包志丹 牛利美 萬俊

(東南大學醫(yī)學院附屬江陰醫(yī)院新生兒科，江蘇 江陰 214400)

新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome,NRDS)是一種因肺表面活性物質(zhì)(pulmonary surfactant,PS)缺乏導致的新生兒早期死亡的嚴重疾病，病死率極高，主要見于早產(chǎn)兒。生后早期外源性PS替代治療后合并正壓呼吸支持是治療新生兒呼吸窘迫綜合征的標準方案[1]。

至今，氣管插管仍是PS給藥一種常用方式。對于僅需要無創(chuàng)呼吸支持的患兒，氣管插管僅是作為給藥的一個途徑。而氣管插管在新生兒病房內(nèi)是疼痛級別最高的操作[2]，在插管后正壓通氣PS給藥過程中亦可能出現(xiàn)呼吸對抗致PS反流等情況。近幾年，出現(xiàn)了其他幾種侵入性較小的PS給藥技術(shù)。有通過鼻咽滴注，有通過喉罩替代及霧化吸入，這些方法均未能被廣泛應(yīng)用。經(jīng)細管肺表面活性物質(zhì)注入技術(shù)(less invasive surfactant administration,LISA)越來越趨成熟，主要用于一些自主呼吸良好的早產(chǎn)兒，出生后即給予無創(chuàng)呼吸支持，將細導管置入氣管內(nèi)，注入PS，過程中始終給予經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣(nasal continuous positive airway pressure,nCPAP)。我院自2018年9月起，通過可視喉鏡LISA技術(shù)來進行PS的氣道內(nèi)給藥，同時應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，與常規(guī)氣管插管-肺表面活性物質(zhì)-拔管技術(shù)(Intubation,Surfactant,Extubation,INSURE) PS給藥進行了臨床數(shù)據(jù)的比較，總結(jié)如下。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象及分組

1.1.1 研究設(shè)計

我院自2018年9月起開始使用可視喉鏡LISA技術(shù)，自2017年9月起，按時間順序入組，同時根據(jù)PS給藥途徑的不同分為兩組。

1.1.2 納入及剔除標準

本研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準。納入標準：①胎齡28～32周；②診斷NRDS且在出生后6h內(nèi)需要PS給藥的患兒。剔除標準：①入科時已進行氣管插管的患兒；②疑似上呼吸道梗阻、先天性氣道畸形或者嚴重心肺畸形的患兒；③未達出院標準自動出院、放棄治療的患兒。

1.2.3 研究對象分組

按上述標準篩選2017年9月～2019年11月收入我院新生兒重癥監(jiān)護病房的NRDS早產(chǎn)兒，符合條件的共43例。2017年9月至2018年8月期間收治的患兒為INSURE組，共22例 ；2018年9月至2019年11月收治的患兒為LISA組，共21例。

1.2 研究方法

1.2.1 診斷及治療

NRDS的診斷基于臨床表現(xiàn)及胸部X線攝片結(jié)果。生后不久出現(xiàn)氣急、呻吟、吸凹等表現(xiàn)，并排除引起其他呼吸衰竭的原因。影像學診斷符合NRDS診斷標準：Ⅰ級：毛玻璃樣；Ⅱ級：支氣管充氣征；Ⅲ級：心膈緣模糊；Ⅳ級：白肺。出生后給予nCPAP呼吸支持，壓力范圍5～8cmH20，根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)調(diào)整吸入氧濃度及氣道壓力。采用牛肺表面活性劑（珂立蘇，北京雙鶴現(xiàn)代醫(yī)藥技術(shù)有限責任公司）首劑70mg/kg，此后根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)及胸部X線攝片結(jié)果，評估是否需要再次給藥。用藥前先進行珂立蘇復溫、溶藥，混勻后用5ml注射器抽取待用。

1.2.2 給藥方法

常規(guī)插管程序：選擇合適的氣管導管進行插管，使用直視喉鏡經(jīng)口插管，后連接T組合或復蘇囊，進行簡易機械通氣，注入PS，分3部分給藥，給藥結(jié)束后繼續(xù)通氣5min，而后拔出氣管導管，給予nCPAP支持。

