張麗榮，趙小輝，李 婷，周政海，王麗萍

結(jié)核桿菌引起結(jié)核病，其病理特征主要表現(xiàn)為壞死性肉芽腫，但是壞死性肉芽腫并不是結(jié)核的特異性，需要檢測結(jié)核桿菌進一步確診。當(dāng)前其最精確的檢測方法當(dāng)屬基因檢測[1]，但是大多數(shù)病理科仍然在應(yīng)用抗酸染色查找結(jié)核桿菌。其染色方法基本相同，但是染色結(jié)果卻大相徑庭，本科室應(yīng)用PDCA(即Plan、Do、Check和Action)循環(huán)管理抗酸染色切片質(zhì)量[2]，使得染色切片優(yōu)良率和抗酸桿菌陽性率大大提升，為臨床治療提供可靠依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 PDCA循環(huán)管理方法PDCA以計劃、實施、檢查和措施等4個步驟構(gòu)成一個循環(huán)，2017年至今，質(zhì)量管理小組人員以季度為PDCA微循環(huán)時間單位，隨機抽取分析我院抗酸染色切片60張，根據(jù)病理組織制片質(zhì)量評判基本標(biāo)準進行質(zhì)量評價，發(fā)現(xiàn)問題建檔記錄，然后在發(fā)現(xiàn)的問題中根據(jù)8020原則找到4個關(guān)鍵環(huán)節(jié)待解決，制訂新的計劃并實行，總結(jié)經(jīng)驗和不足，把有效的經(jīng)驗介紹給大家學(xué)習(xí)，然后不足之處制定整改措施，納入下一個PDCA循環(huán)。即PDCA循環(huán)管理抗酸染色，質(zhì)量小組觀察每一輪的質(zhì)量變化，達到染色質(zhì)量持續(xù)不斷提高的目的。

1.2 儀器和試劑全自動染色脫水機(LEICA)，全自動染色封片機(Thermo公司)，10%中性福爾馬林，80%～100%梯度乙醇，環(huán)保脫蠟液，熔點56～58 ℃石蠟，Thermo抗酸特染試劑盒。

1.3 抗酸染色方法及改進按照中華醫(yī)學(xué)會編著的《臨床技術(shù)操作規(guī)范·病理學(xué)分冊》中的抗酸桿菌染色方法，經(jīng)過10%中性福爾馬林固定、再經(jīng)自動組織脫水機處理、石蠟包埋并懷疑結(jié)核的組織，2017年度采用松節(jié)油脫蠟(2018年度以后采用羅氏無醛環(huán)保脫蠟液進行脫蠟)，充分水洗(2018年后采用溫水洗)，然后將切片滴入石碳酸復(fù)紅液染色20 min(可延長至30 min)，水洗，然后用1%鹽酸乙醇分化(2019年以后更換成15%硫酸分化)，水洗，再用Mayer蘇木精復(fù)染30 s(可延長1 min)，流水洗，最后脫水、烘干和封片，油鏡下觀察。

1.4 結(jié)核桿菌結(jié)果判定油鏡鏡下可見結(jié)核桿菌鮮紅色、長短不一的細長彎曲桿狀菌，長×寬為1 μm×0.3 μm～4 μm×0.6 μm，散在或聚集成團或平行排列，與細胞核呈藍色對比。結(jié)果判定按照《臨床技術(shù)操作規(guī)范·病理學(xué)分冊》，病理活檢組織鏡下100個視野未見結(jié)核桿菌為陰性，見3～9條結(jié)核桿菌為陽性[3]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 11.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，百分率比較采用χ2檢驗，P<0.01為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.6 發(fā)現(xiàn)問題每一季度質(zhì)量管理人員抽查的抗酸桿菌切片中，突出的問題見下面的魚骨圖(圖1)。

圖1 PDCA循環(huán)管理抗酸桿菌染色檢查問題魚骨圖

2 結(jié)果

自2017～2019年6月病理科抗酸染色總計762張，近3年抗酸桿菌染色切片的優(yōu)良率分別為88%、92%和95%?？顾釛U菌染色結(jié)核桿菌的陽性率分別為31.2%、40.6%和65.5%(圖2)。2018年比2017年、2019年上半年比2018年抗酸桿菌染色切片優(yōu)良率有明顯提高(P<0.01)；抗酸桿菌染色結(jié)核桿菌陽性率也逐年大大提升(P<0.05)。

圖2 PDCA循環(huán)管理抗酸桿菌染色效果柏拉圖

3 討論

PDCA循環(huán)管理法，最早是由1950年美國質(zhì)量管理專家戴明博士提出，可提升企業(yè)形象，減少浪費，保障安全，可有效地優(yōu)化操作規(guī)范流程，PDCA以計劃、實施、檢查和措施等4個步驟構(gòu)成一個循環(huán)，從中發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，具有循序漸進的持續(xù)改進特點，我們用于持續(xù)提高抗酸桿菌染色切片質(zhì)量。

首先，抗酸桿菌染色成功的關(guān)鍵是脫蠟要徹底?？顾釛U菌不能用二甲苯脫蠟，因為二甲苯會溶解或破壞抗酸桿菌的脂質(zhì)和菌體壁，導(dǎo)致假陰性或染色效果差。2017年以前傳統(tǒng)使用松節(jié)油2缸脫蠟，因為北方寒冷，脫蠟效果有時不理想；另外松節(jié)油長時間使用會氧化變黏稠，導(dǎo)致脫蠟后整個切片染成紅色[4]，很難洗凈，即使改用20%硫酸分化也很難脫色干凈，造成背景染色呈紅色。所以我們經(jīng)過PDCA管理發(fā)現(xiàn)問題，制定新的計劃，除定期更換新的松節(jié)油外，2018年開始使用無醛脫蠟液(羅氏)，其無刺激性氣味，脫蠟徹底干凈，而且無背景染色。

其次，抗酸桿菌染色成功的關(guān)鍵是分化要徹底，分化時肉眼觀察切片，分化到接近無色時再進行充分水洗，水洗后發(fā)現(xiàn)返回紅色即可。防止紅色過染[5]，但也不要紅色消失為佳。2018年以前我們使用1%鹽酸乙醇分化，其分化慢，易產(chǎn)生背景染色，最終染色效果不鮮明。2019年P(guān)DCA管理進入新一輪循環(huán)，改用15%硫酸分化液，比1%鹽酸乙醇分化時間短，比20%硫酸更容易控制顏色，不脫片，最終染色效果明顯，值得推廣使用。

最后，Mayer蘇木精復(fù)染要適當(dāng)，如果染色過深或過淺會很難查見抗酸桿菌。另外提醒大家抗酸桿菌染色適宜切片厚度為5 μm，如果像常規(guī)HE染色切片厚2 μm的話，抗酸桿菌也許看不見或者不全面，這也是經(jīng)過PDCA管理發(fā)現(xiàn)和解決的問題。

總之，實施PDCA管理3年以來，加大了科室技術(shù)員和診斷人員之間的互動，也加強了臨床科室和病理科的溝通，發(fā)現(xiàn)了抗酸桿菌染色中的問題，染色流程也得到了優(yōu)化，制作滿意的抗酸桿菌切片也提高了結(jié)核的診斷準確率，減少不典型結(jié)核病例誤診、漏診[6]。給患者及時準確的治療提供科學(xué)的依據(jù)。