杜欣娜，蘭建云

患者男性，53歲，因1個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)腋窩疼痛，初始未予重視，癥狀一直未好轉(zhuǎn)，半個(gè)月前患者出現(xiàn)右半身麻木，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頸胸段MRI示脊髓異常信號(hào)影(圖1)，后至上海華山醫(yī)院行全身PET檢查提示：椎管內(nèi)占位，考慮脊髓內(nèi)原發(fā)惡性病變?；颊甙Y狀逐漸加重，術(shù)前1天出現(xiàn)左臀部及左下肢麻木，于2018年7月1日江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中見腫瘤位于脊髓內(nèi)背側(cè)，大小1 cm×1 cm，質(zhì)較軟，邊界欠清，取少量腫瘤(直徑約0.5 cm)送快速病理檢查，提示為惡性腫瘤，之后行腫瘤完整切除術(shù)，血清學(xué)及生化指標(biāo)檢查未見明顯異常。

病理檢查眼觀：暗紅色碎組織數(shù)塊，大小合計(jì)1 cm×1 cm×0.5 cm，質(zhì)軟，組織全部取材。鏡檢：腫瘤細(xì)胞呈彌漫性淋巴樣異型細(xì)胞浸潤(rùn)，異型細(xì)胞呈中心母細(xì)胞樣，核卵圓形或圓形，嗜堿性胞質(zhì)，疏松而細(xì)致的染色質(zhì)，核仁2個(gè)至多個(gè)靠近核膜(圖2)。免疫表型：CD20(圖3)、CD79a、BCL-6、MUM1、BCL-2和CD45均陽性，CD99弱陽性，CD10、EBER、CD56、CKpan、CK20、CK7、Villin、Myogenin、Myoglobin、S-100、EMA、TTF-1、Napsin A、PSA、C-myc、CD138、Cyclin D1和MPO均陰性，Ki-67增殖指數(shù)為80%(圖4)。

病理診斷：彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(非生發(fā)中心型)。四川大學(xué)華西醫(yī)院會(huì)診結(jié)果：中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(diffuse large B cell lymphoma, DLBCL)，Hans分類提示可能來自非生發(fā)中心B細(xì)胞，建議行EBER原位雜交檢測(cè)(本例EBER原位雜交檢測(cè)為陰性)。

討論原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤(primary central nervous system lymphoma, PCNSL)是一種少見的結(jié)外非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin’s lymphoma, NHL)，病變只局限于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并且據(jù)統(tǒng)計(jì)其中90%以上為DLBCL[1-2]。

①②③④

PCNSL發(fā)病率為每年0.46人/10萬[3]，免疫功能缺陷可能是其發(fā)病的高危因素，但是最新研究結(jié)果顯示，PCNSL在免疫功能正常的人群中發(fā)病率不斷增加[4]。PCNSL好發(fā)部位為幕上，以往發(fā)病部位主要在大腦半球、基底節(jié)及丘腦、胼胝體、側(cè)腦窒旁等，而發(fā)生于脊髓的幾率小于1%[5]。目前認(rèn)為，PCNSL常常是由于腦干尾部或腦脊液里存在的腫瘤細(xì)胞向外播散而最終導(dǎo)致脊髓受累，本例原發(fā)于脊髓內(nèi)的PCNSL臨床極為罕見。PISCL于1975年由Reznik等最先報(bào)道，后續(xù)有27例相關(guān)病例報(bào)道，其中男性14例，女性13例，最小11歲，最大82歲，中位數(shù)52歲。PISCL最常發(fā)生于頸胸段脊髓，而此處最常見的疾病為視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病及多發(fā)性硬化。

DLBCL在非霍奇金淋巴瘤中最為常見，多為中老年人居多，中位年齡60～64歲，其中至少40%最初發(fā)生于結(jié)外部位，包括胃腸道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、骨、睪丸、肺、肝、脾等[4,6]。依據(jù)Hans分類及本例免疫組化CD10陰性，BCL-6、MUM1均陽性，判斷其為非生發(fā)中心型。DLBCL的治療主要是CHOP方案，加大強(qiáng)度的化療對(duì)患者并無益處，但如果加入CD20單克隆抗體利妥昔會(huì)顯著改善患者的生存狀況。DLBCL中2%～12%屬于雙打擊型淋巴瘤(double hit lymphoma, DHL)，DHL大部分為GCB亞型[1]，本例患者為DLBCL(non-GCB)，因此未行相關(guān)基因檢測(cè)。

鑒別診斷：(1)轉(zhuǎn)移癌或惡性黑色素瘤：兩者形態(tài)上難以鑒別，借助免疫組化鑒別最為有效，如惡性黑色素瘤的特異標(biāo)記包括：HMB-45、Melan-A和S-100。(2)Burkitt淋巴瘤：DLBCL中可有Burkitt淋巴瘤樣分化，此時(shí)吞噬性組織細(xì)胞多見，但只要仔細(xì)觀察Burkitt淋巴瘤，可見其具有更顯著的“星空現(xiàn)象”，高表達(dá)EBV，免疫組化標(biāo)記CD10陽性、Leu-8陰性均有助于診斷。(3)間變性大細(xì)胞淋巴瘤：HE切片無法區(qū)分，免疫組化間變性大細(xì)胞淋巴瘤表達(dá)T細(xì)胞的表面標(biāo)志物或非T非B表達(dá)，常有t(2；5)染色體異常及皮膚侵犯。(4)霍奇金淋巴瘤(Hodgkin’s lymphoma, HD)，最常見于青年人，病變主要發(fā)生于淋巴結(jié)，結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型的HD在形態(tài)上與DLBCL中富于T細(xì)胞的B細(xì)胞淋巴瘤型非常相似，但是在H或R-S細(xì)胞中的大核仁在DLBCL中不會(huì)出現(xiàn)，DLBCL中的大細(xì)胞核極度不規(guī)則，其對(duì)CD45和B細(xì)胞標(biāo)記起反應(yīng)支持B細(xì)胞淋巴瘤的診斷。

原發(fā)性PCNSL臨床罕見，本例依據(jù)免疫組化診斷為椎管內(nèi)原發(fā)DLBCL(non-GCB)，發(fā)病部位、年齡及形態(tài)特征與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。因發(fā)病至今時(shí)間較短，無相關(guān)隨訪資料，對(duì)PCNSL的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)還需更多病例的積累與完善。

(本例承蒙四川大學(xué)華西醫(yī)院李甘地教授會(huì)診，特此致謝！)