楊 征 魯 明 高 雷 張宇辰 錢馭濤 閆桂森

Ponseti技術(shù)已經(jīng)成為全世界范圍內(nèi)治療先天性馬蹄內(nèi)翻足(尤其是低齡患者)的主要方法[1,2]。2014年開展的一項調(diào)查結(jié)果顯示，聯(lián)合國193個成員國中有113個國家已經(jīng)開始使用Ponseti技術(shù)進(jìn)行治療[3]。在馬蹄內(nèi)翻足的所有畸形當(dāng)中，跖屈畸形被認(rèn)為是最難通過石膏來徹底矯正的，在Ponseti方法中常利用經(jīng)皮跟腱切斷(tenotomy of archillis tendon，TAT)這一微創(chuàng)技術(shù)來實現(xiàn)踝關(guān)節(jié)的背屈。TAT被作為矯正馬蹄內(nèi)翻足跖屈畸形的主要手段，85%～90%的患兒需要行跟腱手術(shù)[4,5]。臨床中發(fā)現(xiàn)，TAT對跖屈畸形的改善是有限的，我們需要在使用石膏的階段使跖屈畸形得到盡可能大的改善，術(shù)后才能獲得滿意結(jié)果，偏大的跖屈畸形單純做TAT并不能得到充分矯正，可能需要行后側(cè)松解手術(shù)才能達(dá)到徹底治療的效果，這就需要我們盡可能精確認(rèn)識到不同年齡段患兒TAT的作用，從而在術(shù)前根據(jù)患兒的畸形程度和TAT的有效范圍，更清晰地判斷適宜的手術(shù)方式。本研究旨在評估TAT術(shù)中不同矯正范圍、不同月齡的患兒手術(shù)有效性，并探討原始畸形嚴(yán)重程度(Pirani評分)不同的情況下是否會對TAT手術(shù)效果產(chǎn)生影響。

材料與方法

一、臨床資料

回顧性收集2015年6月1日至2017年6月1日北京積水潭醫(yī)院所有行TAT手術(shù)患兒的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)： ①明確診斷為先天性馬蹄內(nèi)翻足畸形； ②初始就診資料采集完整，并進(jìn)行Pirani畸形嚴(yán)重程度評分； ③經(jīng)過前期Ponseti系列石膏矯形，前足內(nèi)收、高弓以及跟骨內(nèi)翻畸形已經(jīng)得到矯正，僅殘留踝關(guān)節(jié)跖屈畸形； ④采用TAT糾正跖屈畸形，并于術(shù)前規(guī)范記錄畸形角度，于術(shù)后記錄矯正角度。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①后天性馬蹄內(nèi)翻足(如創(chuàng)傷性因素、腦癱等導(dǎo)致的畸形)； ②除TAT以外，聯(lián)合使用其它術(shù)式治療； ③初診資料或手術(shù)資料任一環(huán)節(jié)不完整。

二、資料收集方法

收集原始數(shù)據(jù)及手術(shù)矯正相關(guān)數(shù)據(jù)，包括：就診時月齡、性別、側(cè)別、有無合并畸形、初診時畸形嚴(yán)重程度(Pirani評分)、石膏治療次數(shù)、踝關(guān)節(jié)跖屈畸形角度(術(shù)前)以及腱切斷術(shù)后踝關(guān)節(jié)背屈角度(術(shù)中即時測量)。

所有患兒就診后先采用Ponseti方法進(jìn)行系列石膏治療，以股足角達(dá)到50°～60°、距舟關(guān)節(jié)復(fù)位作為石膏治療終點，此時中足的Pirani評分為0分，即達(dá)到可行TAT的標(biāo)準(zhǔn)[6]。

手術(shù)有效性的評估重點在于術(shù)中矯正角度的計算，故術(shù)前和術(shù)后的踝關(guān)節(jié)背屈角度測量是資料收集的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，本研究采用拍照后照片測量的方法，對拍照時的體位擺放及相機(jī)位置有明確要求。

本研究數(shù)據(jù)采集由同一團(tuán)隊完成。采集數(shù)據(jù)時，相機(jī)拍攝點位于踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)垂線上(圖1)，拍攝時確認(rèn)處于伸膝位，而踝關(guān)節(jié)處于最大背屈應(yīng)力位，測量踝關(guān)節(jié)角度時以小腿脛前線與足底平行線夾角作為標(biāo)準(zhǔn)(圖2)，術(shù)前與術(shù)后的夾角差作為腱切斷手術(shù)的有效范圍(effective range，ER)。

