黃 海，楊 丹，付曉平，鄭經(jīng)緯，王 超，彭全成，趙 毅，趙 焰△

(1.湖北省中醫(yī)院，湖北 武漢 430074； 2.湖北省中醫(yī)藥研究院，湖北 武漢 430074；3.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430061； 4.漢川市人民醫(yī)院，湖北 漢川 431600；5.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201203)

新型冠狀病毒肺炎(Coronavirus disease 2019，COVID-19)，簡稱“新冠肺炎”，自2019年12月以來已經(jīng)成為全球突發(fā)的公共衛(wèi)生事件[1]。病理研究發(fā)現(xiàn)，COVID-19重癥患者的呼吸性細支氣管即終末小氣道及肺泡管、肺泡囊和肺泡存在黏稠分泌物，這些分泌物可直接影響肺通氣、換氣功能，并形成嚴重低氧血癥、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，可在短期內(nèi)導(dǎo)致患者死亡[2-3]，此外，黏稠分泌物緊密附著在細小氣道表面，難以咳出，造成非危重患者肺部感染短期內(nèi)難以吸收?？梢?，不論病情輕重，黏稠分泌物的針對性處理均是改善結(jié)局的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。在推拿古籍及臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，掌振法具有一定的排痰暢肺作用，振法也被用于治療多種臟腑疾病[4]。本研究擬從中醫(yī)康復(fù)角度出發(fā)，以振動按摩器模擬振法治療普通型COVID-19，并回顧性分析其臨床療效及口咽拭子核酸檢出情況，為治療COVID-19提供新的思路和方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集在湖北省中醫(yī)院住院治療的68例診斷為普通型COVID-19并接受器械振動推拿治療患者病歷資料，共68份，統(tǒng)計患者的流行病學(xué)資料、臨床癥狀及檢驗結(jié)果。68例患者中男性29例，女性39例，最大年齡為84歲，最小年齡為33歲，平均年齡為(60.68±13.98)歲。68例患者主要表現(xiàn)為發(fā)熱(39.71%)、干咳(88.24%)、乏力(73.53%)、胸悶(85.29%)、氣短(82.35%)、納差(48.53%)、咽痛/癢(60.29%)、咳白痰/黃痰(22.06%)、出汗(52.94%)、腹瀉(20.59%)、鼻塞(72.06%)、頭痛/頭暈(25.00%)。

1.2 診斷標準

符合國家衛(wèi)生健康委制定的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》[1]中的診斷標準及分型標準。輕型：臨床癥狀輕微，影像學(xué)未見肺炎表現(xiàn)。普通型：具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學(xué)可見肺炎表現(xiàn)。重型(符合下列任一條)：①呼吸窘迫，呼吸頻率≥30次/min；②靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤93%；③動脈血氧分壓/吸氧濃度≤300 mm Hg。

1.3 納入標準

①符合上述診斷的普通型新冠肺炎標準；②配合完成所有相關(guān)治療；③愿意接受隨訪調(diào)查并簽署知情同意書；④病歷資料完整。

1.4 排除標準

①安裝心臟起搏器/心臟支架；②肺癌及癌癥骨轉(zhuǎn)移、嚴重骨質(zhì)疏松等；③其他有推拿禁忌癥者。

1.5 出院標準

①體溫恢復(fù)正常3 d以上；②呼吸道癥狀明顯緩解；③肺部影像學(xué)顯示炎癥明顯吸收；④連續(xù)兩次(至少間隔24 h)新冠病毒核酸咽拭子檢測陰性[1]。

1.6 治療方法

1.6.1 常規(guī)治療 包括：基礎(chǔ)護理及鼻導(dǎo)管吸氧治療；二聯(lián)抗病毒治療：洛匹那韋/利托那韋(200 mg/50 mg，美國艾伯維，H20130693，口服，2片,2次/d，共服用10 d)、阿比多爾(0.1 g，杭州名生，H20060723，口服，2片,3次/d,共10 d)、利巴韋林(安微宏業(yè)，H3402418，靜滴，0.5 g/d,共10 d)、干擾素(1 mL，天津未名，S20000018，霧化吸入，500萬IU/d,共10 d)；抗菌治療：莫西沙星(德國拜耳，J20140110，靜滴，0.4 g/d,共10 d)；對癥處理：止咳平喘祛痰、護胃、止瀉、糾正酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂、補充營養(yǎng)；激素治療：甲強龍(40 mg，輝瑞制藥，H20170197，靜滴，40～80 mg/d，3～5 d)；免疫球蛋白：(2.5 g，上海新興，S20013041，靜滴，10～15 g/d，5～7 d)[1]。

