文海韜 王潛陽 陳小燕 吳水華 趙斯君

脊髓栓系綜合征(tethered cord syndrome，TCS)是指因脊髓、圓錐、馬尾神經(jīng)或終絲縱向受到牽拉，導致脊髓末端位置低于正常水平，繼而引起一系列神經(jīng)功能障礙和畸形[1]。目前脊髓栓系松解術(shù)是治療脊髓栓系綜合征的唯一方法，手術(shù)治療原則是在保證脊髓神經(jīng)功能不受到損害的前提下，最大限度地松解栓系的脊髓，消除脊髓縱向受牽拉的張力，達到減輕神經(jīng)功能損害的目的[2-4]。根據(jù)Yener等相關(guān)報道，術(shù)中綜合運用體感誘發(fā)電位(somatosensory evoked potential，SEP)、運動誘發(fā)電位(motor evoked potential，MEP)、肌電圖(electromyography,EMG)和(或)球海綿體括約肌反射(bulbocavernosus sphincter reflex,BCR)的多模式神經(jīng)電生理監(jiān)測(multimodal intraoperative monitoring,MIOM)可明顯降低神經(jīng)功能損害的發(fā)生率[5]。目前該技術(shù)在神經(jīng)外科手術(shù)中的運用已逐漸完善，但是，如何在兒童脊髓栓系松解術(shù)中更科學合理地使用MIOM仍是神經(jīng)外科學者們研究的熱點問題之一[6]。在脊髓栓系手術(shù)后再栓系的影響因素中，脊髓直徑/硬脊膜囊直徑(CORD/SAC)是意義較為明確的衡量指標，尤其對于脂肪瘤型脊髓栓系患兒，通過MIOM可有效幫助術(shù)者區(qū)分正常神經(jīng)組織與異常增生組織，最大限度切除異常粘連組織，降低CORD/SAC數(shù)值，松解脊髓栓系，降低術(shù)后再栓系發(fā)生率[7,8]。本研究將初步分析脂肪瘤型脊髓栓系患兒手術(shù)前后CORD/SAC數(shù)值變化情況， 探討MIOM在脊髓栓系松解術(shù)中的應用價值。

材料與方法

一、臨床資料

選取湖南省兒童醫(yī)院2019年3月至2019年12月期間行手術(shù)治療的脊髓栓系綜合征患兒64例作為研究對象，其中男38例，女26例。年齡1個月至13歲，平均(23.5±28.9)個月。14例存在大便功能異常，表現(xiàn)為失禁、便秘或者糞污；小便功能異常表現(xiàn)為尿潴留、遺尿或小便失禁，8例存在腰背部疼痛或雙下肢感覺運動異常。

術(shù)前均進行腰骶部MRI檢查，根據(jù)栓系因素分為不同的病理類型，其中骶尾部脂肪瘤44例，終絲脂肪瘤7例，脊髓栓系術(shù)后復發(fā)5例，單純脊膜膨出6例，潛毛竇并椎管內(nèi)感染2例。術(shù)前肛門直腸測壓提示肛門直腸抑制反射異常14例，雙下肢體感誘發(fā)電位檢測異常13例，雙下肢肌電圖異常4例，膀胱殘余尿量增多13例。

二、手術(shù)方法

64例均由本院同一組醫(yī)師完成手術(shù)。麻醉誘導方案：靜脈麻醉，丙泊酚2.5 mg/kg；舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg以及順式阿曲庫銨0.2 mg/kg。麻醉維持：全靜脈和吸入麻醉維持。丙泊酚4～12 mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼0.2～0.3 μg·kg-1·min-1，七氟烷吸入<0.4 mac。術(shù)中需持續(xù)監(jiān)測血壓、心率等血流動力學指標，檢測患兒核心體溫，加熱毯維持在36℃，呼氣末CO2分壓維持在35～40 mmHg。

