劉 行 李 明 劉 星 羅 聰 曹豫江 劉傳康 瞿向陽 翁劉其 周 海 鄭 超

嚴(yán)重特發(fā)性馬蹄內(nèi)翻足的治療是一個(gè)難點(diǎn)，經(jīng)石膏矯形并早期實(shí)施微創(chuàng)多平面軟組織松解術(shù)是治療兒童特發(fā)性馬蹄內(nèi)翻足的有效方式之一[1,2]。治療馬蹄內(nèi)翻足的目標(biāo)在于矯正患足外觀、恢復(fù)患足功能，目前常用的評價(jià)體系從足部形態(tài)、功能、影像學(xué)指標(biāo)等多方面反映患足的恢復(fù)情況，但其可量化性仍值得進(jìn)一步探討。近年來，作者所在單位在Dimeglio評分基礎(chǔ)上結(jié)合足底形態(tài)掃描、靜態(tài)足壓分析結(jié)果，對特發(fā)性馬蹄內(nèi)翻足經(jīng)微創(chuàng)多平面軟組織松解術(shù)治療后的足底生物力學(xué)情況進(jìn)行評價(jià)，初步報(bào)告如下：

材料與方法

一、臨床資料

連續(xù)選取2016年1月至2018年6月于我院確診為Dimeglio Ⅳ型特發(fā)性馬蹄內(nèi)翻足并接受微創(chuàng)多平面軟組織松解術(shù)治療的患兒17例(25足)為研究對象，患兒手術(shù)年齡1個(gè)月23天至6個(gè)月21天。術(shù)后隨訪18～30個(gè)月，足底生物力學(xué)評價(jià)年齡2歲5個(gè)月至2歲11個(gè)月，受檢者均能獨(dú)立穩(wěn)定站立。其中男12 例(18足)，女5例(7足)，單側(cè)9例，雙側(cè)8例，無顯著雙下肢不等長病例(下肢不等長5例，差異在5 mm以內(nèi))。納入標(biāo)準(zhǔn)：Dimeglio Ⅳ型特發(fā)性馬蹄內(nèi)翻足；排除標(biāo)準(zhǔn)：四肢存在其他先天性缺陷的病例及Dimeglio Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型病例。選取同年齡段健康兒童10人(20足)為對照組，測量時(shí)年齡2歲6個(gè)月至2歲11個(gè)月。本研究由重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院倫理委員會(huì)審查并監(jiān)督實(shí)施，所有參與兒童均獲得監(jiān)護(hù)人同意。

二、治療方法

①術(shù)前行2～3次石膏矯形，每次1周，若Dimeglio分型仍為Ⅲ～Ⅳ型，則進(jìn)一步行微創(chuàng)多平面軟組織松解術(shù)； ②患兒全麻下取臥位，取足跟部跟腱做縱行0.5～1.0 cm切口，在跟腱與肌腹交界處松解攣縮的跟腱，矯正足下垂； ③取第一跖骨處前足內(nèi)側(cè)0.5～1.0 cm切口，松解踇展肌肌腱，糾正前足內(nèi)收； ④于足底跖筋膜緊張?zhí)幍捻旤c(diǎn)，做0.5～1.0 cm小切口，松解緊張的跖筋膜； ⑤手法復(fù)位：手法推擠脫位的距骨，使跟距關(guān)節(jié)、距舟關(guān)節(jié)復(fù)位，以患足能背伸20°以上為復(fù)位成功標(biāo)志； ⑥石膏固定：將患足置于足長軸線與脛骨軸線夾角90°、足外展5°～15°位置，以長腿管型石膏固定； ⑦術(shù)后石膏固定2～3周，之后穿戴矯形支具，并逐步鍛煉站立、行走。

三、評價(jià)方法

①按Dimeglio評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行嚴(yán)重程度判定：1～5分，完全可復(fù)位；6～10分，>50%可復(fù)位； 11～15分，<50%可復(fù)位； 16～20分，不可復(fù)位。②X線攝影：測量正、側(cè)位跟距角。③采用ScanPod 3D系統(tǒng)(Vismach Technology公司)進(jìn)行足底形態(tài)掃描，受檢者于測量板上赤足站立，標(biāo)記足內(nèi)外踝水平，根據(jù)掃描結(jié)果分析足雙踝角(足長軸與雙踝平面之間的前內(nèi)側(cè)角)、足弓指數(shù)。④采用Win-Pod系統(tǒng)(MEDICAPTEURS公司)檢測靜態(tài)足壓,分析足部壓力分布百分比及雙足壓力中心的位置。

圖1 足底三維掃描結(jié)果示意圖

四、數(shù)據(jù)分析

結(jié) 果

本組25足經(jīng)石膏矯形、微創(chuàng)多平面軟組織松解系列治療后，Dimeglio評分0～2分，均獲得較好的足外觀，患足能被動(dòng)背伸20°。X線片顯示術(shù)前正位跟距角(14.90±3.20)°，術(shù)后正位跟距角(33.51±7.52)°，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)前應(yīng)力下側(cè)位跟距角(22.65±6.10)°，術(shù)后側(cè)位跟距角(33.08±4.12)°，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

特發(fā)性馬蹄內(nèi)翻足患兒與對照組兒童足底形態(tài)掃描結(jié)果顯示，兩組足弓指數(shù)分別為(0.35±0.02)、(0.35±0.01)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。雙踝角對比顯示，患兒雙踝角為(82.03±6.20)°，正常對照組雙踝角為(85.27±3.49)°，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但部分患兒雙踝角較小，其中雙踝角75°～80°的患足有3足(12%)。

