鄒璐，唐敏，戴琰

遼陽市中心醫(yī)院，遼寧遼陽 111000

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)是最常見的心血管系統(tǒng)疾病之一，隨著近現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快及不良飲食、生活習慣的增多，其發(fā)生率逐年上升。據(jù)統(tǒng)計，國內冠心病發(fā)病率為50/10萬左右，是危害人類生命財產安全的“頭號殺手”[1,2]。冠心病的病理基礎是冠脈血管內膜細胞被各種因素破壞重構導致其硬化、狹窄、閉塞而引起的心肌細胞缺血、缺氧[3]。現(xiàn)代心血管介入技術發(fā)展迅速，經皮冠狀動脈介入術(PCI)極大地緩解了冠心病患者冠脈狹窄、心肌缺血問題，但是隨著PCI的增多、血管內超聲檢查技術的進步及隨訪的細化，PCI術后各種問題逐漸顯現(xiàn)，其中術后支架內再狹窄最為多見，據(jù)統(tǒng)計10%～30%的PCI術后患者會出現(xiàn)支架內再狹窄[4]，嚴重影響患者的預后，PCI術后支架內再狹窄的預防是目前的研究熱點。有學者研究發(fā)現(xiàn),轉化生長因子β1(TGF-β1)與PCI術后支架內再狹窄的發(fā)生關系密切，其不同基因型表達影響PCI術后患者體內的轉錄水平[5]，但至今此類報道較少。鑒于此，本研究通過分析老年冠心病患者PCI術后支架內再狹窄與TGF-β1基因多態(tài)性的關系，以期為早期識別支架內再狹窄并進行及時有效干預提供充分的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年6月～2017年6月于我院就診的老年冠心病并行PCI患者198例作為研究對象。納入標準：年齡60～80歲；符合冠心病PCI治療標準[6]；知情同意本研究并接受隨訪過程中的相關檢查。排除標準：肥厚性及擴張性心肌病，心肌炎，惡性腫瘤，嚴重的心肺腎等重要器官功能障礙，存在冠脈造影檢查禁忌證。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 臨床資料收集 術前收集患者基本臨床資料，包括性別、年齡、體質量指數(shù)(BMI)、吸煙史、飲酒史、高血壓史、糖尿病史、冠心病家族史、心功能分級及左心室射血分數(shù)(LVEF)。

1.3 血清TGF-β1水平檢測及基因型測定 于術前清晨抽取所有患者空腹靜脈血5 mL(兩份)。其中一份血樣以1 500 r/min(離心半徑10 cm)離心15 min，取上清置于-70 ℃冰箱中備用，使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清TGF-β1，檢測試劑盒購于活樂生物科技有限公司(上海)。另一份血樣使用蛋白酶鹽析法提取細胞，使用全血基因組DNA提取試劑盒(Tuangen公司，USA)提取白細胞基因組DNA，使用PCR-RFLP法檢測TGF-β1的509C/T多態(tài)基因型分布。

1.4 PCI治療及隨訪 明確手術適應證并排除禁忌證后行PCI治療(二代藥物洗脫支架)，術后給予二聯(lián)或三聯(lián)抗血小板藥物治療。每位患者隨訪2年，每月隨訪1次，對于術后有間歇性或頻發(fā)胸痛的可疑支架內再狹窄患者，行冠脈造影檢查確定病情后每3個月隨訪1次。支架內再狹窄定義為冠脈造影顯示原病變血管置入支架內或支架兩端節(jié)段內管腔丟失致使管腔狹窄程度超過50%[7]。隨訪過程中記錄患者的心肌梗死、心力衰竭、心源性死亡、大出血、再次行PCI例數(shù)及血小板反應性、冠脈Gensini評分。

