黃華劍， 陳秋桓， 金煥庭， 李琴

（肇慶市高要區(qū)人民醫(yī)院 耳鼻喉科， 廣東 肇慶526100）

真菌性上頜竇炎是一種臨床較為常見的鼻竇炎， 主要采用鼻內(nèi)鏡下手術(shù)治療， 但不同入路手術(shù)的治療效果也存在明顯的差異［1］。 以往臨床治療真菌性上頜竇炎患者時(shí)， 以內(nèi)鏡下經(jīng)淚前隱窩入路手術(shù)治療為主， 但該術(shù)式手術(shù)盲區(qū)較大， 在鼻內(nèi)鏡下不能觀察到上頜竇各個(gè)病變部位， 導(dǎo)致治療效果欠佳。 隨著研究的深入與治療技術(shù)的改進(jìn)， 鼻內(nèi)鏡下下鼻甲反轉(zhuǎn)擴(kuò)大下鼻道入路被廣泛應(yīng)用于真菌性上頜竇炎的治療中， 且取得了較好的效果。 該術(shù)式手術(shù)視野寬闊， 能夠徹底清除上頜竇各個(gè)部位的病灶， 對(duì)鼻腔生理功能、 結(jié)構(gòu)功能等造成的損傷較?。?］。 本研究觀察鼻內(nèi)鏡下下鼻甲反轉(zhuǎn)擴(kuò)大下鼻道入路治療真菌性上頜竇炎的效果， 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016 年1 月至2019 年10 月我院收治的真菌性上頜竇炎患者65 例。 納入標(biāo)準(zhǔn)： 表現(xiàn)為不同程度的流膿涕、 鼻塞、 回吸性涕血、 頭面部腫脹、 牙痛、 眼脹痛等癥狀；患者及家屬對(duì)本研究知情， 且自愿參與本研究； 符合手術(shù)指征。 排除標(biāo)準(zhǔn)： 合并篩竇、 蝶竇等病癥； 合并精神疾?。?治療依從性較差。 隨機(jī)分為對(duì)照組 （32 例） 和觀察組 （33 例）。 對(duì)照組男15 例， 女17 例； 年齡21～61 歲， 平均年齡 （39.52 ±2.21） 歲； 病程6 個(gè)月～7 年， 平均病程 （2.79 ± 0.92） 年；右側(cè)發(fā)病14 例， 左側(cè)發(fā)病18 例。 觀察組男18 例， 女15 例；年齡22～61 歲， 平均年齡 （40.01 ± 2.59） 歲； 病程6 個(gè)月～6 年， 平均病程 （2.88 ± 0.94） 年； 右側(cè)發(fā)病16 例， 左側(cè)發(fā)病17 例。 兩組的一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P＞0.05）。

1.2 方法對(duì)照組行內(nèi)鏡下經(jīng)淚前隱窩入路手術(shù)治療。 患者行全麻， 在鼻內(nèi)鏡輔助下切除篩泡和鉤突， 并開放擴(kuò)大上頜竇的自然口， 清除上頜竇部位的病變組織， 然后對(duì)中鼻道進(jìn)行填塞止血。 取刀片， 在鼻內(nèi)鏡輔助下于鼻底作一個(gè) “L” 形切口，達(dá)到骨面后， 對(duì)鼻腔外側(cè)壁和下鼻甲前段的黏骨膜進(jìn)行分離，直至上頜竇自然口的前緣部位停止。 鑿除骨性上頜竇內(nèi)側(cè)壁，分離并去除鼻淚管前端下鼻甲骨質(zhì)， 使骨性鼻淚管下端呈現(xiàn)為開放的狀態(tài)， 之后進(jìn)入上頜竇。 對(duì)下鼻甲瓣進(jìn)行復(fù)位， 到膜性鼻淚管部位， 采用本院可吸收縫合線縫合切口。 最后， 將下鼻道外側(cè)壁黏骨膜切開， 采用上頜竇開窗方式在鼻腔內(nèi)填塞止血棉止血， 手術(shù)完成。 觀察組行鼻內(nèi)鏡下下鼻甲反轉(zhuǎn)擴(kuò)大下鼻道入路治療。 術(shù)前患者行全麻， 同時(shí)加強(qiáng)對(duì)患者血壓的控制， 在鼻內(nèi)鏡輔助下處理患者鼻中隔偏曲， 切除鉤突并擴(kuò)大上頜竇自然口， 沿著下鼻甲附著處斜行向上剪斷下鼻甲前端約1 cm 一直到水平段， 剝離下鼻甲， 充分暴露下鼻道， 并在下鼻道穹隆頂近下鼻甲附著處找到鼻淚管開口， 做好標(biāo)志， 實(shí)施相應(yīng)的保護(hù)措施。 將其下鼻道黏膜切開， 緩慢剝離后去除， 采用電鉆磨除上頜竇內(nèi)壁骨質(zhì)， 注意將磨除范圍控制在前后上下分別為上頜竇前壁、 上頜竇后壁、 下鼻甲附著處、 鼻腔底水平處， 在此項(xiàng)操作中， 要注意保護(hù)好鼻淚管開口， 避免對(duì)鼻淚管開口造成損傷。 必要時(shí)還可在剪斷的下鼻甲附著緣向上部位將黏膜切除， 再采用電鉆磨除淚前隱窩骨質(zhì)到骨性鼻淚管前緣部位的骨質(zhì)， 之后交替使用0°和70°的鼻內(nèi)鏡清除真菌組織， 隨后對(duì)下鼻甲組織進(jìn)行復(fù)位， 采用本院可吸收縫合線將下鼻甲前端切口進(jìn)行縫合， 取膨脹止血棉對(duì)鼻腔進(jìn)行填塞止血， 手術(shù)結(jié)束。 術(shù)后兩組患者均使用抗生素治療， 術(shù)后2 d 取出止血棉， 并用生理鹽水沖洗鼻腔， 堅(jiān)持沖洗3 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)觀察兩組的治療效果、 手術(shù)時(shí)間、 出血量。 治療效果判定： 顯效： 治療后， 患者臨床癥狀完全消失， 經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)竇口開放良好， 鼻腔黏膜水腫消失， 上頜竇內(nèi)皮化良好， 無(wú)膿性分泌物， 病程得到控制； 有效： 患者臨床癥狀有所改善， 經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)鼻腔黏膜部分區(qū)域出現(xiàn)水腫、 肥厚且有肉芽組織形成， 有少許膿液分泌； 無(wú)效： 患者臨床癥狀無(wú)明顯改善， 且病情未得到控制。 總有效率＝顯效率＋有效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)， 計(jì)量資料行t 檢驗(yàn)， 計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果觀察組的治療總有效率為96.97%， 高于對(duì)照組的81.25% （P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組的治療效果比較 ［n， n （%）］

