曾筱婷，滕月，關(guān)國華，俞曉藝

高度近視流行病學(xué)調(diào)查[1-2]顯示，高度近視呈現(xiàn)高發(fā)、低齡趨勢，青少年高度近視患病率約為6.69%～38.40%。高度近視引起的并發(fā)癥常導(dǎo)致不可逆性視力損害乃至失明，目前已成為我國第二大致盲原因[2]。后鞏膜加固術(shù) （posterior scleral reinforcement，PSR）應(yīng)用保護材料直接跨越并緊貼后極部變薄的鞏膜壁，使該區(qū)鞏膜壁增厚，進而增強抵抗能力。其可能機制是減輕生物力學(xué)方面的異常牽拉對后極部視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜的損害，以及增加視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜血液循環(huán)，即使對已經(jīng)發(fā)生病理性眼底病變，如黃斑出血、視網(wǎng)膜劈裂等，同樣有其治療意義。2017 年《重視高度近視防控的專家共識》[2]再度明確指出，PSR 可以有效阻止眼軸前后徑進一步增長或縮短眼軸。關(guān)國華教授（以下簡稱“關(guān)老師”）從事眼科臨床醫(yī)療、教學(xué)及科研工作至今60 余年，具有豐富的臨床診療經(jīng)驗，學(xué)著頗豐，擅治疑難眼病，尤其在高度近視的防治上有獨到的見解。1986 年始，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科在關(guān)老師帶領(lǐng)下開展PSR，至今已完成5000 余例手術(shù)，經(jīng)驗豐富，療效確切，并結(jié)合現(xiàn)代診療技術(shù)，與時俱進，不斷創(chuàng)新?，F(xiàn)將關(guān)老師運用PSR聯(lián)合中藥防治高度近視經(jīng)驗介紹如下。

1 防治結(jié)合，PSR 是重要手段

1.1 手術(shù)適應(yīng)癥

兒童時期在尚未出現(xiàn)嚴重眼底損害時，是行PSR 的最佳時機。原因在于兒童期是視覺發(fā)育的重要階段，其中0～3 歲是關(guān)鍵期，12 歲前是敏感期，一旦將自身遠視儲備消耗殆盡，就會發(fā)生近視，這一時期眼軸發(fā)育迅速，近視進展幾乎是必然，該階段的近視防控有助于減少因近視過快增長造成的眼部并發(fā)癥，降低高度近視致盲風(fēng)險；此外，兒童眼球組織柔軟、界限清晰，出血少，手術(shù)效果更好。關(guān)老師主張將屈光度與眼軸結(jié)合起來綜合評估兒童時期的手術(shù)時機：3～4歲的兒童，近視度數(shù)≥-3.00 D，眼軸≥23.00 mm；5～6歲兒童，近視度數(shù)≥-5.00 D，眼軸≥24.00 mm；7～8歲兒童，近視度數(shù)≥-6.00 D，眼軸≥25.00 mm；8～12歲，近視度數(shù)≥-8.00 D 以上，眼軸≥26.00 mm 者，且每年因鞏膜擴張造成≥-0.75 D 的進展性近視，均可考慮PSR。其適應(yīng)癥還包括： 晚期眼底損害較嚴重，視力較差，近2 年由于近視繼續(xù)進展導(dǎo)致其視力下降且視力仍保留在0.02 以上的患者；單眼病理性近視患者，對側(cè)高度近視眼雖然沒有達到病理性近視程度（眼軸＜26.50 mm），但屈光度發(fā)展較快者。

團隊[3]研究表明，PSR 術(shù)后青少年組的視力、視網(wǎng)膜電圖、對比敏感度改善程度優(yōu)于中老年組。對于年齡較小但近視度數(shù)極高的患兒如果能在更早期手術(shù)，其療效可能更加明顯，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生概率也將降低，因此需要更加關(guān)注先天性近視和有高度近視家族遺傳史的兒童。

1.2 操作要點及注意事項

關(guān)老師經(jīng)過實踐，對手術(shù)操作進行不斷地改良，總結(jié)提出，單條兜帶式手術(shù)效果可靠且并發(fā)癥少，既利于直接加固于最薄弱的后極部黃斑區(qū)鞏膜，又可避免壓迫視神經(jīng)，較Y 型或X 型兜帶等對眼球損傷小，反應(yīng)輕[4]，值得推廣和應(yīng)用。