2 結果

2.1 兩組一般臨床資料比較 198例患者，PCI術后支架內再狹窄67例(占33.84%，狹窄組)、無狹窄131例(占66.16%，非狹窄組)。狹窄組男38例、女29例，年齡(70.43±7.42)歲，BMI(24.14±3.17)kg/m2，有吸煙史31例，有飲酒史26例，高血壓41例，糖尿病25例，有冠心病家族史42例，心功能分級Ⅰ/Ⅱ級25例、Ⅲ/Ⅳ級42例，LVEF為(51.68±7.33)%；非狹窄組男73例、女58例，年齡(69.15±8.47)歲，BMI(23.87±2.85)kg/m2，有吸煙史55例，有飲酒史48例，高血壓75例，糖尿病41例，有冠心病家族史72例，心功能分級Ⅰ/Ⅱ級64例、Ⅲ/Ⅳ級67例，LVEF為(52.33±8.31)%。兩組臨床資料比較P均>0.05。

2.2 兩組TGF-β1基因型多態(tài)性分布及水平比較 狹窄組TGF-β1基因CC型36例(53.73%)、CT型16例(23.88%)、TT型15例(22.39%)；非狹窄組TGF-β1基因CC型41例(31.30%)、CT型58例(44.27%)、TT型32例(24.43%)；狹窄組TGF-β1基因CC型比例高于非狹窄組(P<0.05)。狹窄組、非狹窄組血清TGF-β1水平分別為(17.55±4.32)、(12.21±3.58)μg/L，兩組比較P<0.05。兩組TGF-β1基因不同基因型血清TGF-β1水平比較見表1。

表1 兩組TGF-β1基因不同基因型血清TGF-β1水平比較

2.3 兩組隨訪指標比較 狹窄組發(fā)生心肌梗死21例(31.34%)，心力衰竭17例(25.37%)，心源性死亡7例(10.45%)，大出血3例(4.48%)，再次行PCI 42例(62.69%)，腦卒中4例(5.97%)，冠脈病變數(shù)為(4.45±1.13)支，置入支架數(shù)(2.86±1.32)個，血小板反應性為(64.67±7.69)%，Gensini評分為(213.57±53.65)分；非狹窄組發(fā)生心肌梗死14例(10.69%)，心力衰竭6例(4.58%)，心源性死亡3例(2.29%)，大出血2例(1.53%)，再次行PCI 25例(19.08%)，腦卒中4例(3.05%)，冠脈病變數(shù)為(3.57±1.25)支，置入支架數(shù)為(2.13±0.79)個，血小板反應性為(59.34±6.65)%，Gensini評分為(192.45±51.56)分。狹窄組心肌梗死、心力衰竭、心源性死亡、再次行PCI比例及冠脈病變數(shù)、置入支架數(shù)、血小板反應性、Gensini評分均高于非狹窄組(P均<0.05)。

2.4 老年冠心病患者PCI術后支架內再狹窄的危險因素 變量分為因變量(PCI術后支架內再狹窄：有=1，無=0)，自變量(基因型：CC型=1，非CC型=0；連續(xù)型定量變量根據(jù)本研究總樣本的均值轉化為兩分類變量)。Logistic多因素回歸分析顯示,血清TGF-β1水平升高、TGF-β1基因CC型、血小板反應性及Gensini評分是老年冠心病患者PCI術后支架內再狹窄的獨立危險預測因子(P均<0.05)，見表2。

表2 老年冠心病患者PCI術后支架內再狹窄的危險因素分析

3 討論

PCI的出現(xiàn)將冠心病的治療提升到一個新的里程碑，但是PCI術后支架內再狹窄制約了其技術發(fā)展空間[8]。PCI術后支架內再狹窄的發(fā)生率較高，本研究中其發(fā)生率高達33.84%，比既往報道的10%～30%略高，這可能是由于本研究入組患者均為老年人且隨訪時間較長。此類患者再發(fā)心肌梗死、心力衰竭、心源性死亡、再次手術及再發(fā)血栓形成的風險也大大增高，嚴重影響患者的預后，因此預防PCI術后支架再狹窄是目前臨床亟待解決的問題。

