楊 征 魯 明 高 雷 張宇辰 錢馭濤 閆桂森
Ponseti技術(shù)已經(jīng)成為全世界范圍內(nèi)治療先天性馬蹄內(nèi)翻足(尤其是低齡患者)的主要方法[1,2]。2014年開展的一項調(diào)查結(jié)果顯示,聯(lián)合國193個成員國中有113個國家已經(jīng)開始使用Ponseti技術(shù)進(jìn)行治療[3]。在馬蹄內(nèi)翻足的所有畸形當(dāng)中,跖屈畸形被認(rèn)為是最難通過石膏來徹底矯正的,在Ponseti方法中常利用經(jīng)皮跟腱切斷(tenotomy of archillis tendon,TAT)這一微創(chuàng)技術(shù)來實現(xiàn)踝關(guān)節(jié)的背屈。TAT被作為矯正馬蹄內(nèi)翻足跖屈畸形的主要手段,85%~90%的患兒需要行跟腱手術(shù)[4,5]。臨床中發(fā)現(xiàn),TAT對跖屈畸形的改善是有限的,我們需要在使用石膏的階段使跖屈畸形得到盡可能大的改善,術(shù)后才能獲得滿意結(jié)果,偏大的跖屈畸形單純做TAT并不能得到充分矯正,可能需要行后側(cè)松解手術(shù)才能達(dá)到徹底治療的效果,這就需要我們盡可能精確認(rèn)識到不同年齡段患兒TAT的作用,從而在術(shù)前根據(jù)患兒的畸形程度和TAT的有效范圍,更清晰地判斷適宜的手術(shù)方式。本研究旨在評估TAT術(shù)中不同矯正范圍、不同月齡的患兒手術(shù)有效性,并探討原始畸形嚴(yán)重程度(Pirani評分)不同的情況下是否會對TAT手術(shù)效果產(chǎn)生影響。
回顧性收集2015年6月1日至2017年6月1日北京積水潭醫(yī)院所有行TAT手術(shù)患兒的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn): ①明確診斷為先天性馬蹄內(nèi)翻足畸形; ②初始就診資料采集完整,并進(jìn)行Pirani畸形嚴(yán)重程度評分; ③經(jīng)過前期Ponseti系列石膏矯形,前足內(nèi)收、高弓以及跟骨內(nèi)翻畸形已經(jīng)得到矯正,僅殘留踝關(guān)節(jié)跖屈畸形; ④采用TAT糾正跖屈畸形,并于術(shù)前規(guī)范記錄畸形角度,于術(shù)后記錄矯正角度。排除標(biāo)準(zhǔn): ①后天性馬蹄內(nèi)翻足(如創(chuàng)傷性因素、腦癱等導(dǎo)致的畸形); ②除TAT以外,聯(lián)合使用其它術(shù)式治療; ③初診資料或手術(shù)資料任一環(huán)節(jié)不完整。
收集原始數(shù)據(jù)及手術(shù)矯正相關(guān)數(shù)據(jù),包括:就診時月齡、性別、側(cè)別、有無合并畸形、初診時畸形嚴(yán)重程度(Pirani評分)、石膏治療次數(shù)、踝關(guān)節(jié)跖屈畸形角度(術(shù)前)以及腱切斷術(shù)后踝關(guān)節(jié)背屈角度(術(shù)中即時測量)。
所有患兒就診后先采用Ponseti方法進(jìn)行系列石膏治療,以股足角達(dá)到50°~60°、距舟關(guān)節(jié)復(fù)位作為石膏治療終點,此時中足的Pirani評分為0分,即達(dá)到可行TAT的標(biāo)準(zhǔn)[6]。
手術(shù)有效性的評估重點在于術(shù)中矯正角度的計算,故術(shù)前和術(shù)后的踝關(guān)節(jié)背屈角度測量是資料收集的關(guān)鍵環(huán)節(jié),本研究采用拍照后照片測量的方法,對拍照時的體位擺放及相機(jī)位置有明確要求。
本研究數(shù)據(jù)采集由同一團(tuán)隊完成。采集數(shù)據(jù)時,相機(jī)拍攝點位于踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)垂線上(圖1),拍攝時確認(rèn)處于伸膝位,而踝關(guān)節(jié)處于最大背屈應(yīng)力位,測量踝關(guān)節(jié)角度時以小腿脛前線與足底平行線夾角作為標(biāo)準(zhǔn)(圖2),術(shù)前與術(shù)后的夾角差作為腱切斷手術(shù)的有效范圍(effective range,ER)。