1.2.1 手術(shù)操作要點 評估病情，制作條帶[4]。正常眼的下斜肌附著點后端距視神經(jīng)約5 mm，距黃斑約2.20 mm，由于高度近視患者眼球異常擴張，下斜肌附著點后端與視神經(jīng)的距離也相應(yīng)增加，為達到良好的手術(shù)效果，關(guān)老師認為后鞏膜加固的條帶不可過小過窄，需根據(jù)屈光度和年齡大小靈活掌握，一般成人高度近視應(yīng)將闊筋膜或異體鞏膜條剪為長約65～70 mm、寬為6～10 mm 的條帶，而兒童高度近視患者以及近視度數(shù)較低的成人應(yīng)適當(dāng)將寬度減少，以免損傷視神經(jīng)。暴露眼肌，分離附麗。剪開除鼻側(cè)以外的球結(jié)膜及其下之筋膜組織至3/4 圓周，用斜視鉤鉤離外直肌、上直肌、下直肌，作肌肉牽引線，并充分分離肌肉周圍附麗。分離筋膜，固定條帶。用虹膜恢復(fù)器分離下斜肌附著點周圍的筋膜與鞏膜之附麗并將其游離開鞏膜表面，以斜視鉤沿鞏膜面自下斜肌附著點后方由下向上完整的鉤離下斜肌，用另一斜視鉤以相反方向經(jīng)同路鉤離下斜肌，兩斜視鉤以相反方向拉開下斜肌使形成間隙，以有齒彎虹膜鑷子自下方將加固條帶緩慢自底部牽引至上方，至條帶上下等長為度，將條帶鋪平并引向深部至下斜肌附著點以后之黃斑區(qū)。調(diào)整位置，縫合條帶。用斜視鉤分別鉤離上直肌和下直肌，并分別以鑷子夾住條帶上端和下端將條帶自上直肌和下直肌底部滑過，條帶止端分別用縫線固定于與上下直肌鼻側(cè)附著點成45°之鞏膜淺層。

1.2.2 手術(shù)注意事項（1）充分暴露下斜肌是其關(guān)鍵點[5]，因為下斜肌附著點可以幫助加固條帶越過黃斑部鞏膜面。而在解剖位置上，下斜肌止端偏后，易被外直肌所遮擋，以往的單條兜帶式術(shù)式為順利尋找下斜肌[6]，先將外直肌在止端處剪斷以暴露下斜肌，術(shù)后再縫于原位。關(guān)老師建議術(shù)中不剪斷外直肌，而用外直肌牽引線在助手配合下充分暴露下斜肌，方便下斜肌后部的操作，同時避免了術(shù)后暫時性復(fù)視等問題。（2）手術(shù)中最常出現(xiàn)的失誤是未能完整地自附著點處鉤離下斜肌或鉤離后當(dāng)中有筋膜夾帶，斜視鉤如果在肌束間經(jīng)過，加固條帶則無法貼附在黃斑區(qū)，夾帶的筋膜組織會干擾加固條帶在黃斑區(qū)鞏膜面的平鋪。（3）在分離鞏膜面與肌肉和筋膜之附著時，操作需柔和，切勿損傷渦狀靜脈，避免出血。活動性的渦狀靜脈出血是較難控制的且會增加后極部手術(shù)野暴露的困難。（4）放置加固條帶時，最好以光滑面放于表面，以粗糙面緊貼鞏膜面。（5）加固條帶之松緊度一般以使其緊貼鞏膜面并輕度拉緊為度，避免過松不能達到增強后部鞏膜力量或過緊影響血液循環(huán)。

1.3 預(yù)后及術(shù)后反應(yīng)

關(guān)老師團隊[7]研究表明，PSR 可改善后極部網(wǎng)膜的光敏度。該團隊又對PSR 后62 只眼的遠期療效進行跟蹤報道[8]，觀察時間1.5～8 年不等，結(jié)果顯示PSR 可穩(wěn)定屈光度并防止眼軸向后延伸，遠期效果良好。既往報道[9]術(shù)后并發(fā)癥主要為復(fù)視、結(jié)膜下出血等。關(guān)老師觀察術(shù)后球結(jié)膜水腫一般持續(xù)1 周后逐漸消退，其原因與結(jié)膜切口部位偏后有關(guān)，故將結(jié)膜切口到角鞏緣部的距離由原來的6 mm 改為3 mm，并將結(jié)膜縫線間隔放寬，術(shù)后結(jié)膜水腫明顯減輕，術(shù)中視野暴露也更加良好；另觀察到少數(shù)病例術(shù)后可有復(fù)視，一般1 周內(nèi)可消失；目前未觀察到渦狀靜脈或黃斑部球壁損傷者。