患兒均取俯臥位，取腰骶部后正中切口或根據(jù)腫塊取梭形切口。切口上至相鄰正常脊髓截面，顯微鏡下剪開硬膜向兩側(cè)懸吊硬膜，用神經(jīng)電生理監(jiān)測儀監(jiān)測脊髓功能，使用叉狀雙極探頭探查粘連部位神經(jīng)根關(guān)聯(lián)情況，辨別正常神經(jīng)組織與異常神經(jīng)組織，松解粘連栓系脊髓，松解脊髓栓系后使用不可吸收硬膜連續(xù)擴大縫合重建硬膜囊。

SEP采用國際10-20系統(tǒng)進行記錄。刺激電極置于雙側(cè)內(nèi)踝后側(cè)方脛后神經(jīng)，記錄電極放在Cz點，參考電極放在Fz點。球海綿體刺激電極置于陰莖或者陰蒂，記錄電極置于肛門擴約肌。誘發(fā)肌電：神經(jīng)電刺激使用雙極刺激器，刺激間期200 μs，刺激頻率4.7 Hz，恒流刺激強度0.1～3 mA，時間窗10 ms/div。自由肌電增益設(shè)50～500 mV，低通濾波20～30 Hz，高通濾波10 kHz，時間窗在10～200 ms/div。運動誘發(fā)電位刺激參數(shù)為4～8，刺激持續(xù)時間200～500 μs，刺激間隔時間為2～4 ms。采用恒壓/恒流刺激，100 V/50 mA起始，逐級增加電壓/電流至獲得穩(wěn)定波形為止，刺激電壓/電流不超過600 V/200 mA。

為排除使用肌松劑對神經(jīng)電生理監(jiān)測結(jié)果的干擾，術(shù)中避免使用肌松劑，并持續(xù)監(jiān)測自由肌電圖。MIOM結(jié)果判斷及處理： ①在顯微鏡下小心分離異常增生組織，剪開硬脊膜，如有神經(jīng)組織受到持續(xù)牽拉或壓迫時，可記錄到異常爆發(fā)性肌電圖，表現(xiàn)為數(shù)個連續(xù)的高尖多相波，此時應提醒手術(shù)醫(yī)師停止操作，避免對神經(jīng)組織的過度牽拉，待異常的高尖多相波消失后，仔細辨別分析高尖多相波出現(xiàn)原因，游離正常神經(jīng)組織后再次進行手術(shù)操作。②使用神經(jīng)電刺激儀誘發(fā)觸發(fā)電位，對正常神經(jīng)組織與異常組織進行鑒別。當術(shù)者在顯微鏡下看到正常神經(jīng)組織與異常增生結(jié)締組織相互包繞，無法判斷是否存在有功能的神經(jīng)組織時，可使用神經(jīng)電刺激儀誘發(fā)觸發(fā)電位進行判斷。如果使用神經(jīng)電刺激儀誘發(fā)出觸發(fā)肌電，則表明刺激組織具備神經(jīng)功能，應予以保留；如使用神經(jīng)電刺激儀不可誘發(fā)出觸發(fā)肌電，則表明被刺激組織已經(jīng)喪失神經(jīng)功能，應切除松解栓系。剪斷終絲前也應常規(guī)使用神經(jīng)電刺激儀進行檢測判斷后，再行手術(shù)操作。③術(shù)中運動誘發(fā)電位(tcMEP)監(jiān)測，在手術(shù)操作中如無血壓及麻醉深度的明顯變化，單側(cè)或雙側(cè)tcMEP波幅突然消失、波幅降低>50%或刺激閾值顯著提高10%提示患兒神經(jīng)功能可能受損，需通知手術(shù)醫(yī)師停止操作，待tcMEP波幅正常，仔細分析異常波幅出現(xiàn)原因，游離正常神經(jīng)組織后再次進行手術(shù)操作。④術(shù)中球海綿體括約肌反射監(jiān)測，在手術(shù)操作中如無血壓及麻醉深度的明顯變化、BCR波幅突然消失、波幅降低>30%或刺激閾值顯著提高提示患兒神經(jīng)功能可能受損，需通知手術(shù)醫(yī)師停止操作，待BCR波幅正常后仔細分析異常波幅出現(xiàn)原因，再行手術(shù)操作。