可視喉鏡LISA程序：選用LISA管或者F6胃管（太平洋醫(yī)材股份有限公司），通過可視喉鏡進行插管。LISA管標有刻度，插入深度根據(jù)孕周及體重選擇。使用胃管時，選擇質(zhì)地偏硬的胃管，用無菌剪刀將胃管剪剩15cm長，計算需要插入的深度，助手在胃管擬固定于門齒處用膠布標記。使用可視喉鏡，在20～30s內(nèi)經(jīng)口將導管插入氣管內(nèi)，固定，將PS持續(xù)緩慢經(jīng)導管注入氣道，約3～5min，結(jié)束后拔出導管。整個過程中，患兒持續(xù)給予nCPAP治療，可用手指撫觸胸壁以防止出現(xiàn)呼吸暫停。

患兒通過兩種方法給藥后均繼續(xù)予nCPAP維持，若出現(xiàn)以下情況需給予機械通氣：①需要FiO2＞0.4維持患兒血氧在90%以上；②出現(xiàn)頻繁呼吸暫停，即呼吸暫停＞3次/h；③發(fā)生嚴重呼吸性酸中毒（pH＜7.2）時。

1.2.3 觀察指標

主要評價指標：①兩組患兒一次性置管成功率；②操作前及操作后4h及24h血氣PaO2和PaCO2值；③操作后二次給藥及需機械通氣的比例；④操作后胸部X線攝片評價有無氣漏出現(xiàn)；⑤nCPAP所需時間。

次要評價指標：①Ⅲ、Ⅳ級顱內(nèi)出血(intraventricular hemorrhage,IVH) 的發(fā)生情況；②支氣管肺發(fā)育不良(broncho-pulmonary dysplasia,BPD)發(fā)生率；③早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(retinopathy of prematurity,ROP)發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量數(shù)據(jù)用表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率或百分比表示，分類資料用x2檢驗。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

符合條件的43例患兒中，INSURE組22例，LISA組21例。兩組患兒性別、胎齡、出生體質(zhì)量、阿氏評分(Apgar Score)比較差異均無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，具有可比性，詳見表1。

2.2 主要評價指標比較

兩組用藥后4h及24h氧分壓(partial pressure of oxygen,PaO2)和二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide,PaCO2)與用藥前比較，差異有統(tǒng)計學意義。兩組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。LISA組首次插管成功、二次給藥、機械通氣、氣漏發(fā)生率方面的差異均無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，nCPAP所需時間LISA組較INSURE組短，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜ 0.05)，見表2、表3。

2.3 次要評價指標比較

與INSURE組比，BPD及ROP發(fā)生率均無明顯統(tǒng)計學差異。LISA組Ⅲ、Ⅳ級顱內(nèi)出血發(fā)生率較INSURE組少，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜ 0.05)，見表3。

3 討論

3.1 LISA應(yīng)用現(xiàn)狀

新生兒呼吸窘迫綜合征是早產(chǎn)兒最常見的疾病，主要治療方法是外源性肺表面活性物質(zhì)的替代治療及正壓通氣。越來越多NRDS的患兒在生后不久即給予nCPAP治療，PS的給藥方式趨于微創(chuàng)甚至無創(chuàng)化。LISA技術(shù)目前已相對成熟，在多個新生兒醫(yī)療中心應(yīng)用[3-6]。與傳統(tǒng)經(jīng)氣管插管途徑注入PS不同，LISA的實施對象必須有自主呼吸，操作者使用直徑比較細的導管代替氣管插管注入PS，操作過程中，持續(xù)給予患兒nCPAP通氣，PS的分布主要依靠患兒的自主呼吸。LISA技術(shù)的優(yōu)勢在于：①喉鏡下將細管置入，操作更簡單；②細管置入替代氣管插管，減少對聲帶及氣管黏膜的損傷；③PS運用過程無需加壓通氣，避免PS運用過程中較高壓力或過度肺膨脹導致早產(chǎn)兒肺損傷。因此，LISA技術(shù)可視為早產(chǎn)兒肺保護性策略的一部分[7]。