2.2 手術(shù)時(shí)間、 出血量觀察組的手術(shù)時(shí)間、 出血量均少于對(duì)照組 （P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組的手術(shù)時(shí)間及出血量比較 （±s）

表2 兩組的手術(shù)時(shí)間及出血量比較 （±s）

注： 與對(duì)照組比較， *P <0.05。

組別 n 手術(shù)時(shí)間 （min）出血量 （mL）觀察組 33 62.13±10.26* 24.68±9.02*對(duì)照組 32 94.97±15.15 53.31±14.07

3 討論

真菌性上頜竇炎屬于非侵襲性真菌性鼻竇炎， 是一種特異性感染疾病， 而曲霉菌是主要致病菌［3］。 一般情況下， 患者的發(fā)病部位在鼻腔、 鼻竇結(jié)構(gòu)出現(xiàn)異常的一側(cè)， 也有部分患者表現(xiàn)為雙側(cè)發(fā)病， 本研究中65 例真菌性上頜竇炎患者均為單側(cè)發(fā)病。 鼻道竇口復(fù)合體的異常在真菌性上頜竇炎的發(fā)生及發(fā)展中發(fā)揮極其重要的作用［4］。 對(duì)患者病變部位準(zhǔn)確定位， 及時(shí)診斷對(duì)臨床治療尤為重要。

傳統(tǒng)治療以上頜竇竇口開放術(shù)為主， 該術(shù)式通過擴(kuò)大上頜竇自然口， 對(duì)下鼻道行開窗， 進(jìn)而達(dá)到治療的目的［5］。 但由于上頜竇中有經(jīng)中鼻道不能觀察到的部位， 即便采用組織鉗、30°或70°的鼻內(nèi)鏡也不能觀察到淚前隱窩、 齒槽隱窩、 鼻內(nèi)壁、 鼻前壁、 鼻下壁等部位， 極易導(dǎo)致病變組織清理不徹底，從而發(fā)生病變殘留。 傳統(tǒng)入路方式為內(nèi)鏡下經(jīng)淚前隱窩入路，其通過下鼻甲骨瓣擴(kuò)大了手術(shù)視野， 充分暴露上頜竇、 牙槽、淚前隱窩等， 為切除病變組織提供了便捷的通道。 但該入路方式極易對(duì)鼻淚管造成損傷， 因此對(duì)操作人員的要求較高， 且手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)， 術(shù)中出血量較多， 易引發(fā)鼻腔粘連等并發(fā)癥［6］。而鼻內(nèi)鏡下下鼻甲反轉(zhuǎn)擴(kuò)大下鼻道入路治療目前也是上頜竇手術(shù)的基礎(chǔ)治療方式， 大多數(shù)患者的上頜竇良性病變都能通過下鼻道的擴(kuò)大開窗及上頜竇自然口的清除而得到有效的治療。 研究［7］表明， 臨床醫(yī)師能夠按照病變的性質(zhì)、 部位等在不損傷鼻淚管的基礎(chǔ)上切除真菌病變組織， 操作簡(jiǎn)單， 術(shù)中視野較好， 縮短了手術(shù)時(shí)間， 術(shù)中出血量降低， 術(shù)后并發(fā)癥也較少，安全性明顯提高。 本研究結(jié)果顯示， 觀察組的治療總有效率高于對(duì)照組， 提示鼻內(nèi)鏡下下鼻甲反轉(zhuǎn)擴(kuò)大下鼻道入路治療真菌性上頜竇炎患者能夠有效緩解鼻腔黏膜水腫癥狀， 且手術(shù)上頜竇內(nèi)皮化良好， 術(shù)后患者病變部位無(wú)膿性分泌物， 病情得到了有效控制。 此外， 觀察組的手術(shù)時(shí)間、 出血量均少于對(duì)照組，提示鼻內(nèi)鏡下下鼻甲反轉(zhuǎn)擴(kuò)大下鼻道入路治療操作較為簡(jiǎn)便，對(duì)患者鼻淚管其周邊組織造成的創(chuàng)傷較小。

綜上所述， 采用鼻內(nèi)鏡下下鼻甲反轉(zhuǎn)擴(kuò)大下鼻道入路方式治療真菌性上頜竇炎患者， 手術(shù)操作簡(jiǎn)單， 對(duì)患者創(chuàng)傷較小，治療效果較好， 值得推廣。