三、觀察指標

記錄患兒術(shù)后3個月、6個月、12個月雙下肢感覺運動及大小便變化情況；收集患兒術(shù)后肛門直腸測壓、雙下肢體感誘發(fā)電位、雙下肢肌電圖及膀胱殘余尿量的檢查結(jié)果；使用本院影像科系統(tǒng)軟件測量患兒同一層面軸位磁共振T2像CORD/SAC比值，分別在軸位上的4點、8點、12點三個位置測量，并取平均值。

四、統(tǒng)計學處理

結(jié) 果

一、術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測結(jié)果

64例均在行脊髓栓系松解術(shù)的同時行MIOM，其中62例完全松解脊髓栓系，另外2例脊髓栓系復發(fā)患兒由于脊髓脂肪瘤粘連緊密行部分松解。64例均可引出SEP，但有13例術(shù)前、術(shù)中的雙下肢體感誘發(fā)電位波幅均降低，術(shù)中波幅降低程度與術(shù)前無明顯變化，縫合皮膚后復測體感誘發(fā)電位，波幅降低程度與術(shù)前無明顯差異；4例術(shù)前、術(shù)中無法誘發(fā)出tcMEP，其余60例術(shù)前、術(shù)中可誘發(fā)出tcMEP并記錄到肌肉動作電位，術(shù)后監(jiān)測均無tcMEP消失或顯著下降(圖1～圖6)?；純涸诩顾杷ㄏ邓山庑g(shù)中通過神經(jīng)電生理實時監(jiān)測波幅變化，提醒術(shù)者避免過度牽拉神經(jīng)組織；當正常神經(jīng)組織與異常增生結(jié)締組織相互包繞，無法判斷是否存在有功能的神經(jīng)組織時，使用神經(jīng)電刺激儀對正常神經(jīng)組織和異常增生的血管、筋膜、脂肪等結(jié)締組織進行鑒別，幫助術(shù)者區(qū)分正常神經(jīng)組織和異常增生組織，可最大程度切除異常增生組織，保護正常神經(jīng)組織，縮短手術(shù)時間，減少術(shù)后并發(fā)癥。

圖1 神經(jīng)電生理監(jiān)測自由肌電圖

圖2 神經(jīng)電生理監(jiān)測誘發(fā)肌電圖

圖3 神經(jīng)電生理監(jiān)測運動誘發(fā)電位(雙下肢)

圖4 神經(jīng)電生理監(jiān)測體感誘發(fā)電位(雙上肢)

圖5 神經(jīng)電生理監(jiān)測體感誘發(fā)電位(雙下肢)

圖6 神經(jīng)電生理監(jiān)測球海綿體反射

二、療效及隨訪結(jié)果

64例均進行術(shù)后隨訪，術(shù)后隨訪1～12個月。結(jié)果顯示50例無神經(jīng)功能障礙患兒術(shù)后恢復好，無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；14例大小便功能異常的患兒中，7例較術(shù)前改善，6例無明顯改善，1例因小便障礙加重出現(xiàn)尿潴留，經(jīng)導尿訓練后好轉(zhuǎn)；8例有腰背部疼痛或雙下肢感覺運動異常的患兒中，7例有明顯改善，1例無明顯變化，無加重病例。術(shù)后肛門直腸測壓提示肛門直腸抑制反射異常7例，雙下肢體感誘發(fā)電位檢測異常8例，雙下肢肌電圖檢測異常4例，膀胱殘余尿量仍增多9例。隨訪期間患兒均恢復良好，無一例腦脊液漏及死亡，復查骶尾部脊椎MRI均未見脊髓栓系復發(fā)。44例脂肪瘤型脊髓栓系患兒術(shù)前脊髓直徑/硬脊膜囊直徑比值(CORD/SAC)為(0.81±0.22)，術(shù)后CORD/SAC比值為(0.38±0.16)，差異有統(tǒng)計學意義(t=17.085，P<0.001)。