1.4 治療高度近視并發(fā)癥

高度近視的嚴重危害在于其并發(fā)癥，其中后鞏膜葡萄腫會導(dǎo)致后極部視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜萎縮、變性，血管呈屈膝樣走行。關(guān)老師[10]研究表明，后鞏膜葡萄腫的多發(fā)部位為后極型（包括視乳頭周圍及黃斑區(qū)），正是該術(shù)式加固條帶加強的部位。對于出現(xiàn)后鞏膜葡萄腫的患者，需行手術(shù)及早干預(yù)，防止眼底出現(xiàn)更大的損害。

一些學(xué)者認為，黃斑出血是本手術(shù)的禁忌癥，關(guān)老師團隊[3]對高度近視合并黃斑出血實施了PSR，發(fā)現(xiàn)黃斑出血不僅不是禁忌癥，而且術(shù)后出血吸收時間縮短，這可能是由于手術(shù)有利于改善后極部脈絡(luò)膜血液循環(huán)，促進出血的吸收。

高度近視黃斑劈裂、黃斑裂孔及黃斑區(qū)視網(wǎng)膜淺脫離的患者可行PSR[11-12]，讓視網(wǎng)膜色素上皮層與視網(wǎng)膜神經(jīng)感覺層連接更加緊密，解除眼球后部視網(wǎng)膜牽引。視網(wǎng)膜脫離行玻璃體切割手術(shù)后，眼軸仍繼續(xù)進展，需行PSR，防止增長的眼軸牽拉視網(wǎng)膜引起再次脫離。若發(fā)生視網(wǎng)膜再次脫離，可選擇行PSR。較嚴重的病例，也可行PSR 聯(lián)合玻璃體切除術(shù)，內(nèi)外路聯(lián)合治療。近視牽引性黃斑病變?nèi)绺叨冉朁S斑劈裂、黃斑裂孔、黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離的發(fā)病機制普遍認為與后極部視網(wǎng)膜受到內(nèi)外層的機械性牽引有關(guān)[13]?；谶@種理論，關(guān)老師結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)學(xué)者經(jīng)驗主張，對于近視牽引性黃斑病變可采用PSR 聯(lián)合玻璃體切除術(shù)這種內(nèi)外路聯(lián)合的手術(shù)方式，以求解除視網(wǎng)膜的內(nèi)外層牽拉，達到視網(wǎng)膜復(fù)位改善視力的效果。PSR 可有效緩解眼軸的進行性擴張在后部對視網(wǎng)膜的牽拉，玻璃體切除術(shù)可清除不完全脫離的玻璃體后皮質(zhì)，增殖的視網(wǎng)膜前膜以及視網(wǎng)膜內(nèi)層彈性相對較差的內(nèi)界膜和視網(wǎng)膜血管[14]，解除視網(wǎng)膜前部的牽拉。玻璃體切除術(shù)可聯(lián)合內(nèi)界膜剝除術(shù)以求達到更好解除視網(wǎng)膜前部的牽拉的作用。

2 PSR 聯(lián)合中藥，療效更佳

2.1 病因病機

中醫(yī)對近視早有認識，早在傅仁宇《審視瑤函》[15]中記載：“所謂稟受生成近覷之病不治者，蓋言平昔無病能遠視，忽患能近視而不能遠視者?！蹦壳岸嗾J為屬于“能近怯遠”。而根據(jù)其并發(fā)癥的不同又分屬不同中醫(yī)疾病范疇：如以眼底退行性改變?yōu)橹?，出現(xiàn)視力下降，遠近視力均差，而兼見眼前霧狀暗影的歸為視瞻昏渺；兼見眼前黑影飄舞的，歸為云霧移睛；視力驟降，甚至失明的歸為暴盲等。

近視的病因病機[16]主要包括心陽不足和肝腎虧虛，伴脾胃衰弱或氣血虧虛者病情更加嚴重。關(guān)老師認為，高度近視的病因病機較一般近視更為復(fù)雜，且多屬于瞳神疾患。腎為先天之本，脾為后天之本，目為肝竅，瞳神屬腎，高度近視主要與肝、脾、腎三臟的功能失調(diào)有關(guān)。就其病因而言[17]，其發(fā)病可因遺傳或母體妊娠時體弱，早產(chǎn)等先天稟賦不足，兼以后天調(diào)養(yǎng)失當(dāng)，勞瞻竭視、過用目力，而致脾虛失運，肝腎虧損，五臟六腑之精氣運化不足，氣虛于內(nèi)，臟腑精氣不得濡養(yǎng)于目，神光不得發(fā)越。就其并發(fā)癥而言，肝主藏血，腎主藏精，肝血腎精耗傷，不能養(yǎng)目，則神膏（玻璃體）、晶珠（晶狀體）失養(yǎng)，引起混濁變性，導(dǎo)致視物昏花，眼前黑影飛舞，以及視力逐漸下降。

