徐 琛，高亞南,楊華升△

(1.首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院，北京 100069； 2.北京老年醫(yī)院，北京 100095)

急性腕關節(jié)扭傷，是指由于直接或間接暴力而造成的腕關節(jié)周圍組織受到過度牽拉而發(fā)生的急性損傷，損傷部位包括韌帶、肌腱、肌肉、關節(jié)囊等局部軟組織，以局部的腫痛、關節(jié)活動度受限等為主要表現(xiàn)，可發(fā)生于任何年齡[1]。腕關節(jié)是一個復合關節(jié)，其結構復雜，是由8塊不規(guī)則的腕骨組成，彼此相互交錯接觸，由韌帶相互連接，活動幅度不等，其功能狀態(tài)直接影響手的功能。發(fā)生損傷時，若未引起重視，及時進行有效干預，久之則可出現(xiàn)關節(jié)不穩(wěn)、反復扭傷，繼而演變成骨關節(jié)炎，嚴重影響日常生活和工作。目前，西醫(yī)主要以口服、外用鎮(zhèn)痛藥物治療為主，而中醫(yī)針刺療法在本病的治療中應用則更為廣泛。在臨床工作中，筆者通過運用繆刺配合針刺運動療法治療此類患者，療效顯著，為進一步對針刺方案優(yōu)選，故進行分組觀察，比較其療效差異，現(xiàn)將結果報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

全部67例患者來自2015年3月—2018年3月首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院門診及住院患者，其中男性39例，女性28例；年齡23～65歲；病程最短1天，最長不超過3天。根據就診先后順序將以上病例采用隨機數(shù)字表法分為治療組34例與常規(guī)組33例。兩組間患者性別、年齡、病程、病情等經統(tǒng)計學分析，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組急性腕關節(jié)扭傷患者一般資料比較

1.2 診斷標準

參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[2]和全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中醫(yī)骨傷科學》[3]：①有腕部直接或間接外傷史；②腕部疼痛，活動時加重，局部壓痛明顯；③腕部掌屈、背伸、尺偏、橈偏活動不同程度受限；④可有關節(jié)腫脹、皮下瘀斑；⑤經X線檢查排除骨折、脫位。

1.3 納入標準

①符合診斷標準者；②自愿且能夠配合完成治療者；③能夠耐受針刺治療；④簽署知情同意書者。

1.4 排除標準

①不符合納入標準者；②有骨結核、骨壞死、骨腫瘤等器質性病變者；③風濕性及類風濕性關節(jié)炎者；④經影像學檢查，患側腕部韌帶、肌腱、肌肉有完全性撕裂者；⑤患側腕部有嚴重的關節(jié)腫脹、皮下瘀血及血腫、關節(jié)無法活動者；⑥患側腕部及對側針刺部位有開放性創(chuàng)傷、皮膚破損及嚴重的皮膚病等者；⑦針灸治療期間同時服用鎮(zhèn)痛藥物等可能影響療效觀察結果者；⑧合并有其它嚴重心、肺疾病者及精神病者；⑨合并嚴重凝血功能障礙者。

2 方法

2.1 治療方案

2.1.1 治療組 患者取坐位，以按壓法找到患側腕部在對側腕部相應位置之阿是穴，針刺部位以75%酒精常規(guī)消毒后，選用中研太和牌一次性使用無菌針灸針，規(guī)格為0.3 mm×25 mm，針刺1～3針，直刺或斜刺4～9 mm，行平補平瀉手法，針刺得氣后留針15 min，行針及留針期間囑患者緩慢、主動運動疼痛的腕關節(jié)。當患腕運動過程中遇到痛點或關節(jié)受限時再次行針，以疼痛或關節(jié)活動受限癥狀有所改善，且行針強度患者能夠耐受為度。當關節(jié)運動到最大幅度時，囑患者適當保持3～5 s，以增強治療效果。每日1次，共治療5次，期間注意觀察患者的病情變化，以及皮下瘀血、滯針、暈針等不良反應。在治療5次后統(tǒng)計不良反應發(fā)生例數(shù)及療效評價。

2.1.2 常規(guī)組 患者坐位，取患側腕部阿是穴、陽溪、合谷、列缺、陽池、手三里，針刺部位皮膚以75%酒精常規(guī)消毒后，針具同前，直刺或斜刺10～20 mm，行平補平瀉手法，得氣后留針15 min。療程及評價方法同治療組。