討 論

目前，脊髓栓系松解術(shù)是治療脊髓栓系患兒的唯一方法，及時對栓系脊髓進行松解，可減少因脊髓長期受牽拉后神經(jīng)組織變性引起的疼痛、感覺和運動障礙、雙下肢畸形、直腸和膀胱功能障礙、脊柱側(cè)彎等并發(fā)癥[9]。術(shù)中應用MIOM可最大限度切除異常增生組織，松解脊髓栓系的同時保護正常神經(jīng)組織，起到縮短手術(shù)時間、降低脊髓栓系術(shù)后再栓系風險、減少術(shù)后并發(fā)癥的作用[10]。

一、術(shù)中MIOM可有效保護神經(jīng)組織，提高手術(shù)安全性

本組中有2例脊髓栓系復發(fā)患兒由于正常神經(jīng)組織與異常增生脂肪組織、瘢痕組織相互包繞嚴重，在術(shù)中多次提示肛門外括約肌自由肌電牽拉反應大，無法完全松解，所以僅行部分松解。其中1例術(shù)后小便障礙癥狀加重，留置導尿并使用甲潑泥龍琥珀酸鈉對癥支持治療后，第12天小便功能恢復到術(shù)前水平。肛門直腸抑制反射異常7例，膀胱殘余尿量無明顯改善9例，可能與患兒腰骶髓神經(jīng)組織發(fā)育不良或脊髓受牽拉時間長、脊髓神經(jīng)組織損害嚴重、并發(fā)神經(jīng)源性膀胱、膀胱輸尿管反流性腎積水、直腸擴張等因素有關(guān)，所以即使完全松解脊髓栓系，大小便功能也難以恢復，甚至有加重的可能。

因為不同的神經(jīng)電生理監(jiān)測方法應用在脊髓手術(shù)中各有優(yōu)缺點，可以起到不同的預警作用，現(xiàn)提倡使用MIOM最大限度保護神經(jīng)功能，達到提高手術(shù)安全性、減少術(shù)后并發(fā)癥的作用[11]。脊髓手術(shù)中應用SEP監(jiān)測脊髓感覺通路的完整性，可以達到減少術(shù)后醫(yī)源性神經(jīng)損傷并發(fā)癥的作用[12]。Nuwer等[13]報道發(fā)現(xiàn)，SEP監(jiān)測神經(jīng)感覺功能受損的準確率高達90%。Palatinsky等[14]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中SEP對術(shù)后神經(jīng)功能評估的有效率高達78%～100%。但SEP只能監(jiān)測脊髓背側(cè)柱的感覺神經(jīng)通路，不能監(jiān)測皮質(zhì)脊髓運動神經(jīng)通路，且SEP的預警時間較MEP滯后，從而導致醫(yī)源性脊髓損傷[15]。術(shù)中運用MEP監(jiān)測脊髓功能，不僅可對脊髓運動通路的完整性進行預警，還可以對術(shù)后運動功能的情況進行預判。Acharya等[16]研究發(fā)現(xiàn)，在61例脊柱矯形手術(shù)中運用MEP監(jiān)測脊髓功能，脊髓運動功能監(jiān)測的敏感度高達100%，特異度為96%，陽性預測值為96%。在SEP和MEP無反應或出現(xiàn)異常波動無法判斷時，EMG監(jiān)測可起到關(guān)鍵作用。EMG是一種可以持續(xù)監(jiān)測顱神經(jīng)和脊神經(jīng)是否受到損傷的神經(jīng)電生理監(jiān)測方法，可起到實時監(jiān)測術(shù)中神經(jīng)功能完整性的作用。廉海平等[17]對212例行腰骶部椎管內(nèi)腫瘤切除術(shù)者應用EMG監(jiān)測脊髓神經(jīng)功能，監(jiān)測敏感性達到100%,特異性為46%,并發(fā)現(xiàn)當神經(jīng)根受到短暫刺激時，異常的肌電圖波幅會很快消失；肌電圖的波幅越高，持續(xù)時間越長，則術(shù)后出現(xiàn)醫(yī)源性脊髓功能損傷的可能性越大；特別是當神經(jīng)被完整切斷時，EMG的波幅會被異常的偽波所掩蓋，所以需要結(jié)合其他神經(jīng)電生理監(jiān)測方法。球海綿體肌反射是陰部神經(jīng)受刺激后，通過骶髓反射神經(jīng)電信號傳導通路引起球海綿體肌收縮，此反射可反映周圍傳入神經(jīng)功能、骶髓神經(jīng)功能及傳出神經(jīng)功能的完整性。當骶叢神經(jīng)根受牽連、壓迫或缺血時，球海綿體肌反射波幅也會出現(xiàn)明顯的變化，此時需提醒術(shù)者有神經(jīng)受損的可能，術(shù)者根據(jù)術(shù)中情況進行分析判斷后可更改手術(shù)操作，保護神經(jīng)組織[18]。