三、分組方法

按照月齡及畸形程度進(jìn)行分組。第一種按月齡分組，手術(shù)時不同月齡計入不同組別，統(tǒng)計月齡時采用向下取整的方法(如4個月10天進(jìn)入4月齡組)，記錄每組數(shù)據(jù)，以行TAT當(dāng)天作為月齡分組時間點。觀察手術(shù)時不同月齡與手術(shù)效果之間是否存在相關(guān)性，并分析隨月齡增長手術(shù)效果的變化趨勢。第二種按原始畸形嚴(yán)重程度分組，共分為兩組，以Pirani評分(滿分6分)作為原始畸形嚴(yán)重程度的評估手段，以5分為分界點進(jìn)行分組，判定TAT的矯正效果是否存在不同。

圖1 患兒足部相關(guān)參數(shù)采集過程 注 拍攝時，相機(jī)應(yīng)位于踝關(guān)節(jié)正側(cè)方，以免產(chǎn)生角度變化 圖2 脛前線與足底切線測量圖 注 A:TAT前角度; B:TAT后角度

Fig.1 The process of collecting relevant parameters of children’s feet during photo-taking,camera should be positioned at the front of ankle joint so as to avoid the changes of angles

Fig.2 The tangent line of pre-tibial and planta pedis was adopted as a measurement yardstick

A:anterior angle of TAT; B:posterior angle of TAT

四、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，根據(jù)數(shù)據(jù)分布特點，采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)對所有研究對象的年齡、畸形程度等原始數(shù)據(jù)以及TAT矯正角度等數(shù)據(jù)進(jìn)行描述，分析比較不同月齡組間、不同畸形程度組間的差別，不同月齡組間行兩兩比較時采用LSD法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

共有173例符合標(biāo)準(zhǔn)的先天性馬蹄內(nèi)翻足患兒納入本研究，男126例，女47例，其中72例為雙側(cè)發(fā)病，有4例雙側(cè)發(fā)病患兒僅行單側(cè)TAT手術(shù)，故本研究中有68例接受雙側(cè)手術(shù)(共136側(cè))，另有105例接受單側(cè)手術(shù)(共105側(cè))，合計行經(jīng)皮跟腱切斷術(shù)241側(cè)。手術(shù)時平均月齡3.36個月(1～42個月)，呈非正態(tài)分布，中位月齡為2個月，四分位間距為3個月。9例除馬蹄內(nèi)翻足外還合并其它先天畸形，3例5足為外院曾行相同術(shù)式的經(jīng)治病例，本次手術(shù)為第二次TAT手術(shù)。所有病例未出現(xiàn)神經(jīng)血管損傷或感染等手術(shù)并發(fā)癥，隨訪中未出現(xiàn)跟腱不愈合情況。

一、月齡分組

統(tǒng)計分析時，1～7月齡獨立成組，因8月齡、9月齡組患兒過少且年齡相鄰，故8、9月齡組合并為第8組，10月齡以上作為第9組，分組情況見表1。

采用箱式圖(圖3)記錄各月齡組ER的分布情況，并標(biāo)記離群值(2倍標(biāo)準(zhǔn)差范圍以外)，以描述各組數(shù)據(jù)分布情況。

表1 全體病例資料Table 1 Clinical data of all cases組別月齡例(足)石膏矯形次數(shù)ER第1組144(59)4.3240.37°第2組252(79)4.5236.59°第3組329(39)4.9733.18°第4組410(13)3.633.38°第5組513(19)4.7731.68°第6組68(10)5.2531.7°第7組77(9)628.44°第8組8,94(7)528.71°第9組106(6)5.6722.5° 注 ER為effective range縮寫,即手術(shù)矯正的有效范圍;石膏矯形次數(shù)和ER的表中記錄值為各組均值

為評估月齡變化時ER的變化趨勢，以月齡作為橫軸，TAT ER作為縱軸進(jìn)行柱狀圖分析，可以看出1月齡時手術(shù)有效范圍最大，而隨著月齡增加，手術(shù)效果逐漸下降(圖4)，可以認(rèn)為不同月齡的ER值差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(F=9.187，P<0.001)。