1.6.2 器械振動推拿治療 按摩器型號：上海生生醫(yī)用器材有限公司生產(chǎn)SSA-600型。操作方法：術(shù)者依據(jù)二級防護標準，佩戴醫(yī)用N95口罩、護目鏡、防濺面屏等裝備，并嚴格按照院感標準流程執(zhí)行。患者取坐位或俯臥位，術(shù)者立于患者背后，打開按摩器開關(guān)，雙手握持按摩器把手，將按摩器尖頭向上，按摩頭平面全部貼于病人背部，采取由下而上、從外到內(nèi)、先右后左的移動路線操作(與氣管支氣管的分布一致)，按摩器的下部從膈肌水平(約平第2腰椎的“命門”“腎俞”一線)開始向上移動，至第7頸椎棘突下的“大椎”穴止，持續(xù)振動2.5 min左右；然后于患者正前方振動胸骨部0.5 min左右，振動頻率2 800 r/min，每次共約3 min，每天治療1次治療至出院前。

1.7 病原學(xué)檢測

方法：在第1次配合器械振動推拿時，采集上呼吸道口咽拭子標本行新型冠狀病毒肺炎核酸檢測，器械振動推拿治療前采集1次口咽拭子標本，治療結(jié)束約休息2 min后再次采集1次標本，并封裝于細胞保存液試管內(nèi)立即送檢。主要檢測方法為實時熒光定量聚合酶鏈式反應(yīng)(RT-PCR)法。

1.8 臨床結(jié)局評估

1.8.1 臨床癥狀積分 在臨床普通型新冠肺炎患者中，入院時發(fā)熱、干咳、乏力、胸悶、氣短、納差、咽痛/癢、咳白痰/黃痰、出汗、腹瀉、鼻塞、頭痛/暈等癥狀明顯，患者癥狀的緩解情況可作為重要的臨床結(jié)局[5]。

統(tǒng)計時間：入院后和出院前為治療期，在治療期前后分別評估臨床癥狀積分。

選取患者發(fā)生率前12位的臨床癥狀(發(fā)熱、干咳、乏力、胸悶、氣短、納差、咽痛/癢、咳白痰/黃痰、出汗、腹瀉、鼻塞、頭痛/暈)，建立臨床癥狀量表。根據(jù)有無癥狀及癥狀輕重分別記為0、1、2、3分，并統(tǒng)計總分。

1.8.2 住院期間日常生活能力及運動耐力評估 入院后和出院前為治療期，在治療期前后分別評估Barthel評分[6]、六分鐘步行試驗(6MWT)[7]。Barthel評分包括進食、轉(zhuǎn)移、修飾、如廁、洗澡、平地行走(45 m)、上下樓梯、穿脫衣服、大小便控制等10項，用于評估住院期間的日常生活能力，得分越高日常生活獨立性越好。6MWT評分,在患者住院期間在走廊活動時測量其在6 min內(nèi)勻速步行的距離，小于400 m說明運動功能受損，用于評估患者的行走耐力。

1.8.3 住院天數(shù)、危重型轉(zhuǎn)化率、臨床癥狀遺留率 計算患者的住院天數(shù)，統(tǒng)計整個治療期間由普通型新冠肺炎向危重型轉(zhuǎn)化的例數(shù)，在出院時統(tǒng)計患者還存在臨床癥狀的例數(shù)。

1.9 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 出院時一般情況

68例患者平均住院天數(shù)為(18.18±7.06) d，危重型轉(zhuǎn)化率(由普通型轉(zhuǎn)化為重型或危重型)為0。出院時，各項臨床癥狀遺留率(存在某項癥狀的人數(shù)在總?cè)藬?shù)中的比例)為發(fā)熱(0.00%)、干咳(6.33%)、乏力(30.00%)、胸悶(16.67%)、氣短(16.67%)、納差(40.00%)、咽痛/癢(4.67%)、咳白/黃痰(0.00%)、出汗(20.00%)、腹瀉(0.00%)、鼻塞(0.00 %)、頭痛/頭暈(6.67%)。見圖1。