二、術(shù)中MIOM可降低脂肪瘤型脊髓栓系CORD/SAC 平均值

王勇強等[19]報道CORD/SAC比值與術(shù)后脂肪瘤型脊髓栓系患兒的復發(fā)率呈正相關(guān)。終絲脂肪瘤型脊髓栓系是所有脊髓栓系類型中預后較好的一種，因為骶尾部椎管內(nèi)脂肪樣變性的終絲與周圍并無明顯粘連，且無大量異常脂肪、血管等結(jié)締組織增生，所以終絲脂肪瘤型脊髓栓系有非常低的CORD/SAC比值。本組病例中有16例術(shù)中證實為終絲脂肪瘤，在切斷終絲之前均使用誘發(fā)肌電刺激終絲，其中3例出現(xiàn)了肌電反應，仔細探查原因發(fā)現(xiàn)終絲腹側(cè)有正常神經(jīng)組織與之相粘連，仔細游離正常神經(jīng)組織后再次使用誘發(fā)肌電刺激終絲，無肌電反應后切斷終絲，保護了神經(jīng)，避免了醫(yī)源性神經(jīng)功能損傷。脂肪瘤型脊髓栓系手術(shù)操作的關(guān)鍵是在不損傷神經(jīng)功能的前提下最大限度切除異常增生的脂肪瘤。術(shù)中通過使用MIOM不但可避免對正常神經(jīng)組織造成過度牽拉，還可以幫助術(shù)者辨別正常神經(jīng)組織與異常增生脂肪組織，從而達到在不損傷神經(jīng)功能的前提下最大限度地切除異常增生組織的目的，松解栓系的脊髓。此外，我們通過使用不可吸收人工硬膜擴大縫合硬脊膜達到增加硬膜囊前后徑的作用。本組44例脂肪瘤型脊髓栓系患兒在MIOM的監(jiān)測下不僅保護了神經(jīng)功能，而且通過比較本組病例術(shù)前、術(shù)后CORD/SAC比值發(fā)現(xiàn)，術(shù)后CORD/SAC比值較術(shù)前明顯降低，患兒術(shù)后康復及隨訪過程中均未發(fā)生感染、腦脊液漏和粘連，進一步證實了MIOM的監(jiān)測可降低脂肪瘤型脊髓栓系CORD/SAC 平均值，降低脊髓栓系術(shù)后再栓系的發(fā)生率。