孫遙 夏景濤 梁才 張慧君 侯明揚 陳宏文

(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院設(shè)備器材科 廣州 510515)

自發(fā)現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱新冠肺炎）疫情以來，我國及境外多個國家相繼出現(xiàn)了此類病例。該病已經(jīng)作為急性呼吸道傳染病納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，按照甲類傳染病進行管理。根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》的治療方案，對于一般患者的治療，可以給予有效氧療，包括鼻導(dǎo)管、面罩給氧和經(jīng)鼻高流量氧療。對于重型、危重型患者的治療，需要給予鼻導(dǎo)管或者面罩吸氧，癥狀沒有緩解，就需要給予高流量鼻導(dǎo)管氧療或者無創(chuàng)機械通氣，再危重時，需要有創(chuàng)機械通氣[1]。在新冠肺炎的救治中，機械通氣是新冠肺炎危重癥患者最重要的生命支持[2]。新冠肺炎傳播途徑主要為直接傳播、氣溶膠傳播和接觸傳播，本文結(jié)合呼吸機實際使用情況和呼吸管路等相關(guān)配件的消毒以及感控管理進行總結(jié)和建議。

1 新冠肺炎臨床分型

新冠肺炎主要分為輕型、普通型、重型及危重型。其中，輕型患者臨床癥狀輕微，影像學(xué)未見肺炎表現(xiàn)；普通型具有發(fā)熱等癥狀，影像學(xué)可見肺炎表現(xiàn)；重型患者成人與兒童表現(xiàn)不同，見表1；危重型則出現(xiàn)呼吸衰竭，需要機械通氣治療，出現(xiàn)休克、合并其他器官功能衰竭，需要入住ICU行監(jiān)護治療[1]。

2 機械通氣呼吸支持

輕微、普通型患者主要采用非有創(chuàng)呼吸支持，如氧療等。對于重、危重型患者，根據(jù)急性呼吸窘迫(ARDS)程度，給予氧療、無創(chuàng)/有創(chuàng)機械通氣進行呼吸支持。

2.1 輕微、普通型患者的普通氧療

輕微、普通型患者的普通氧療主要采用鼻導(dǎo)管氧療和面罩氧療，其優(yōu)缺點見表2。

2.2 重、危重型患者的呼吸支持

2.2.1 普通氧療

首先采取鼻導(dǎo)管吸氧（2～5L/min），維持患者指氧飽和度94%以上，如果鼻導(dǎo)管吸氧氧飽和度維持不理想可選擇面罩吸氧（5～10L/min）。1～2h后若患者癥狀無改善或加重，應(yīng)及時更換其他呼吸支持[4]。

2.2.2 經(jīng)鼻高流量氧療(high-flow nasal oxygen,HFNO)

經(jīng)鼻高流量氧療是最近幾年一種比較流行的氧療方式,應(yīng)用無需密封的鼻塞導(dǎo)管與患者連接，通過高流量鼻塞持續(xù)為患者提供可以調(diào)控并相對恒定吸氧濃度（21%～100%）、溫度（31～37 ℃）和濕度的高流量（1～60 L/min）吸入氣體的治療方式，從而克服了普通氧療無法達(dá)到理想的加溫加濕效果的不足[5]，是新冠肺炎治療中不可或缺的一種治療方式，如在1～2h后癥狀無改善，需考慮改用無創(chuàng)正壓通氣(non-invasive positive pressure ventilation,NPPV)或有創(chuàng)通氣。

2.2.3 NPPV

由于新型冠狀病毒傳播性強，在氣管插管和人工氣道護理中存在感染風(fēng)險，所以NIPPV是一種比較理想的呼吸支持方式。相對HFNO，NPPV在改善氧合、提供氧分壓方面明顯高于HFNO，并且提供穩(wěn)定的呼氣末正壓(PEEP)和正壓通氣，但需要患者呼吸功能基本正常。新冠肺炎危重癥患者多數(shù)意識清楚，有自主呼吸，多選擇持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)模式進行呼吸支持治療[6]。

表1 成人與兒童的重型表現(xiàn)

表2 鼻導(dǎo)管氧療和面罩氧療的優(yōu)缺點比較[3]

2.2.4 有創(chuàng)通氣

部分危重癥患者經(jīng)過以上呼吸支持均未能改善癥狀，應(yīng)及早建立人工氣道，采取有創(chuàng)通氣。據(jù)統(tǒng)計[3]，每年全球范圍內(nèi)，ARDS占重癥監(jiān)護病房入院人數(shù)的10%，每年有300多萬重度ARDS患者，有創(chuàng)機械通氣是治療ARDS患者的主要手段，不合理的機械通氣策略反而會增加患者病死率[7]。