圖1 入院時及出院時的臨床癥狀比例分布

2.2 臨床癥狀積分比較

經(jīng)正態(tài)性檢驗，治療前、治療后發(fā)熱、干咳等12項評分及總積分不符合正態(tài)分布，采用非參數(shù)檢驗中Wilcoxon Mann-Whitney U檢驗后結(jié)果見表1。

表1 治療前與治療后臨床癥狀積分

納差、出汗兩項臨床癥狀積分治療后較治療前的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后發(fā)熱、干咳、胸悶、氣短、乏力、咽痛/癢、咳白痰/黃痰、鼻塞、腹瀉、頭痛/頭暈及臨床癥狀總積分均較治療前差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 Barthel評分、6MWT評分比較

出院時Barthel評分較入院時升高(P<0.05)；出院時6MWT評分較入院時升高(P<0.05)。結(jié)果見表2。

表2 入院時、出院時Barthel及6MWT評分分)

2.4 病原學(xué)檢測結(jié)果比較

68例患者中30例分別在接受器械振動推拿治療前、后做口咽拭子核酸檢測。第一次器械振動推拿操作前核酸檢測陽性16例，陰性14例，操作后陽性轉(zhuǎn)為陰性5例，陰性轉(zhuǎn)為陽性12例，無變化13例，最終操作后口咽拭子核酸檢測呈陽性者23例，陰性7例，檢出率較治療前提高，但經(jīng)χ2檢驗后差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，結(jié)果見表3。

表3 器械振動推拿治療前后新型冠狀病毒核酸檢測結(jié)果比較 (例)

3 討論

最新病理研究發(fā)現(xiàn)，COVID-19 重癥患者存在雙肺彌漫性損傷伴大量纖維黏液樣滲出物[8]。滲出物導(dǎo)致氣道受阻、肺通氣和換氣功能受損，而終末呼吸性細支氣管又缺少杯狀細胞分布，分泌功能不足，氣道濡潤不夠，黏痰難以咳出，因此患者呼吸道反應(yīng)以干咳為主，嚴重時可出現(xiàn)胸悶喘氣[9]。

患者出院時，臨床癥狀總積分較入院時緩解，Barthel指數(shù)評分、6MWT評分較入院時提高，患者無1例轉(zhuǎn)為重型或者危重型。治療過程中觀察到，患者經(jīng)過器械振動推拿治療后，即刻反應(yīng)為胸悶、氣短癥狀大幅緩解，而經(jīng)多次振動治療后，干咳或咳痰等癥狀也隨之改善，臨床癥狀積分降低，日常生活能力、行走耐力提高，表明器械振動推拿結(jié)合常規(guī)治療可有效改善COVID-19患者的臨床癥狀。

振法，又稱振顫法，是以指或掌作垂直于體表的快速振顫運動的手法，是中醫(yī)推拿的基本手法之一。在肩胛骨間區(qū)作掌振法有寬胸理氣、化痰暢肺的作用，可用于治療咳嗽咳痰等肺系病癥及心悸、胸痹等癥[4]。推拿手法的化痰暢肺作用，既可通過拍法、振法對上背部的物理刺激而達到，也可通過刺激肺俞、定喘等腧穴并激活經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)而實現(xiàn)。肺系病證的病機之一，就是“膈有膠固之痰”(《證治匯補》)，這與本病病理結(jié)果較為一致。在上背部施以掌振法、掌拍法，可振蕩氣道內(nèi)痰液以促進其排出，若配以適當?shù)姆尾恳黧w位則效果更好，此法對咳嗽、哮喘等多種肺系病證均有治療作用[10]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，振動手法所帶來的外形變化、機械力、熱效應(yīng)可刺激施術(shù)部位感受器,將力學(xué)信號轉(zhuǎn)換為電信號, 進而發(fā)揮一系列神經(jīng)體液反應(yīng)[11]。根據(jù)胸部物理治療原理[12]，振動、按摩產(chǎn)生的垂直力可以使呼吸道黏膜表面黏液和代謝產(chǎn)物松弛、液化，水平力定向推擠可以幫助已液化的黏液按照操作方向排出體外，這一原理同樣見于叩擊排痰[13]、振動排痰機[14]。生理狀況下，呼吸道黏膜纖毛節(jié)律性擺動使微粒沿上皮細胞運動以幫助清除灰塵、細菌、病毒及呼吸道分泌物等[15]。但當出現(xiàn)感染或分泌物過于黏稠時則阻礙其正常運動，振動胸背部時可以通過力學(xué)作用振蕩氣道內(nèi)分泌物，加速附壁黏稠物松動，促進纖毛運動而將異物排出。