進(jìn)一步行組間比較，分析兩兩月齡組間的治療效果是否存在差異，結(jié)果顯示，1月齡組手術(shù)有效范圍與其余各組均存在統(tǒng)計學(xué)差異，2月齡組與除4月齡組外的各組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而最后一組(10月齡以上組)與1～6月齡組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，結(jié)合柱狀圖分析可見3～6月齡組治療效果相近，兩兩間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；7月齡以上各組間手術(shù)效果亦較接近，治療效果差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。總體而言，越早治療的病人其手術(shù)效果越好，即采用相同的TAT手術(shù)，低月齡患兒可獲得更大的矯正角度。

二、原始畸形嚴(yán)重程度分組

采用Pirani評分6分系統(tǒng)分析241例原始畸形評分?jǐn)?shù)據(jù)分布情況，最小畸形評分為2分，最大畸形評分為6分，總體呈偏態(tài)分布，病人更多集中于4分以上區(qū)域，其中位數(shù)為5分，無論原始畸形輕重程度如何，采用的治療方法均一致，分組數(shù)據(jù)描述見表2。原始畸形的輕重程度并不會影響TAT手術(shù)的有效范圍(t=0.395，P=0.693)。

圖3 不同月齡兒童手術(shù)有效范圍(effective range,ER)箱式圖 圖4 不同月齡兒童手術(shù)ER柱狀圖，其中縱軸為ER，橫軸為月齡

表2 Pirani評分分組后的ER分布情況Table 2 Distribution of ER after Pirani score grouping評分個案數(shù)平均值標(biāo)準(zhǔn)差標(biāo)準(zhǔn)誤平均值的 95%置信區(qū)間下限上限最小值<510435.087.5910.74433.6036.5518≥513735.508.7950.75134.0236.9913總計24135.328.2830.53434.2736.3713

三、總體評價

討 論

Ponseti方法包括了四個組成部分：足部系列石膏矯正、經(jīng)皮跟腱切斷、合理規(guī)范穿戴矯正鞋以及后期部分動力性內(nèi)翻足病例所需的肌力平衡手術(shù)，在矯正馬蹄內(nèi)翻足方面具有高治愈率[7-11]。畸形矯正主要通過前兩個階段完成，第一階段為系列石膏，此過程以距骨頭為中心，首先定位于中足高弓，其次是前足內(nèi)收和后足內(nèi)翻，最后是后足馬蹄畸形[12]。而解決后足馬蹄畸形(即踝關(guān)節(jié)的跖屈畸形)主要是通過跟腱切斷術(shù)來實現(xiàn)的，跟腱切斷后，將足置于最大的背屈、外展位，用長腿石膏固定3周，之后移除石膏，轉(zhuǎn)換為足外展矯形器。世界范圍內(nèi)能夠找到并正在使用的支具有很多種。對于單側(cè)先天性馬蹄內(nèi)翻足，支具可維持患側(cè)在60°～70°的外旋位，而健側(cè)保持在20°～40°的外旋位。脛前肌外移則只針對有復(fù)發(fā)趨勢的一小部分病人，用肌力平衡的方法來治療動力性足內(nèi)翻。

關(guān)于馬蹄內(nèi)翻足的原始畸形嚴(yán)重程度的體測評價標(biāo)準(zhǔn)，較常用的有Diméglio和Pirani兩套評分系統(tǒng)，其中Diméglio評分系統(tǒng)需要分別測量內(nèi)旋、內(nèi)翻、跖屈和前足內(nèi)收4個角度，較為復(fù)雜；而Pirani評分系統(tǒng)相對簡單易行，同時也可以較好地反應(yīng)病情嚴(yán)重程度，在文獻(xiàn)中更為常見。本研究采用Pirani評分，分為6分系統(tǒng)及10分系統(tǒng)(改良Pirani評分)兩個體系，其中Pirani 6分系統(tǒng)出現(xiàn)更早，更簡便，也是現(xiàn)階段使用更廣泛的評價系統(tǒng)。

