馬國嫣 劉凡 張繼祥

LASIK 在眼科臨床中應用十分廣泛，經過20 多年的不斷發(fā)展，已成為安全性高、治療效果好、預測性好的一種術式。但一些患者術后仍存在一些并發(fā)癥，如角膜上皮下渾濁、屈光回退、偏中心切削、角膜瓣游離等，這些并發(fā)癥的發(fā)生可能是手術時損傷了角膜上皮細胞和Bowman 氏膜。有研究表明，LASIK 術后角膜內皮細胞的形態(tài)和數量都會發(fā)生急性改變，但長期隨訪未見遠期影響［1］。目前LASIK 對角膜內皮細胞的影響越來越受到重視。本研究旨在分析虹膜識別波前像差引導的LASIK 術對近視患者角膜內皮細胞的影響，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014 年1～12 月本院準分子激光診治科室開展膜識別波前像差引導LASIK 手術治療的近視癥患者150 例(300 眼)，其中男90 例(180 眼)，女60 例(120 眼)；年齡18～39 歲，平均年齡(26.35±5.72)歲；等效球鏡值-1.25～-8.25 D，平均等效球鏡值(-5.77±1.36)D；術前中央角膜厚度487～596 μm，平均中央角膜厚度(544.56±33.24)μm；術前裸眼視力0.06～0.25，平均裸眼視力(0.11±0.19)；最佳矯正視力0.8～1.2，平均最佳矯正視力(0.9±0.12)。

1.2 納入及排除標準 納入標準：符合LASIK 手術適應證；在手術前有佩戴隱形眼鏡(含水量較高的親水鏡片)史者應停止持戴并使用支架式眼鏡＞14 d。排除標準：術前并發(fā)嚴重眼部、眼周病癥；合并糖尿病、免疫缺陷性疾病、全身排除膠原結締組織病者；瘢痕體質者。

1.3 方法 所有納入對象常規(guī)進行術前檢查。波前像差儀為美國博士倫的Zywave 像差儀。虹膜識別聯合波前像差引導的LASIK 手術，患者需進行Orbscan-Ⅱ檢查、Zywave 波前像差檢查，使用藥劑麻痹眼中睫狀肌暫時減弱調節(jié)功能做驗光時可以從Zywave 檢查結果中選取，因此保證數據的選擇正確性最高，比較Zywave驗光與主角驗光，符合規(guī)定標準者可進行虹膜識別波前像差引導的LASIK 手術。采用Hartmann-Shack原理，通過Zylink 治療軟件與Orbscan-Ⅱ數據的結合，選擇個性化治療(Personalized Treatment)治療方式，調整切削度數和光區(qū)范圍，依照病患近視程度與個體差異性與病史精細手術計劃，開展聯合治療，選擇博士倫準分子激光。

做術前準備時重點注意結膜囊的沖洗，采用濃度為0.5%的生理鹽水100 ml 進行沖洗，并且需做眼部麻醉，采用濃度為0.4%的鹽酸奧布卡(商品名：倍諾喜)做表面浸潤性麻醉，然后鋪上醫(yī)用面巾與消毒，在開眼瞼后應實施二次浸潤性麻醉，角膜瓣制作則采用角膜瓣層刀共計160 刀頭操作。將患者眼角膜瓣切開并作虹膜識別，進而重新調整對于虹膜的跟蹤體系，保證能與角膜中間反射點重合再翻開進行治療。連續(xù)使用7 d，術后常規(guī)隨訪6 個月。

1.4 觀察指標 分析患者術中負壓吸引時間、切削深度、切削后角膜基質床厚度、剩余角膜厚度；分析患者術后1 周、3 個月、12 個月視力；比較患者手術前和手術后1 d、1 周、1 個月、3 個月、6 個月的角膜內皮細胞指標(角膜內皮細胞密度、變異系數、六角形細胞百分比、平均細胞面積)。采用非接觸式角膜內皮計數儀進行角膜內皮細胞密度檢查。為確保檢查質量，所有檢查均由同一醫(yī)師完成。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差()表示，采用t 檢驗，多組比較采用方差分析。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者術中負壓吸引時間、切削深度、切削后角膜基質床厚度、剩余角膜厚度 所有患者術中負壓吸引時間為21～26 s，平均術中負壓吸引時間(23.00±2.20)s；切削深度為40～135 μm，平均切削深度(123.00±27.67)μm；切削后角膜基質床厚度為294～454 μm，平均角膜基質床厚度(379.21±28.41)μm；剩余角膜厚度424～584 μm，平均剩余角膜厚度(469.21±49.48)μm。