按照月齡及畸形程度進(jìn)行分組。第一種按月齡分組,手術(shù)時不同月齡計入不同組別,統(tǒng)計月齡時采用向下取整的方法(如4個月10天進(jìn)入4月齡組),記錄每組數(shù)據(jù),以行TAT當(dāng)天作為月齡分組時間點。觀察手術(shù)時不同月齡與手術(shù)效果之間是否存在相關(guān)性,并分析隨月齡增長手術(shù)效果的變化趨勢。第二種按原始畸形嚴(yán)重程度分組,共分為兩組,以Pirani評分(滿分6分)作為原始畸形嚴(yán)重程度的評估手段,以5分為分界點進(jìn)行分組,判定TAT的矯正效果是否存在不同。
圖1 患兒足部相關(guān)參數(shù)采集過程 注 拍攝時,相機(jī)應(yīng)位于踝關(guān)節(jié)正側(cè)方,以免產(chǎn)生角度變化 圖2 脛前線與足底切線測量圖 注 A:TAT前角度; B:TAT后角度
Fig.1 The process of collecting relevant parameters of children’s feet during photo-taking,camera should be positioned at the front of ankle joint so as to avoid the changes of angles
Fig.2 The tangent line of pre-tibial and planta pedis was adopted as a measurement yardstick
A:anterior angle of TAT; B:posterior angle of TAT
采用SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析,根據(jù)數(shù)據(jù)分布特點,采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)對所有研究對象的年齡、畸形程度等原始數(shù)據(jù)以及TAT矯正角度等數(shù)據(jù)進(jìn)行描述,分析比較不同月齡組間、不同畸形程度組間的差別,不同月齡組間行兩兩比較時采用LSD法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
共有173例符合標(biāo)準(zhǔn)的先天性馬蹄內(nèi)翻足患兒納入本研究,男126例,女47例,其中72例為雙側(cè)發(fā)病,有4例雙側(cè)發(fā)病患兒僅行單側(cè)TAT手術(shù),故本研究中有68例接受雙側(cè)手術(shù)(共136側(cè)),另有105例接受單側(cè)手術(shù)(共105側(cè)),合計行經(jīng)皮跟腱切斷術(shù)241側(cè)。手術(shù)時平均月齡3.36個月(1~42個月),呈非正態(tài)分布,中位月齡為2個月,四分位間距為3個月。9例除馬蹄內(nèi)翻足外還合并其它先天畸形,3例5足為外院曾行相同術(shù)式的經(jīng)治病例,本次手術(shù)為第二次TAT手術(shù)。所有病例未出現(xiàn)神經(jīng)血管損傷或感染等手術(shù)并發(fā)癥,隨訪中未出現(xiàn)跟腱不愈合情況。
統(tǒng)計分析時,1~7月齡獨立成組,因8月齡、9月齡組患兒過少且年齡相鄰,故8、9月齡組合并為第8組,10月齡以上作為第9組,分組情況見表1。
采用箱式圖(圖3)記錄各月齡組ER的分布情況,并標(biāo)記離群值(2倍標(biāo)準(zhǔn)差范圍以外),以描述各組數(shù)據(jù)分布情況。
表1 全體病例資料Table 1 Clinical data of all cases組別月齡例(足)石膏矯形次數(shù)ER第1組144(59)4.3240.37°第2組252(79)4.5236.59°第3組329(39)4.9733.18°第4組410(13)3.633.38°第5組513(19)4.7731.68°第6組68(10)5.2531.7°第7組77(9)628.44°第8組8,94(7)528.71°第9組106(6)5.6722.5° 注 ER為effective range縮寫,即手術(shù)矯正的有效范圍;石膏矯形次數(shù)和ER的表中記錄值為各組均值