圖2 靜態(tài)足壓分析結(jié)果 注 雙側(cè)特發(fā)性馬蹄內(nèi)翻足患兒，女，2歲8個(gè)月，靜態(tài)足壓顯示主要為足跟承重，單次測量結(jié)果顯示，左足壓力分布45%，右足壓力分布55%

靜態(tài)足壓測量顯示，足跟承重占57%～87%，足壓中心點(diǎn)位于足跟中心，雙側(cè)馬蹄內(nèi)翻足術(shù)后雙足壓力分布百分比[(52.75±2.32)%vs.(47.25±2.32)%，P<0.05]，單側(cè)馬蹄內(nèi)翻足術(shù)后雙足壓力分布百分比[(60.33±4.54)%vs.(39.70±4.55)%，P<0.05]，提示一側(cè)足承受壓力更大，主要為健側(cè)足承重。

討 論

特發(fā)性馬蹄內(nèi)翻足的基本病理變化包括前足內(nèi)收、中足高弓、足跟內(nèi)翻、跖屈畸形，治療目的在于恢復(fù)患足的正常形態(tài)與功能，最終達(dá)到或接近正常的步態(tài)。初始治療的有效性以及如何長期維持療效、防止復(fù)發(fā)，是臨床關(guān)注的重點(diǎn)[3]。

微創(chuàng)多平面軟組織松解術(shù)結(jié)合Ponseti方法的序貫性矯形理念，對石膏矯形反應(yīng)性差的患足，根據(jù)馬蹄內(nèi)翻足的三維畸形病理特點(diǎn)，通過小型化的手術(shù)，實(shí)現(xiàn)一期同時(shí)在三個(gè)平面上松解攣縮組織的目的；然后于術(shù)中對脫位的距骨進(jìn)行手法復(fù)位，并采用石膏固定維持矯形。在我們的前期臨床實(shí)踐中，該方式的治療優(yōu)良率達(dá)93.9%，術(shù)中松解少，損傷小，技術(shù)易掌握，容易實(shí)現(xiàn)距骨復(fù)位[4]。

本研究在Dimeglio嚴(yán)重程度評分和X線評價(jià)基礎(chǔ)上，引入了足底形態(tài)三維掃描和靜態(tài)足壓分析評價(jià)，以期為足外觀與功能判斷提供更多的客觀依據(jù)。步態(tài)分析在馬蹄內(nèi)翻足的外觀、功能評價(jià)中已很常用，包括動(dòng)態(tài)分析與靜態(tài)分析[5-7]。因本組患兒年齡小，配合度差，故在此僅采用了靜態(tài)分析數(shù)據(jù)[8,9]。

足弓指數(shù)的測定用于判斷是否高弓足或扁平足[10]。結(jié)果顯示，受檢患兒的足弓指數(shù)與同齡正常對照組無顯著差異，但這種非顯著性差異與兒童在該年齡段均為生理性扁平足有關(guān)。故足弓指數(shù)對該年齡段馬蹄內(nèi)翻足療效的判斷沒有顯著的指示價(jià)值，不能替代常規(guī)查體判斷跖筋膜緊張狀態(tài)的方法[11]。

負(fù)重位足底三維形態(tài)掃描能客觀地反映負(fù)重位足底的實(shí)際形態(tài)。雙踝角的測定，可以判斷前足內(nèi)收和后足內(nèi)翻，是衡量馬蹄內(nèi)翻足嚴(yán)重程度的客觀指標(biāo)，嬰兒的雙踝角正常值約為82.5°[12]。連續(xù)動(dòng)態(tài)測量可用于評估足畸形矯正效果和病情演化。本組術(shù)后88%的患兒內(nèi)收內(nèi)翻矯正滿意，仍然可見到部分病例前足內(nèi)收，病例組雙踝角(82.03±6.20)°，正常對照組兒童的雙踝角(85.27±3.49)°，患兒與同齡正常兒童相比無顯著差異。前足內(nèi)收與佩戴支具的依從性差相關(guān)，因此，在隨訪中繼續(xù)關(guān)注前足內(nèi)收，支具固定維持矯形，仍然是一個(gè)要點(diǎn)[13]。

靜態(tài)足壓分析顯示，該年齡段患兒主要為后跟承重，術(shù)后患足外觀矯正，足壓中心點(diǎn)位于足跟中心，但雙側(cè)足壓仍不對稱，尤其單側(cè)馬蹄內(nèi)翻足患兒，雙足壓不對稱更明顯，更易形成一側(cè)優(yōu)勢足。這說明馬蹄內(nèi)翻足于手術(shù)矯正外觀后，雙足的壓力分布仍存在顯著差異。近期也有研究顯示，在再發(fā)的馬蹄內(nèi)翻足病例中，與雙側(cè)馬蹄內(nèi)翻足相比，單側(cè)馬蹄內(nèi)翻足患者的踝關(guān)節(jié)背伸運(yùn)動(dòng)范圍減小，步態(tài)受影響更大[14]。該結(jié)果與本研究結(jié)果吻合。以上提示，雙足壓力不對稱可能是馬蹄內(nèi)翻足遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的一個(gè)潛在風(fēng)險(xiǎn)因素，因此，有針對性的單足訓(xùn)練，可能是防止復(fù)發(fā)的有效方法之一。

綜上，在Dimeglio評分和X線評價(jià)基礎(chǔ)上，足底三維形態(tài)掃描雙踝角測定和靜態(tài)足壓分析可為治療效果的評價(jià)、預(yù)防復(fù)發(fā)和指導(dǎo)治療提供客觀的評價(jià)指標(biāo)。微創(chuàng)多平面軟組織松解術(shù)的治療對Dimeglio Ⅳ型特發(fā)性馬蹄內(nèi)翻足的短期療效肯定，而遠(yuǎn)期效果需要進(jìn)一步隨訪。