以往的研究認為，PCI術后支架內再狹窄是冠脈血管受損后的自我修復反應，主要表現(xiàn)為血管內膜的平滑肌細胞增殖并分泌大量外基質成分堵塞管腔[9]。但近年來隨著組織學及血管超聲的進步，發(fā)現(xiàn)內膜細胞及組織增生不足以解釋再發(fā)狹窄時管腔的丟失及血管的重塑[10,11]。有研究[12]表明，TGF-β1在血管損傷后的內膜增生和血管重塑過程中起著重要作用，使用聚合酶鏈反應可以發(fā)現(xiàn)冠脈損傷時TGF-β1及TGF-β1R Ⅱ mRNA表達升高，同時Ⅰ、Ⅲ型膠原蛋白mRNA也出現(xiàn)上調。血管內皮細胞失調和平滑肌細胞的增殖、遷移及大量細胞外基質的產生是PCI術后支架內再狹窄發(fā)生的決定性原因。很多動物實驗[13,14]表明，TGF-β1通過多種生物機制干擾冠脈內皮細胞的附著、表達及自然調亡過程，從而損害受損血管內皮細胞功能，同時其還可以通過促進損傷血管成纖維細胞和平滑肌細胞的增殖，促進細胞外基質的合成分泌，增加其與細胞構架的結合進而導致血管重塑，而抑制TGF-β1的表達可以減少新生血管內膜增生和再發(fā)狹窄。Sardari等[15]以人群為研究樣本，發(fā)現(xiàn)在損傷血管的平滑肌細胞中TGF-β1水平較高，且PCI術后再狹窄患者的TGF-β1水平高于原發(fā)損傷時的水平。高杰[16]檢查行PCI及管腔內斑塊旋切術后再狹窄患者的血管，發(fā)現(xiàn)80%的血管恢復到初始病變狀態(tài)，且TGF-β1檢測呈強陽性。還有研究[17]發(fā)現(xiàn)，PCI術后1天、1周及6個月再狹窄患者的TGF-β1水平高于未狹窄患者。因此，TGF-β1在冠脈損傷時過度表達可能是導致再發(fā)狹窄的主要原因。本研究通過分析PCI術后再狹窄患者發(fā)現(xiàn),狹窄組患者血清TGF-β1水平高于非狹窄組，且TGF-β1水平、血小板反應性及Gensini評分升高是再發(fā)狹窄的獨立危險因素。血小板反應性及Gensini評分升高是反映冠脈狹窄管腔堵塞的指標，其升高代表冠脈功能較差，臨床應予以重視。TGF-β1水平的升高是再狹窄的主要影響因素，可能患者PCI術后體內TGF-β1的過度表達導致內皮細胞功能紊亂以及促進平滑肌細胞增殖、遷移和細胞外基質的大量合成分泌，使新生血管內膜過度增厚及血管重塑，從而促進血管再狹窄的發(fā)生。

目前關于TGF-β1基因多態(tài)性與冠心病發(fā)生發(fā)展的研究較少，與PCI術后支架內再狹窄的報道也不多?，F(xiàn)有的研究[18,19]顯示，TGF-β1基因至少存在9個核苷酸多態(tài)位點，其中轉錄起點上游的509C/T(rs1800469)可以影響TGF-β1基因的轉錄及表達水平，進而參與機體多種疾病的發(fā)生發(fā)展。本研究結果顯示,狹窄組患者CC基因型比例高于非狹窄組，兩組中的CC基因型患者血清TGF-β1水平均高于CT和TT基因型患者，且CC基因型是老年再發(fā)狹窄的獨立危險因素，此結果提示CC基因型與較高的TGF-β1水平密切相關?？赡艿恼{控機制是位于TGF-β1基因啟動區(qū)轉錄起始位點的509C/T通過增強人體各轉錄因子與啟動子的親和力[20]，增強其啟動活性，進而加快TGF-β1基因的轉錄速度及翻譯合成效率，導致TGF-β1的水平大幅上升，而高水平的TGF-β1可導致內皮細胞功能紊亂并促進細胞重塑，大大提升支架內再狹窄的發(fā)生率。當然，具體的影響機制還有待進一步研究，未來應該設計更多的隨機對照試驗來證實此結論。

綜上所述，老年冠心病患者PCI術后支架內再狹窄與血清TGF-β1水平增高及TGF-β1基因CC型有關，臨床中可及時檢測其水平早期干預以預防支架內再狹窄的發(fā)生。