2.2 辨證論治

2.2.1 “2 個階段” 中醫(yī)“治未病”思想[18]強調(diào)未病先防，已病早治，既病防變，愈后防復(fù)。PSR 與“治未病”中的“未病先防”“既病防變”思想不謀而合。關(guān)老師認為術(shù)前、術(shù)后均應(yīng)使用中醫(yī)辨證治療。高度近視的辨證論證一般以眼局部辨證為主，根據(jù)病情發(fā)展分為以屈光度改變?yōu)橹骱鸵匝鄣赘淖優(yōu)橹? 個階段。

度數(shù)較低或青少年患者的眼底改變相對較輕，以屈光度改變?yōu)橹鱗19]，全身不適不明顯，或有面色少華、倦怠乏力、偏食消瘦、夜寐欠安等，舌淡紅、苔薄白，脈濡弱或細者，辨證為脾腎不足，治以健脾益氣為主，輔以補益肝腎，安神定志，養(yǎng)血通絡(luò)，方以定志丸為基礎(chǔ)隨證加減，內(nèi)含黨參、黃芪、遠志、石菖蒲、茯苓、女貞子、秦艽、僵蠶、丹參等（近視1 號丸）。方中黨參、黃芪健脾益氣，輔以石菖蒲、遠志安神定志，化痰開竅，茯苓寧心安神，女貞子補益肝腎，滋陰明目，秦艽、僵蠶祛風(fēng)通絡(luò)，化痰散結(jié)，丹參活血化瘀。視易疲勞可加養(yǎng)血舒筋的白芍、葛根、當(dāng)歸。眼前黑影飛舞加化痰散濁、安神定志的陳皮、法半夏、珍珠粉等。

成年患者由于病史較長，以眼底改變?yōu)橹鱗19]，且往往兼有云霧移睛等，這些均屬瞳神病，瞳神屬腎，肝腎同源，所以重點從滋養(yǎng)肝腎治療，兼以健脾益氣，方以益氣聰明湯及駐景丸加減，含柴胡、黨參、楮實子、女貞子、枸杞子、黃芪、白芍等（近視2 號丸）。方中柴胡疏肝解郁，升舉陽氣，黨參、黃芪補氣健脾，升陽舉陷，中氣既足，清陽上升，則九竅通利，耳聰而目明，楮實子益精強陰，女貞子、枸杞子補肝滋腎，白芍斂陰和血，全方共奏補肝腎益精血，健脾益氣之功。眼前閃光感可加安神定志、補腎固攝的珍珠粉、杜仲、菟絲子、桑寄生；眼前黑影飛舞加補肝腎、益精血的黃精、熟地黃、補骨脂等。

高度近視屬慢性病，須長期治療，一般服藥以3個月為1 療程，眼底病理損害較重者，更須長期間歇服用較好。PSR 聯(lián)合近視1 號丸較單純手術(shù)治療在對比敏感度上改善更顯著[20]。PSR 配合補腎健脾中藥能使炎癥細胞浸潤更少，堿性成纖維細胞生長因子濃度更稠密，增殖更多，從而達到控制病理性近視進行性進展的作用[21]。

2.2.2 同類相補 《黃帝內(nèi)經(jīng)》[22]記載：“肝受血而能視”，《素問·痿論》[18]載：“肝主身之筋膜”，全身筋膜依賴肝血濡養(yǎng)，肝血充，腎氣足，則筋強力壯，相反則筋弱無力。關(guān)老師認為，后鞏膜葡萄腫、脈絡(luò)膜萎縮及鞏膜菲薄與肝腎不足有關(guān)，PSR 以自身筋膜或同種異體鞏膜條加固后鞏膜葡萄腫好發(fā)部位，起到中醫(yī)的“同類相補”作用，符合補益肝腎的治則治法。

2.2.3 養(yǎng)血通絡(luò) 《原機啟微》[23]曰：“目得血而能視”，高度近視治療，應(yīng)兼以養(yǎng)血通絡(luò)，但不宜用峻猛的活血祛瘀藥，以防引起高度近視并發(fā)黃斑部出血。養(yǎng)血通絡(luò)中藥聯(lián)合PSR 促使局部后鞏膜再建新的血管以改善鞏膜及脈絡(luò)膜血液供應(yīng)，改善后極部視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜微循環(huán)，防止后鞏膜葡萄腫進一步發(fā)展。