2.2 健康宣教

患者首次就診時即進行健康宣教。①扭傷72 h內遵循急性損傷處理RICE原則[4]，即進行適當?shù)幕继幭鄬π菹⒅苿?REST)、冰敷(ICE)、加壓包扎(COMPEESSION)及抬高患肢(ELEVATION)；②72 h后可于患處每日進行適當熱敷，每次20～30 min；③避免重復受傷動作，防止再次損傷。

2.3 評價標準

2.3.1 腕關節(jié)疼痛評分 采用視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)量表：VAS 評分從0～10劃一直線,0分表示無痛，10分代表難以忍受的劇痛，讓患者在其中劃出與自己疼痛程度相符的分數(shù)。

2.3.2 腕關節(jié)功能評定 采用Cooney腕關節(jié)評分量表[5]對腕關節(jié)功能進行評價。Cooney評分量表分別從疼痛程度、功能狀況、活動度、握力等4個維度，根據不同損傷程度分別進行腕關節(jié)功能評分。

2.3.3 安全性評價 記錄療程中出現(xiàn)的所有不良反應例數(shù)，如皮下瘀血、滯針、暈針等。

2.3.4 療效評定標準 參照國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》[2]，治愈：腕部疼痛消失，無壓痛，腕關節(jié)活動自如；好轉：腕部疼痛、壓痛程度減輕，活動時仍有不適；無效：癥狀無改善。

2.4 隨訪

療程結束后1個月對有效病例進行隨訪，統(tǒng)計復發(fā)例數(shù)。

2.5 統(tǒng)計學處理

3 結果

3.1 兩組患者治療前后VAS評分比較

兩組患者治療前VAS評分經比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。第1、3、5次治療后兩組患者VAS評分均較治療前有明顯改善，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。第1次治療后，治療組評分明顯優(yōu)于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。第3次及第5次治療后治療組評分優(yōu)于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 治療前后VAS評分比較

以上針對VAS評分，采用重復測量方差分析結果顯示，球形檢驗結果顯示不滿足球形對稱，因此不同時間和交互作用采用Greenhouse-Geisser法進行校正。顯示組間、時間和組間差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而時間和組間交互作用無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。相同時間點，不同組間整體比較結果顯示，除治療前外，其余3個時間點不同組間比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3.2 兩組患者治療前后Cooney腕關節(jié)功能評分比較

兩組患者治療前Cooney腕關節(jié)功能評分經比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。第1、3、5次治療后兩組患者VAS評分均較治療前有明顯提高，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。第1次治療后，治療組評分明顯優(yōu)于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。第3次及第5次治療后治療組評分優(yōu)于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組患者治療前后Cooney評分比較

以上針對Cooney評分，采用重復測量方差分析結果顯示，球形檢驗結果顯示不滿足球形對稱，因此不同時間和交互作用采用Greenhouse-Geisser法進行校正。顯示組間、時間和組間差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而時間和組間交互作用無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。相同時間點，不同組間整體比較結果顯示，除治療前外，其余3個時間點不同組間比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3.3 兩組患者治療后療效及隨訪情況比較

治療組治愈率為58.82%、總有效率為91.17%，常規(guī)組治愈率為33.33%、總有效率為81.81%。經統(tǒng)計，治療組治愈率明顯高于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，總有效率兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；經隨訪，治療組復發(fā)率為9.68%,明顯低于常規(guī)組33.33%，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 治療后療效及隨訪情況比較 [例(%)]

兩組間治愈率經χ2檢驗，χ2=4.377，P=0.036；總有效率經χ2檢驗，χ2=0.585，P=0.444;復發(fā)率經χ2檢驗，χ2=4.921，P=0.027。

3.4 兩組患者治療期間不良反應比較

治療組皮下瘀血發(fā)生率為14.71%、總不良反應率為20.59%，常規(guī)組皮下瘀血發(fā)生率為36.36%、總不良反應率為42.42%，治療組皮下瘀血發(fā)生率及總不良反應率均低于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表5。

表5 治療期間不良反應發(fā)生情況比較 [例(%)]

