，效果確切，但無論何種程度的相關(guān)性眼病患者，均須長期治療。