2.2 患者術后視力 所有患者術后1 周、3 個月、12個月平均視力分別為(0.91±0.21)、(1.0±0.17)、(1.00±0.10)。

2.3 患者手術前后角膜內皮細胞指標比較 患者手術前和手術后1 d、1 周、1 個月、3 個月、6 個月的角膜內皮細胞密度、變異系數、六角形細胞百分比、平均細胞面積比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 患者手術前后角膜內皮細胞指標比較()

表1 患者手術前后角膜內皮細胞指標比較()

注：不同時間比較，P＞0.05

3 討論

LASIK 術式因其術后視力恢復快、屈光度穩(wěn)定、可矯正范圍大等優(yōu)勢，在眼科臨床中應用十分廣泛。適合糾正患者眼角膜過厚或是較薄、曲率數值偏離正常數值、瞼裂偏小、職業(yè)特殊性致使的眼球度數中、重度低視力患者。但LASIK 術中眼位的改變等主要因素影響了散光矯正的準確性，在改善視力的同時，也帶來了一系列問題。近年來LASIK 術對角膜內皮細胞的影響備受重視，而怎樣在此基礎上選擇合適手術方式以提升視覺功能的目標，已經成為目前臨床啊屈光術式執(zhí)行的趨勢所在。

現階段新流行而起的切削手術因其個體特殊使用性正在漸漸被臨床接受并使用，例如角膜地形圖引導、Q 值引導、波前像差引導聯合虹膜識別的LASIK 術，上述術式均通過個體化參數設置實現個性化切削，提高手術治療的精準性、提高患者術后視覺質量［2，3］。

在進行波前像差引導的LASIK 術時，準確的定位激光切削治療區(qū)十分重要。常規(guī)LASIK 術通常以瞳孔為中心作為對準點，術中眼球的轉動會降低波前像差術式效果，同時改變對應點位置，在做激光切削時區(qū)域的確定會有偏差，進而造成手術成功幾率不穩(wěn)定［4］。近年來，有研究表明傳統(tǒng)LASIK 術對角膜內皮細胞影響較大，術后角膜內皮細胞的形態(tài)和數量都會發(fā)生急性改變。在常規(guī)波前像差引導的LASIK 術基礎上，增加虹膜辨識技術能控制瞳孔偏離過大，保證準分子切削技術準確性以防眼球旋轉過多，加強波前像差引導個體化LASIK 手術切削的準確性，減少對角膜內皮細胞的影響，提高術后的視覺質量及像差矯正效果［5，6］。借助虹膜識別技術，個性化的設置激光器內掃描角度，自動糾正該角度后再行LASIK 術，讓角膜定位可以更加精準，同時也為主治醫(yī)師供給數據讓切削面更精準［7］。

目前，關于LASIK 術對角膜內皮細胞影響的報道較多，因角膜內皮細胞具有泵功能，是角膜維持透明性的保障，一旦角膜內皮細胞發(fā)生損傷則無法再生。故本研究重點探討虹膜識別波前像差引導的LASIK 手術對角膜內皮細胞產生的影響。本組研究中所有患者術后1 周、3 個月、12 個月平均視力分別為(0.91±0.21)、(1.0±0.17)、(1.00±0.10)。提示患者術后視力恢復較好。患者手術前、手術后1 d、1 周、1 個月、3 個月、6 個月的角膜內皮細胞密度、變異系數、六角形細胞百分比、平均細胞面積比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。提示虹膜識別波前像差引導的LASIK 手術對角膜內皮細胞無顯著影響。分析其原因可能與虹膜識別波前像差引導的LASIK 手術根據患者的個體情況，實現個性化切削有關，最大限度的避免了對角膜內皮微觀形態(tài)的改變。即使術后短期可能對角膜內皮細胞有輕微影響，但存在可逆性變化。

綜上所述，虹膜識別波前像差引導的LASIK 手術實現了個性化切削，最大限度地減少了對角膜的損傷，實現了精準化治療，對角膜內皮細胞密度和形態(tài)并未產生顯著影響，能夠更好地維持角膜生物力學穩(wěn)定性，且患者術后視力恢復較好，是一種安全、有效、可靠的手術方式。但本研究樣本量較小，日后需進一步深入研究，后續(xù)的研究將集中在虹膜識別波前像差引導的LASIK 手術對角膜內膜細胞的遠期影響方面，以期為LASIK 手術方案的優(yōu)化提供有力依據。