為評估月齡變化時ER的變化趨勢,以月齡作為橫軸,TAT ER作為縱軸進(jìn)行柱狀圖分析,可以看出1月齡時手術(shù)有效范圍最大,而隨著月齡增加,手術(shù)效果逐漸下降(圖4),可以認(rèn)為不同月齡的ER值差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(F=9.187,P<0.001)。
進(jìn)一步行組間比較,分析兩兩月齡組間的治療效果是否存在差異,結(jié)果顯示,1月齡組手術(shù)有效范圍與其余各組均存在統(tǒng)計學(xué)差異,2月齡組與除4月齡組外的各組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義,而最后一組(10月齡以上組)與1~6月齡組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義,結(jié)合柱狀圖分析可見3~6月齡組治療效果相近,兩兩間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義;7月齡以上各組間手術(shù)效果亦較接近,治療效果差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。總體而言,越早治療的病人其手術(shù)效果越好,即采用相同的TAT手術(shù),低月齡患兒可獲得更大的矯正角度。
采用Pirani評分6分系統(tǒng)分析241例原始畸形評分?jǐn)?shù)據(jù)分布情況,最小畸形評分為2分,最大畸形評分為6分,總體呈偏態(tài)分布,病人更多集中于4分以上區(qū)域,其中位數(shù)為5分,無論原始畸形輕重程度如何,采用的治療方法均一致,分組數(shù)據(jù)描述見表2。原始畸形的輕重程度并不會影響TAT手術(shù)的有效范圍(t=0.395,P=0.693)。
圖3 不同月齡兒童手術(shù)有效范圍(effective range,ER)箱式圖 圖4 不同月齡兒童手術(shù)ER柱狀圖,其中縱軸為ER,橫軸為月齡
表2 Pirani評分分組后的ER分布情況Table 2 Distribution of ER after Pirani score grouping評分個案數(shù)平均值標(biāo)準(zhǔn)差標(biāo)準(zhǔn)誤平均值的 95%置信區(qū)間下限上限最小值<510435.087.5910.74433.6036.5518≥513735.508.7950.75134.0236.9913總計24135.328.2830.53434.2736.3713
Ponseti方法包括了四個組成部分:足部系列石膏矯正、經(jīng)皮跟腱切斷、合理規(guī)范穿戴矯正鞋以及后期部分動力性內(nèi)翻足病例所需的肌力平衡手術(shù),在矯正馬蹄內(nèi)翻足方面具有高治愈率[7-11]。畸形矯正主要通過前兩個階段完成,第一階段為系列石膏,此過程以距骨頭為中心,首先定位于中足高弓,其次是前足內(nèi)收和后足內(nèi)翻,最后是后足馬蹄畸形[12]。而解決后足馬蹄畸形(即踝關(guān)節(jié)的跖屈畸形)主要是通過跟腱切斷術(shù)來實現(xiàn)的,跟腱切斷后,將足置于最大的背屈、外展位,用長腿石膏固定3周,之后移除石膏,轉(zhuǎn)換為足外展矯形器。世界范圍內(nèi)能夠找到并正在使用的支具有很多種。對于單側(cè)先天性馬蹄內(nèi)翻足,支具可維持患側(cè)在60°~70°的外旋位,而健側(cè)保持在20°~40°的外旋位。脛前肌外移則只針對有復(fù)發(fā)趨勢的一小部分病人,用肌力平衡的方法來治療動力性足內(nèi)翻。