從經(jīng)驗來說，Ponseti方法是用來治療嬰兒馬蹄內(nèi)翻足的，但是越來越多的證據(jù)支持將其應(yīng)用于年長兒童[13～15]。TAT是Ponseti方法中重要的一個環(huán)節(jié)，它是Ponseti方法對于馬蹄內(nèi)翻足矯形的最后一個步驟，也可以說是矯正踝關(guān)節(jié)馬蹄畸形獲得背屈活動的關(guān)鍵步驟[6,16,17]。

跟腱切斷技術(shù)有多種：經(jīng)皮穿針切斷、經(jīng)皮刀片切斷、開放腱切斷以及多點跟腱切斷，其中經(jīng)皮尖刀片切斷是目前最主流的方法，也是本研究所采用的手術(shù)方式[18～21]。

本組病例在拆除最后一次石膏后的第2天，于全身麻醉下行TAT。241例手術(shù)均在全身麻醉下完成，手術(shù)時患兒平臥，靜脈或吸入全身麻醉，碘伏消毒皮膚后鋪單，髖關(guān)節(jié)外旋位，膝關(guān)節(jié)伸直位，使踝關(guān)節(jié)處于應(yīng)力背屈位，維持跟腱緊張度，以11號尖刀片在跟腱止點(跟骨結(jié)節(jié))上方1～1.5 cm處經(jīng)皮橫行切斷跟腱。手術(shù)及拍照采集數(shù)據(jù)的過程均在全身麻醉下完成，避免因患兒哭鬧導(dǎo)致采集的數(shù)據(jù)圖像模糊，同時排除肌緊張情況下踝關(guān)節(jié)背屈不充分的情況，有效對痙攣和攣縮的影響因素進(jìn)行甄別。

已經(jīng)有研究提出在某些存在嚴(yán)重跖屈畸形的病例，僅憑石膏或微創(chuàng)方法去徹底矯正畸形是非常困難的[22,23]。對于畸形較大的病例，跟腱切斷后仍可能矯正不充分，依舊殘留足跟空虛，甚至由于持續(xù)按摩前足而造成搖椅足畸形，這就要求對TAT的有效性有更清晰的認(rèn)識，在手術(shù)前就可明確預(yù)期治療效果。有研究者提出通過后關(guān)節(jié)囊松解來達(dá)到對跖屈畸形的徹底矯正，最終使踝關(guān)節(jié)背屈能達(dá)到15°以上[24,25]。

評價TAT的有效性，應(yīng)以前期系列石膏規(guī)范、準(zhǔn)確為前提。本組病例在行TAT前，確認(rèn)除跖屈以外的其它畸形均得到矯正，系列石膏治療后股足角可達(dá)50°～60°，距舟關(guān)節(jié)觸診可復(fù)位，本組病例石膏均由我院操作經(jīng)驗豐富的醫(yī)生完成，每周二拆除、每周三更換，石膏治療未達(dá)到腱切斷要求者未納入本研究，而采用其它手術(shù)方式治療。

通過數(shù)據(jù)分析，我們認(rèn)為TAT的總體踝關(guān)節(jié)跖屈矯正度數(shù)在35°左右；對于1～2月齡嬰兒，其手術(shù)有效區(qū)間可接近40°，達(dá)到手術(shù)的最大矯正效果；月齡>6個月的嬰幼兒手術(shù)矯正效果略低，在30°以下；月齡>10個月時，矯正效果降至25°以下。

本研究的局限性在于統(tǒng)計的數(shù)據(jù)只反映了術(shù)中即時效果，未考慮術(shù)后隨訪因素，僅對該手術(shù)術(shù)中矯正的能力進(jìn)行了總結(jié)。

綜上，本研究經(jīng)大樣本分析得出，TAT的有效范圍在35°左右，且與月齡密切相關(guān)；1月齡組在40°左右，7月齡及以上組在30°以下；隨月齡增加，手術(shù)矯正范圍下降。TAT的矯正能力與原始畸形的輕重?zé)o關(guān)。為合理制定治療計劃，減少麻醉和手術(shù)次數(shù)，應(yīng)盡量通過單次手術(shù)使患兒踝關(guān)節(jié)獲得充分的背屈。TAT的矯正作用是有限的，如果存在過大的跖屈畸形(超過30°)，則可能需要選擇更有效的術(shù)式，單純依賴TAT達(dá)不到對嚴(yán)重跖屈畸形徹底治療的效果。