兩組間皮下瘀血發(fā)生經χ2檢驗，χ2=4.148，P=0.042；總不良反應發(fā)生經χ2檢驗，χ2=4.695，P=0.030。

4 討論

中醫(yī)學雖無“急性腕關節(jié)扭傷”病名，但根據其臨床表現(xiàn)，當屬“筋傷”范疇。它是由于腕部受到外力損傷，血行失度，溢于脈外，瘀血充塞肌腠，進而絡脈受阻，氣血壅滯不通而發(fā)為此病。清代沈金鰲所撰《雜病源流犀燭》曰:“跌撲閃挫，卒然身受，由外及內，氣血俱傷病也”，《素問·陰陽應象大論》曰：“氣傷痛，形傷腫”，以上兩段論述說明肢體受外力損傷，多傷及氣血，而腫與痛是氣血損傷后出現(xiàn)的病理反應?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，機體受損后其疼痛、腫脹是由局部炎性細胞因子的作用，致使毛細血管微血管擴張、局部部分毛細血管破裂出血、毛細血管漿液性滲出、炎性細胞浸潤，刺激神經末梢導致反射性疼痛[6]。目前，針刺治療本病在臨床中應用較廣泛，經大量臨床及實驗研究表明，針刺可以用于治療各類疼痛，且療效明確[7-11]。

繆刺法最早記載見于《靈樞·終始》[12]?！端貑枴た姶陶摗吩唬骸胺蛐翱痛蠼j者，左注右，右注左，上下左右，不入于經俞與經相干，而布于四末。其氣無，命曰繆刺”，進一步明確繆刺的取穴方法為“左病取右、右病取左”的交叉取穴法，且指出繆刺用于治療未入經之絡病。中醫(yī)學認為，機體在正常情況下，臟腑、氣血、經絡功能都是保持動態(tài)的協(xié)調平衡的；從經絡生理上看，其具有在人體對稱分布，且“上下相連，左右貫通，循環(huán)往復，如環(huán)無端”的特點，而現(xiàn)代解剖學也證實，人體感覺、運動神經纖維、視、聽神經纖維均是以對側交叉，這也證明了經絡是在相互關聯(lián)、貫通，相互影響、制約之中實現(xiàn)了動態(tài)平衡，這就為交叉取穴治療疾病提供了理論基礎[13]。針刺運動療法的相關描述最早見于《黃帝內經》，系古代針刺治病和導引術的結合，當代醫(yī)家提出了“運動針法”的概念，或稱之為“互動式針法”“動氣針法”“動留針法”等[14]。其為針刺得氣后，在行針、留針的同時，囑患者配合進行主動運動的一種治療方法，多以遠端取穴為主[15]。

本觀察結果表明，在有效率方面，雖然兩組患者總體有效率相當，但在治愈率方面治療組明顯優(yōu)于常規(guī)組，說明兩種針刺方法都具有一定治療效果，但繆刺配合針刺運動療法的療效更佳；治療組在VAS評分及Cooney腕關節(jié)功能評分方面經分析明顯優(yōu)于常規(guī)組，說明繆刺配合針刺運動療法在緩解疼痛、改善關節(jié)活動度、恢復關節(jié)功能方面作用優(yōu)于常規(guī)針刺方法。經后期隨訪，復發(fā)率也相對較低。筆者認為基于中醫(yī)學整體觀念以及人體經絡血脈上下相連、左右貫通之特點，通過針刺對側穴位用以平衡整體經絡氣血，同時配合患處的適當運動，以動生陽，氣至病所而達到和氣血、消凝滯的目的。此種針刺方案在臨床應用中亦取得較好療效，馬廣昊等[16]在治療68例網球肘患者中運用此法與常規(guī)圍刺法相比較，經實踐驗證療效優(yōu)于常規(guī)圍刺法；張素亮[17]采用“交經繆刺”輔助“皮內針”治療326例急性膝關節(jié)扭傷患者，臨床療效滿意；尤陽等[18]將此法聯(lián)合超聲波藥物透入用于治療四肢軟組織損傷可有效松解粘連、盡快恢復功能。

綜上，繆刺配合針刺運動療法治療急性腕關節(jié)扭傷，可有效緩解關節(jié)疼痛、改善關節(jié)活動度、恢復關節(jié)功能，即時作用突出，且具有取穴相對較少、不良反應發(fā)生率低、安全性相對良好的優(yōu)勢，易于為患者接受。經后期隨訪，復發(fā)率也相對較低，操作更為簡便，值得臨床推廣應用。本臨床觀察樣本量相對較少，觀察周期相對較短，下一步仍需更加嚴密的試驗設計，進行大樣本、多中心的研究，為繆刺配合針刺運動療法的臨床推廣應用提供更為科學、有力的理論支持。