關(guān)于馬蹄內(nèi)翻足的原始畸形嚴(yán)重程度的體測評價標(biāo)準(zhǔn),較常用的有Diméglio和Pirani兩套評分系統(tǒng),其中Diméglio評分系統(tǒng)需要分別測量內(nèi)旋、內(nèi)翻、跖屈和前足內(nèi)收4個角度,較為復(fù)雜;而Pirani評分系統(tǒng)相對簡單易行,同時也可以較好地反應(yīng)病情嚴(yán)重程度,在文獻(xiàn)中更為常見。本研究采用Pirani評分,分為6分系統(tǒng)及10分系統(tǒng)(改良Pirani評分)兩個體系,其中Pirani 6分系統(tǒng)出現(xiàn)更早,更簡便,也是現(xiàn)階段使用更廣泛的評價系統(tǒng)。
從經(jīng)驗來說,Ponseti方法是用來治療嬰兒馬蹄內(nèi)翻足的,但是越來越多的證據(jù)支持將其應(yīng)用于年長兒童[13~15]。TAT是Ponseti方法中重要的一個環(huán)節(jié),它是Ponseti方法對于馬蹄內(nèi)翻足矯形的最后一個步驟,也可以說是矯正踝關(guān)節(jié)馬蹄畸形獲得背屈活動的關(guān)鍵步驟[6,16,17]。
跟腱切斷技術(shù)有多種:經(jīng)皮穿針切斷、經(jīng)皮刀片切斷、開放腱切斷以及多點跟腱切斷,其中經(jīng)皮尖刀片切斷是目前最主流的方法,也是本研究所采用的手術(shù)方式[18~21]。
本組病例在拆除最后一次石膏后的第2天,于全身麻醉下行TAT。241例手術(shù)均在全身麻醉下完成,手術(shù)時患兒平臥,靜脈或吸入全身麻醉,碘伏消毒皮膚后鋪單,髖關(guān)節(jié)外旋位,膝關(guān)節(jié)伸直位,使踝關(guān)節(jié)處于應(yīng)力背屈位,維持跟腱緊張度,以11號尖刀片在跟腱止點(跟骨結(jié)節(jié))上方1~1.5 cm處經(jīng)皮橫行切斷跟腱。手術(shù)及拍照采集數(shù)據(jù)的過程均在全身麻醉下完成,避免因患兒哭鬧導(dǎo)致采集的數(shù)據(jù)圖像模糊,同時排除肌緊張情況下踝關(guān)節(jié)背屈不充分的情況,有效對痙攣和攣縮的影響因素進(jìn)行甄別。
已經(jīng)有研究提出在某些存在嚴(yán)重跖屈畸形的病例,僅憑石膏或微創(chuàng)方法去徹底矯正畸形是非常困難的[22,23]。對于畸形較大的病例,跟腱切斷后仍可能矯正不充分,依舊殘留足跟空虛,甚至由于持續(xù)按摩前足而造成搖椅足畸形,這就要求對TAT的有效性有更清晰的認(rèn)識,在手術(shù)前就可明確預(yù)期治療效果。有研究者提出通過后關(guān)節(jié)囊松解來達(dá)到對跖屈畸形的徹底矯正,最終使踝關(guān)節(jié)背屈能達(dá)到15°以上[24,25]。
評價TAT的有效性,應(yīng)以前期系列石膏規(guī)范、準(zhǔn)確為前提。本組病例在行TAT前,確認(rèn)除跖屈以外的其它畸形均得到矯正,系列石膏治療后股足角可達(dá)50°~60°,距舟關(guān)節(jié)觸診可復(fù)位,本組病例石膏均由我院操作經(jīng)驗豐富的醫(yī)生完成,每周二拆除、每周三更換,石膏治療未達(dá)到腱切斷要求者未納入本研究,而采用其它手術(shù)方式治療。
通過數(shù)據(jù)分析,我們認(rèn)為TAT的總體踝關(guān)節(jié)跖屈矯正度數(shù)在35°左右;對于1~2月齡嬰兒,其手術(shù)有效區(qū)間可接近40°,達(dá)到手術(shù)的最大矯正效果;月齡>6個月的嬰幼兒手術(shù)矯正效果略低,在30°以下;月齡>10個月時,矯正效果降至25°以下。
本研究的局限性在于統(tǒng)計的數(shù)據(jù)只反映了術(shù)中即時效果,未考慮術(shù)后隨訪因素,僅對該手術(shù)術(shù)中矯正的能力進(jìn)行了總結(jié)。
綜上,本研究經(jīng)大樣本分析得出,TAT的有效范圍在35°左右,且與月齡密切相關(guān);1月齡組在40°左右,7月齡及以上組在30°以下;隨月齡增加,手術(shù)矯正范圍下降。TAT的矯正能力與原始畸形的輕重?zé)o關(guān)。為合理制定治療計劃,減少麻醉和手術(shù)次數(shù),應(yīng)盡量通過單次手術(shù)使患兒踝關(guān)節(jié)獲得充分的背屈。TAT的矯正作用是有限的,如果存在過大的跖屈畸形(超過30°),則可能需要選擇更有效的術(shù)式,單純依賴TAT達(dá)不到對嚴(yán)重跖屈畸形徹底治療的效果。