表1 兩組患兒的一般情況比較()

表1 兩組患兒的一般情況比較()

表2 兩組患兒血氣分析數(shù)值的比較()

表2 兩組患兒血氣分析數(shù)值的比較()

注：兩組用藥后4h及24h PaO2和PaCO2與用藥前比較，P均＜0.05；兩組間比較，P均＞0.05

表3 兩組患兒氣漏、nCPAP時程、顱內(nèi)出血及BPD的發(fā)生情況比較（n）

3.2 可視喉鏡在LISA技術(shù)中的優(yōu)勢

在剛開始缺乏LISA操作經(jīng)驗時，因細導管較軟，患兒戴CPAP帽子等情況，插管難度增加，可能存在LISA插管失敗風險。LISA管或胃管質(zhì)地較氣管導管軟，有操作者通過使用Magill鉗進行送管。本研究中，通過可視喉鏡來進行LISA技術(shù)給藥。常規(guī)氣管插管后可通過呼吸音聽診等方法來明確是否插入氣管內(nèi)，而LISA程序中，這一步無法操作，可視喉鏡能通過顯示屏暴露聲門，適當調(diào)整喉鏡，使聲門處于屏幕中央，右手持LISA管或胃管順喉鏡弧度往下，即可順利進入氣道而成功置管，顯示屏能直觀顯示LISA管或胃管是否進入氣道，減少了插管難度。此外，早產(chǎn)兒腦室管膜周圍生發(fā)層毛細血管薄弱，容易破裂出血，尤其在出生后72h內(nèi)。氣管插管在新生兒病房內(nèi)的操作中是疼痛級別最高的[2]，插管過程患兒可能會受到不同程度損傷，如聲帶損傷、喉頭水腫等。LISA技術(shù)可視喉鏡下使用細導管進行插管，插管難度降低，疼痛刺激相對直接氣管插管明顯減輕。

3.3 兩組患兒治療后的療效及可能機制

本研究結(jié)果表明，兩組用藥后4h及24h PaO2和PaCO2與用藥前比較，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)，且LISA組與INSURE組比較，兩組患兒用藥前后PaO2和PaCO2的差異均無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，提示LISA給藥法療效與INSURE相比，均使患兒通氣換氣得到了有效改善，療效相當。操作后二次給藥及機械通氣使用比例的差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，操作后氣漏、BPD、3級及以上IVH、ROP發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，提示LISA技術(shù)在28～32周早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征中是一種安全有效的方法，與其他學者的研究結(jié)果[7-9]一致。既往多項研究[4-5,10-11]均表明，LISA技術(shù)可減少早產(chǎn)兒BPD的發(fā)生，本研究中，兩組患兒BPD發(fā)生率相當，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，考慮與樣本量偏小有關(guān)。

同時本研究發(fā)現(xiàn)，LISA組患兒較INSURE組nCPAP呼吸支持時間短，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。考慮可能因為LISA組在給藥過程中，保留自主呼吸，PS勻速緩慢滴入，nCPAP未中斷，持續(xù)給予正壓通氣，依靠患兒自主呼吸，PS在肺內(nèi)均勻擴散，肺泡張力減低，有效改善了患兒氧合。INSURE組在給藥過程中，T組合或復蘇囊的正壓通氣可能造成與自主呼吸對抗致PS反流，此時操作人員會增加通氣頻率或壓力，可能致CO2排出過多或潛在的肺損傷。另外，INSURE組患兒在氣管插管過程中更容易出現(xiàn)喉頭水腫，增加了氣體進入肺內(nèi)阻力，降低了實際到達肺泡末端的氣道壓力，一定程度上影響了肺部疾病的緩解。LISA組結(jié)合了可視喉鏡可以降低反流及喉頭水腫的發(fā)生率，減少肺損傷，縮短了nCPAP呼吸支持所需時間。

綜上所述，對于胎齡28～32周需給予PS治療的早產(chǎn)兒，可視喉鏡結(jié)合LISA技術(shù)安全有效，同時能減少nCPAP呼吸支持所需時間，值得臨床推廣。