新冠肺炎危重癥ARDS患者同樣適用于ARDS患者機械通氣指南[8]。臨床醫(yī)師可根據(jù)個人經(jīng)驗和患者情況選擇PCV或VCV模式，采取肺保護通氣策略，即潮氣量(4～8mL/Kg)，平臺壓小于30cmH2O進行機械通氣。ARDS中PEEP的主要作用是維持陷閉肺泡的開放，及時觀察呼吸的順應(yīng)性，避免肺損傷加重。對無明顯并發(fā)癥或合并癥的患者而言，最佳PEEP、FiO2＜60%、SaO2≥90%是理想的選擇和結(jié)果[9]。其他通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)，如VT、I:E、RR、吸氣流量之間有密切的關(guān)系，設(shè)置時應(yīng)充分考慮，符合呼吸生理。早期喚醒患者需進行肺康復(fù)性治療。較多患者存在人機不同步現(xiàn)象，應(yīng)當(dāng)及時使用鎮(zhèn)靜藥及肌松劑。

3 呼吸機的感染控制

新冠肺炎危重癥患者在接受呼吸支持時，患者肺泡破裂，氣體在經(jīng)過患者的肺和呼吸道排出時[10]，呼吸機或者呼吸機配件可能攜帶病原體的飛沫或氣溶膠擴散，是一種高風(fēng)險的醫(yī)院感染傳染途徑，因此，呼吸機的使用必須要經(jīng)過嚴(yán)格的清潔消毒。

3.1 呼吸機使用前準(zhǔn)備

3.1.1 呼吸管路

避免交叉感染，建議采用一次性呼吸管路。

3.1.2 過濾器

圖1 采用濕化器（主動濕化）連接

新冠肺炎患者給予有創(chuàng)呼吸支持時，吸氣和呼氣端分別安裝細(xì)菌過濾器，使用雙加熱導(dǎo)絲的加熱濕化器（主動濕化）時，不要連接帶細(xì)菌過濾功能的熱濕交換器（被動濕化，也叫醫(yī)用人工鼻）。濕化器（主動濕化）的連接方式，見圖1。需注意及時更換呼氣端過濾器，因為主動濕化容易導(dǎo)致積水，使阻力增大，切勿將熱濕交換器和過濾器相互代替使用。

3.2 呼吸機使用后消毒

目前對冠狀病毒理化特性的認(rèn)識多來自對SARS-CoV和MERS-CoV的研究，其對紫外線和熱敏感，56℃、30min、乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒。對于新冠肺炎患者使用后的呼吸機及其他設(shè)備，需嚴(yán)格按照規(guī)范消毒和滅菌。

3.2.1 呼吸機外部消毒

主機、呼吸機臺車、支撐臂、濕化器、電源線、高壓氣源管路建議采用75%乙醇或雙氧水擦拭消毒。

3.2.2 呼吸耗材

一次性呼吸管路、細(xì)菌過濾器的消毒按照一次性醫(yī)療廢物進行銷毀處置。對于可重復(fù)使用的呼吸回路消毒，管路中如有痰痂或血漬等污染物，需將其置于專用的水槽中用含酶液浸泡后，再使用專用刷徹底清潔干凈；將洗凈的管路浸泡在有效的消毒液中，浸泡時要將其全部浸泡在消毒液中，管路不應(yīng)有死彎，中空物品腔內(nèi)不應(yīng)有氣泡存在；呼吸機外置回路消毒完成后，干燥保存?zhèn)溆茫騿为毞庋b進行高壓蒸汽滅菌。保存時間根據(jù)消毒或滅菌方法而定。臨床常用的消毒液是2%戊二醛溶液，使用戊二醛溶液時，消毒人員一定要做好防護，避免化學(xué)損傷和交叉感染。使用高溫高壓滅菌時要詳細(xì)了解各部件耐高溫情況，避免造成不必要的損失。

3.2.3 可拆卸外置部件

可拆卸外置部件如流量傳感器、呼出閥等，仔細(xì)檢查部件有無痰痂、血漬及其他污物殘留，用蒸餾水沖洗清潔。用消毒液浸泡或高壓蒸汽滅菌。呼吸機可拆卸的外置部件，應(yīng)根據(jù)各廠商提供的方法進行清潔消毒，見表3。

表3 各類型傳感器消毒方法

4 討論

新型冠狀病毒其主要特點為傳染性強，存在多種途徑的傳染。在突發(fā)新冠肺炎疫情期間，各類呼吸機不斷涌現(xiàn)，如常規(guī)的無創(chuàng)呼吸機、有創(chuàng)呼吸機，還有近年來流行的高流量呼吸濕化治療儀，甚至包括集多種模式于一身的一體機。多樣化的品種充分應(yīng)用于一線臨床的儀器設(shè)備，并且不僅限于呼吸機，還有體外膜肺氧合（ECMO）、CRRT、監(jiān)護儀、注射泵等等，如何保證工作人員安全操作和規(guī)范的清潔、消毒，需要我們在日常的設(shè)備管理中建立完整正確的操作流程及消毒規(guī)范，不斷優(yōu)化流程。同時，還應(yīng)及時對使用者進行考核，以避免出現(xiàn)交叉感染及因操作不當(dāng)導(dǎo)致設(shè)備的人為損壞。