根據(jù)上述原理，筆者在治療COVID-19時引入了推拿振法，考慮到COVID-19較強“人傳人”的致病特點，本研究以器械振動法代替人工振法使得傳統(tǒng)中醫(yī)推拿得以直接介入COVID的抗疫治療中，并取得了一定效果。由于本病患者肺部黏稠分泌物主要分布在終末小氣道及肺泡管、肺泡囊和肺泡，因此器械振動背部時操作方向為自下而上。肺右主支氣管較粗短走向略垂直，左主支氣較細長走向略水平，所以先右后左的操作順序可能更有助于黏液分泌物移至大氣道，并通過藥物化痰及咳嗽反射排出[16]。此外，依據(jù)“氣會膻中”的理論，本次器械振動前胸部時以膻中穴為操作中心。膻中為心包絡(luò)經(jīng)氣聚集之處，是任脈、足太陰等經(jīng)脈的交會穴，又是宗氣聚會之處，具有宣肺平喘、寬胸理氣、止咳祛痰的作用[17]。器械振動操作時間的選擇參考了趙毅等[18-19]對掌振法的人體局部紅外熱像試驗研究成果，認為振法的持續(xù)操作時間至少應(yīng)達到90 s，最佳操作時間可能在3 min以上。結(jié)合本病患者實際情況和可操作性等因素，本研究將振動時間設(shè)定為3 min，操作過程中患者均未出現(xiàn)不良反應(yīng)，未來如果條件許可，可以適當增加振動推拿的時間以提高療效。

本次研究口咽拭子檢出結(jié)果顯示，振動推拿后陽性檢出率較治療前提高，但經(jīng)χ2檢驗后差異無統(tǒng)計學(xué)意義。目前，RT-PCR法檢出新型冠狀病毒核酸片段陽性是確診COVID-19的最直接證據(jù)，臨床中可根據(jù)病情需要采集肺泡灌洗液、氣道分泌物、深部痰液或鼻/口咽拭子、大便、眼部分泌物等標本檢測[20]。經(jīng)氣管切開或有創(chuàng)機械通氣患者可順利采集到下呼吸道痰液、肺泡灌洗液標本，而一般患者除使用纖支鏡外則難以達到，因此，上呼吸道口/鼻咽拭子采集仍為目前最常用方法。但據(jù)臨床報道，口/鼻咽拭子的假陰性率較高，尤其早期、輕型患者更易出現(xiàn)[21]。究其原因，除疾病發(fā)展過程、標本采集技術(shù)、標本運輸保存、人員操作(采集深度、黏膜接觸時間)等因素外[22]，還可能與新型冠狀病毒顆粒多集中在深部終末細支氣管黏液分泌物內(nèi)不易咳出，從而導(dǎo)致咽喉部分布的病毒載量較少有關(guān)。本次研究結(jié)果提示，器械振動排痰器可能有助于提高口咽拭子病毒核酸陽性檢出率，推測其原因可能為：振動推拿可幫助患者終末細支氣管的黏液分泌物和病毒顆粒移至上呼吸道或以氣溶膠形式排出，從而提高了口咽拭子陽性檢出率。也有研究認為同時采集鼻、咽拭子標本可以提高檢出準確性[23]，但本次研究僅采集了口咽拭子，檢出率雖然有所提高但差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，因此器械振動推拿是否能夠提高咽拭子檢出率尚需更多證據(jù)支撐。

總之，本研究是以中醫(yī)推拿的排痰暢肺為理論基礎(chǔ)，采用器械振動代替人工振法作用于患者胸背部，并以臨床癥狀、Barthel指數(shù)、6MWT評分及口咽拭子核酸檢出率作為評價標準，旨在為臨床治療COVID-19提供新思路和方法，為中醫(yī)推拿直接參與傳染性疾病治療提供可靠證據(jù)，同時也試圖尋找一種提高口咽拭子核酸檢出率的有效方法，從而為診治COVID提供客觀依據(jù)。本研究不足之處在于，臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計不充分，樣本量較小，口咽拭子核酸檢測可重復(fù)性差，后期研究將進一步完善統(tǒng)計數(shù)據(jù)，規(guī)范檢測方法，同時更加注重評價振法/器械振動推拿治療對排痰量、呼吸肌生物力學(xué)以及肺功能相關(guān)指標的影響。