3 病案舉隅

圖1 羅某右眼術(shù)前和術(shù)后1 個月眼底圖像。1A 術(shù)前眼底照相 豹紋狀改變，視盤周圍可見近視弧，網(wǎng)膜平伏，后極部可見脈絡(luò)膜萎縮灶、黑色色素沉著，未見出血及滲出；1B 術(shù)前OCT 圖像 可見視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層與色素上皮層淺脫離，黃斑前膜牽拉；1C 術(shù)前OCTA 圖像（6×6 mm 脈絡(luò)膜毛細血管層） 未見新發(fā)的脈絡(luò)膜新生血管；1D 術(shù)后1 個月眼底照相 眼底情況基本同術(shù)前；1E 術(shù)后1 個月OCT 圖像 可見視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層與色素上皮層貼合，前膜牽拉解除；1F 術(shù)后1 個月OCTA 圖像（6×6 mm 脈絡(luò)膜毛細血管層） 未見新發(fā)的脈絡(luò)膜新生血管

羅某，女，62 歲。雙眼高度近視病史50 余年，雙眼視物模糊逐漸加重6 個月，以右眼為甚，伴有眼脹，偶有頭暈、腰膝酸軟。舌暗紅，苔少，脈沉細。查視力：右眼0.05→-14.50 DS/-5.00 DC×85°=0.5，右眼眼軸29.22 mm，光學(xué)相干斷層掃描 （optical coherence tomography，OCT）示中心凹視網(wǎng)膜厚度285 μm，光學(xué)相干斷層掃描血管成像 （optical coherence tomography angiography，OCTA） 示黃斑區(qū)表層視網(wǎng)膜完整血流密度33.50%。5 年前曾因雙眼高度近視脈絡(luò)膜新生血管行3 次抗血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF） 藥物治療。西醫(yī)診斷：雙眼高度近視；右眼后鞏膜葡萄腫；右眼黃斑劈裂；右眼黃斑前膜。中醫(yī)診斷：雙眼視瞻昏渺（肝腎虧虛證）。入院后行“右眼后鞏膜加固+玻璃體切除+黃斑前膜剝離+玻璃體腔注氣術(shù)”，聯(lián)合近視2 號丸口服治療。出院后規(guī)律服用近視2 號丸。術(shù)后1 個月復(fù)診，查視力：右眼0.05→-13.50 DS/-5.0 DC×90°=0.5+，眼軸：29.01 mm，中心凹視網(wǎng)膜厚度255 μm，黃斑區(qū)表層視網(wǎng)膜完整血流密度33.70%（圖1）。

按語：患者為高度近視并發(fā)右眼后鞏膜葡萄腫、黃斑劈裂、黃斑前膜，增長的眼軸與黃斑前膜可能會引起視網(wǎng)膜劈裂更加嚴重，且有黃斑區(qū)新生血管的抗VEGF 治療史，因此決定為患者同期施行“右眼后鞏膜加固聯(lián)合25 G 微創(chuàng)玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)”，以求達到同時解除視網(wǎng)膜內(nèi)外層的牽拉作用，同時服用近視2 號丸補肝腎益精血，改善視功能。1 個月后復(fù)查患者矯正視力有所提高，眼軸、屈光度與之前變化不大，但黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度較前明顯變薄，劈裂基本消失，患者術(shù)后內(nèi)外牽拉因素解除，視網(wǎng)膜血供和安全性都提高。對于這類復(fù)雜高度近視性眼底病變患者，后鞏膜加固聯(lián)合微創(chuàng)玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)的遠期預(yù)后會更加理想。

4 小結(jié)

PSR 聯(lián)合中藥防治高度近視這一療法需要傳承，要在牢牢掌握前輩傳下來經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，更好地發(fā)揮PSR 的優(yōu)勢，提高遠期療效。隨著時代的發(fā)展，出現(xiàn)了許多新的影像學(xué)檢查手段來評估病情、觀察療效，如OCTA 可很好觀察視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜血流，超廣角眼底成像可更全面觀察視網(wǎng)膜周邊部病變，視覺質(zhì)量分析儀為患者術(shù)后視力恢復(fù)提供更高的保障，使手術(shù)的療效更加確切；同時，新的手術(shù)技術(shù)及聯(lián)合手術(shù)的出現(xiàn)，給PSR 帶來更廣闊的應(yīng)用領(lǐng)域，如PSR 聯(lián)合玻璃體切除手術(shù)治療黃斑劈裂、黃斑裂孔，聯(lián)合抗VEGF 治療病理性近視脈絡(luò)膜新生血管等，給廣大高度近視患者帶來了福音。而PSR 聯(lián)合中藥在高度近視患者鞏固療效，提高視功能等方面發(fā)揮著不可替代的作用。